REKAPITULASI KOHORT KELUARGA BERENCANA

BULAN / TAHUN : APRIL 2016 PUSKESMAS : WAJOK HULU TOTAL PUS : 4254
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT KECAMATAN : SIANTAN TOTAL PUS GAKIN :
KABUPATEN : MEMPAWAH FASILITAS PELAYANAN KB : PUSKESMAS RAWAT JALAN W.HULU TOTAL PUS 4T :
TOTAL PUS ALKI :

LAMA / EFEK AKTIF* AKTIF*

NO DESA PIL SUNTIK IUD IMPLANT MOW MOP KONDOM TOTAL KOMPLIKASIKEGAGALAN DO AKTIF*
BARU SAMPING GAKIN 4t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
baru 4 18 0 0 0 0 0 22 0 0 0
1 WAJOK HULU 1 1738 91 16
lama 76 218 0 0 0 0 1 295 0 0 0

baru 2 11 0 0 0 0 1 14 0 0 0
2 WAJOK HILIR 0 985 50 25
lama 52 110 1 1 0 0 4 168 0 0 0

baru
3
lama

baru
4
lama

BARU 6 29 0 0 0 0 1 36 0 0 0 0
TOTAL 2723 141 41
LAMA 128 328 1 1 0 0 5 463 0 0 0 0

Mengetahui, Wajok Hulu, 4 Mei 2016

Kepala Puskesmas Wajok Hulu
Kecamatan Siantan, Penanggung Jawab

S R I L E S T A R I, A.Md, Keb F A H R U N N I S A, S K M
NIP. 19680424 198803 2 011 NIP. 19851007 201001 2 018
 LAPORAN BULANAN LOGISTIK ALKON DAN BHP PUSKESMAS
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT PUSKESMAS : WAJOK HULU BULAN/TAHUN : APRIL 2016
KABUPATEN : MEMPAWAH KECAMATAN : SIANTAN
A. ALKON
GAKIN NON GAKIN
NO MUTASI ALOKON
STOCK AWAL PENERIMAAN PENGGUNAAN SISA STOCK AWAL PENERIMAAN PENGGUNAAN SISA
1 PIL 2410 0 27 2383 0 0 0 0

2 SUNTIK 2009 300 184 (140 ED) 2125 0 0 0 0

3 IUD 9 0 3 (2rusak) 6 0 0 0 0

4 IMPLANT 31 0 1 30 0 0 0 0

5 KONDOM 117 0 27 (21 ED) 90 0 0 0 0

B. BHP

NO MUTASI BAHAN BEKAS PAKAI (BHP) STOCK AWAL PENERIMAAN PENGGUNAAN SISA

1 Plester / Gauze / Bandaid

2 Sarung tangan steril

3 Kapas Alkohol

4 Larutan Antiseptik

5 Larutan Khlorin

6 Alat Suntik sekali pakai 1823 0 184 1639

7 Lidocaine / Xylocaine / Lignocaine 38 0 1 37

8 Benang Jahit

9 Tempat kasa dan kapas steril dengan kapas dan kasa steril di dalamnya 5 box

10 Tempat pembuangan sampah terkontaminasi (disposible) 18 0 0 18

11 Tempat pembuangan sampah tidak terkontaminasi (disposible)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wajok Hulu Wajok Hulu, 4 Mei 2016
Kecamatan Siantan,
Penanggung Jawab

S R I L E S T A R I, A.Md, Keb F A H R U N N I S A, S K M
NIP. 19680424 198803 2 011 NIP. 19851007 201001 2 018
 Bulan : APRIL 2016
Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Kab/Kota : MEMPAWAH
Puskesmas : RAWAT JALAN WAJOK HULU

PESERTA KB BARU PESERTA KB AKTIF KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT

JUMLAH BLN BLN BLN
NO DESA KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF BLN KUMULATIF BLN KUMULATIF
PUS LALU BLN INI LALU BLN INI LALU BLN INI LALU BLN INI LALU BLN INI
KUM JML % KUM JML % KUM JML % KUM JML % KUM JML %

1 WAJOK HULU 2416 108 22 130 5.38 1715 23 1738 71.94 0 0 0 0 0 0 8 1 9

2 WAJOK HILIR 1914 36 14 50 2.61 970 15 985 51.46 1 0 1 0 0 0 9 0 9

PUSKESMAS 4330 144 36 180 4.16 2685 38 2723 62.89 1 0 1 0 0 0 17 1 18

JUMLAH PUS MISKIN BER KB PUS 4 T BER KB

NO DESA PUS BLN KUMULATIF BLN KUMULATIF
MISKIN LALU BLN INI LALU BLN INI
KUM JML % KUM JML %

1 WAJOK HULU 1652 67 24 91 5.51 14 2 16 0.66

2 WAJOK HILIR 593 46 4 50 8.43 24 1 25 1.31

PUSKESMAS 2245 113 28 141 6.28 38 3 41 0.95

Sasaran ibu bersalin : 509

Wajok Hulu : 284
Wajok Hilir : 225
 KB PASCA SALIN
BLN KUMULATIF
LALU BLN INI
KUM JML %

44 5 49

0 2 2

44 7 51
 ANALISA PELAYANAN KELUARGA BERENCANA ( KB )

BULAN :
PUSKESMAS : RAWAT JALAN WAJOK HULU KEC. SIANTAN

JML PUS JML PUS KB AKTIF KOMPLIKASI KEGAGALAN PUS MISKIN BER KB PUS "4T" BER KB
NO DESA JML PUS
MISKIN " 4T " ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 WAJOK HULU

2 WAJOK HILIR

TOTAL

Mengetahui : Wajok Hulu, ....................................

Kepala Puskesmas Rawat Jalan
Wajok Hulu Kec. Siantan, Petuga KB

Hj. N U R S AM S U F A H R U N N I S A, S K M
NIP. 19580111 198210 2 002 NIP. 19851007 201001 2 018
 REKAPITULASI KOHORT KELUARGA BEREN

BULAN / TAHUN : PUSKESMAS : WAJOK HULU

PROVINSI : KALIMANTAN BARAT KECAMATAN : SIANTAN
KABUPATEN : PONTIANAK FASILITAS PELAYANAN KB :

LAMA /
NO DESA PIL SUNTIK IUD IMPLANT MOW MOP KONDOM
BARU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
baru
1 WAJOK HULU
lama

baru
2 WAJOK HILIR
lama

baru
3
lama

baru
4
lama

BARU
TOTAL
LAMA

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Wajok Hulu
Kecamatan Siantan,

Hj. N U R S A M S U
NIP. 19580111 198210 2 002
KELUARGA BERENCANA

TOTAL PUS :
TOTAL PUS GAKIN :
TOTAL PUS 4T :
TOTAL PUS ALKI :

EFEK AKTIF* AKTIF*

TOTAL KOMPLIKASIKEGAGALAN DO AKTIF*
SAMPING GAKIN 4t
11 12 13 14 15 16 17 18

Wajok Hulu, . . . . . . . . . . . . . . 20 . .

Penanggung Jawab

F A H R U N N I S A, S K M
NIP. 19851007 201001 2 018
 LAPORAN BULANAN LOGISTIK ALOKON DAN BHP PUSK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT PUSKESMAS : WAJOK HULU
KABUPATEN : PONTIANAK KECAMATAN : SIANTAN
A. ALOKON
GAKIN
NO MUTASI ALOKON
STOCK AWAL PENERIMAAN PENGGUNAAN SISA
1 PIL

2 SUNTIK

3 IUD

4 IMPLANT

5 KONDOM

B. BHP

NO MUTASI BAHAN BEKAS PAKAI (BHP)

1 Plester / Gauze / Bandaid

2 Sarung tangan steril

3 Kapas Alkohol

4 Larutan Antiseptik

5 Larutan Khlorin

6 Alat Suntik sekali pakai

7 Lidocaine / Xylocaine / Lignocaine

8 Benang Jahit

9 Tempat kasa dan kapas steril dengan kapas dan kasa steril di dalamnya

10 Tempat pembuangan sampah terkontaminasi (disposible)

11 Tempat pembuangan sampah tidak terkontaminasi (disposible)

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Wajok Hulu
Kecamatan Siantan,

Hj. N U R S A M S U
NIP. 19580111 198210 2 002
KON DAN BHP PUSKESMAS
BULAN/TAHUN :

NON GAKIN
STOCK AWAL PENERIMAAN PENGGUNAAN SISA

STOCK AWAL PENERIMAAN PENGGUNAAN SISA

Wajok Hulu, . . . . . . . . . . . . . . 20 . .

Penanggung Jawab

F A H R U N N I S A, S K M
NIP. 19851007 201001 2 018
 ANALISA PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (

BULAN :
PUSKESMAS : RAWAT JALAN WAJOK HULU KEC. SIANTAN

JML PUS JML PUS KB AKTIF KOMPLIKASI

NO DESA JML PUS
MISKIN " 4T " ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 WAJOK HULU

2 WAJOK HILIR

TOTAL

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Rawat Jalan
Wajok Hulu Kec. Siantan,

Hj. N U R S AM S U
NIP. 19580111 198210 2 002
A BERENCANA ( KB )

KEGAGALAN PUS MISKIN BER KB PUS "4T" BER KB

ABS % ABS % ABS %

10 11 12 13 14 15

Wajok Hulu, ....................................

Petuga KB

F A H R U N N I S A, S K M
NIP. 19851007 201001 2 018