PAKET PEKERJAAN
UKL-UPL DAERAH RAWA SEIMANGGARIS
DISUSUN OLEH
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
oleh Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Provinsi Kalimantan Utara, Tahun Anggaran 2015, maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan jasa konsultasi kegiatan :
UKL-UPL DAERAH RAWA SEIMANGGARIS sampai Selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Sri Sartono
Direktur
Catatan :
1. Penyedia Jasa Konsultansi yang bertandatangan harus Direktur Utama atau Penanggung
Jawab perusahaan (dengan surat kuasa dan nama yang tercantum dalam akte pendirian dan
atau akte perubahannya).
2. Buat surat pernyataan minat ini untuk setiap paket yang diminati.
3. Dalam hal asosiasi, maka minat dibuat oleh Lead Firm mewakili asosiasi.
PAKTA INTEGRITAS
Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi kegiatan : UKL-UPL DAERAH RAWA SEIMANGGARIS
pada Kelompok Kerja (POKJA)/ULP , dengan ini menyatakan bahwa saya :
a. Tidak akan melakukan praktek KKN ;
b. Akan meaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini ;
c. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan
professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan
penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini.
d. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Sri Sartono
Direktur
Formulir 2
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Notaris & PPAT ACHMAD DAHLAN, SH NO. 72 TANGGAL 11 APRIL 2001.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI
F. DATA KEUANGAN
Susunan Kepengurusan Saham (Untuk PT) Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
G. Pajak
Nomor : S-01126923/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2014
Tanggal : 07 November 2014
:
Nomor : S-01126926/PPN1111/WPJ.14/KP.0203/2014
Tanggal : 09 Oktober 2014
c. PPh Pasal 25 :
Nomor : S-01145637/PPH25/WPJ.14/ KP.0203/2014
Tanggal : 12 Desember 2014
:
Nomor : S-01126947/PPH25/WPJ.14/ KP.0203/2014
Tanggal : 07 November 2014
:
Nomor : S-01114529/PPH25/WPJ.14/ KP.0203/2014
Tanggal : 09 Oktober 2014
H. DATA PERSONALIA
Klasifikasi dan
Tgl/Bln/Thn Pengalaman
No. N am a Pendidikan/Jurusan/Tahun Jabatan dalam Proyek Kualifikasi Nomor Ijazah Sertifikasi/Nomor/Asosiasi
Lahir Kerja (Tahun)
Keahlian (SKA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6 Ir. Murdiyantoro 07-Agu-59 Sarjana (S1) Teknik Sipil KeTua Tim 27 Ahli Teknik Irigasi No.21076/PM-HY SKA :1.2.211.2.057.09.1054855
Universitas Gadjah Mada, 1986 Madya Tgl. 04 Nopember 1986 Tgl. 07 Oktober 2014
7 Ir. Antun Hidayat, MT 02-Nov-69 Sarjana (S1) Teknik Lingkungan Ahli Lingkungan 20 Ahli Teknik LingkNo. 153004/PT07.H14.3/16.03/04/1993 SKA :1.5.501.2.039.09.1025336
Institut Teknologi Bandung, 1993 Madya Tgl. 24 April 1993 Tgl. 12 Mei 2014
Megister (S2) Teknik Lingkungan No. 253012/K01/PP.3.5.2/I/1998
Institut Teknologi Bandung, 1998 Tgl. 31 Oktober 1998
8 Eko Budi Santoso, SP 28-Feb-79 Sarjana (S1) Pertanian Ahli Ilmu Tanah 19 No.1.940239 SKA :
Universitas Panca Marga Probolinggo, 1994 Tgl. 24 Maret 1994 Tgl.
9 Nanang Hadi Susanto, S.Si 05-Jan-83 Sarjana (S1) Biologi Ahli Biologi 8 No. 06-1-8327 SKA :
Universitas Islam Malang, 2005 Tgl. 25 Februari 2005 Tgl.
10 Ir. Puspohadi, SP1 03-Apr-49 Sarjana (S1) Teknik Sipil KeTua Tim 28 Ahli Madya No. 400 SKA : 052255
Universitas Diponegoro Semarang, 1977 Bendungan Besar Tgl. 28 September 1977 Tgl. 03 Maret 2011
Sarjana (S2) Program Studi Pengembangan No. 950043/PT07.H14/16.06/10/1996
Sumber Daya Air, Institut Teknologi Bandung 1995 Tgl. 11 Agustus 1995
I. DAFTAR PERALATAN
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN
TAHUN JUMLAH
No. JENIS PERALATAN KAPASITAS STATUS
PEMBUATAN KWANTITAS
1 2 3 4 5 6
I. PERALATAN PENGUKURAN
1. Theodolite T.2 Wild 1 Second 1991 2 Unit Milik
2 Theodolite T.0 1 menit 1988 4 Unit Milik
3 Waterpass, Aoutomatic N1.2, B-2 1991 3 Unit Milik
4 Prisma Roellop 1991 1 Unit Milik
5 Photo Camera 1989 2 Unit Milik
6 Kompas Tabular 1986 23Unit Milik
7 Walking Meter 1984 2 Unit Milik
8 Transmiter/Receiver 30 MA 1990 2 Unit Milik
9. ABEM SAS 300 Current Meter 1990 2 Unit Milik
IV. KENDARAAN
1 Daihatsu Taff 2500 cc 1992 1 Buah Milik
2 Toyota Kijang 2000 cc 1982 1 Buah Milik
3 Sepeda Motor 100 cc 1988 1 Buah Milik
A. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 7 (TUJUH) TAHUN TERAKHIR
Pemberi Tugas /
Bidang/Sub Kontrak Tangga Selesai Menurut
Pengguna Jasa
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Nilai Kontrak B.A. Serah
Pekerjaan Nama Alamat Nomor & Tanggal Kontrak
(Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 NIHIL
CV. PORTAL CONSULTANT
JL.PM. Noor Perum Griya Mukti Sejahtera Blok F. 1 No. 09
Telp./Fax.(0541) 220747 - S A M A R I N D A
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK
DALAM DAFTAR HITAM SUATU INSTANSI
SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA KAMI DAN MANAJEMENNYA TIDAK DALAM
PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,
TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa badan usaha kami dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi pidana.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.
Sri Sartono
Direktur