ASUHAN KEPERAWATAN

PERSALINAN NORMAL

1. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan
uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui
jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan
( kekuatan sendiri ).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 42 minggu ), lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

2. Etiologi
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain
oleh factor hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi
uterus,pengaruh saraf dan nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan
kadar hormone estrogen dan progesteron

3. Bentuk-bentuk persalinan
Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar
dengan rangsangan
4. Istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat janin yang
dilahirkan :
Abortus
 Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu
hidup diluar kandungan
Umur hamil sebelum 28 minggu
Berat janin kurang dari 1000 gram
Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
Berat janin kurang dari 2.449 gram
Persalinan Aterm
Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
Berat janin diatas 2500 gram
Persalinan Serotinus
Persalinan melampaui umur 42 minggu
Pada janin terdapat tanda postmaturitas
Persalinan Presipitatus
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam

5. Tanda-Tanda Persalinan
a. Tanda persalinan sudah dekat
Terjadi lightening
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
o Kontraksi Braxton hicks
o Ketegangan dinding perut
o Ketegangan ligamentum rotandum
o Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
o Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
o Dibagian bawah terasa sesak
o Terjadi kesulitan saat berjalan
o Sering miksi ( beser kencing )
o Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan
sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena
perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan
kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin
berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih
seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
o Rasa nyeri ringan di bagian bawah
o Datangnya tidak teratur
o Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
o Durasinya pendek
o Tidak bertambah bila beraktifitas

b. Tanda Persalinan
Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his
persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
Pendataran dan pembukaan
Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis
lepas
Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam.
6. Tahap-Tahap Persalinan
Persalinan dibagi dalam 4 tahap/Kala yaitu :
Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan
lengkap ( 10 cm ) proses ini terbgi dalam dua fase yeitu :
Fase laten ( 8 jam ) serviks membuka sampai 3 cm
Fase aktif ( 7 jam ) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm,
kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif
Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap ( 10 cm )
sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi
dan 1 jam pada multi
Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai
lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua
jam pertama postpartum.

7. Langkah- Langkah Pertolongan persalinan Normal

1) Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning
sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan
perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau
lateral
2) Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi
sakit,tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga
mudah mengait dan melakukan adaptasi
3) Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga
tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk
mengendalikan ekspulsi
4) Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan
hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar
paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung
5) Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam
kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan
bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan
sisa badan bayi
6) Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap
lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring
pertanda jalan nafas bebas dari hambatan
7) Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna
Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi
yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga
darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk
mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
Kateterisasi kandung kemih
Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
8. Pathway
Kehamilan (37-42 minggu)

Tanda-tanda permulaan persalinan

(kala pendahuluan)

Tanda-tanda inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Fase Laten Fase aktif Primi :1-2,5 jam
3 cm
7-8 jam

Penurunan Hormon Tuanya placenta Penekanan kpl janin Distensi rahim

Estrogen & proges-
teron 1-2 mgg pre-
partus

Penurunan estrogen & proges- Pergeseran ganglion Iskemia otot

Teron servikal rahim

Kekejangan pembuluh darah Gg.sirkulasi

Utero placenta

Nyeri His/Kontraksi rahim

Gg.rasa nyaman

Partus Kerja jantung Respirasi

Kelelahan lelah

Post Partum Co Pola napas tak efektif

Nyeri perineum post Perdarahan Ketuban Keruh

Episiotomi
Resiko gg keseimbangan MK : Resiko infeksi.
Cairan & elektrolit

MK : Nyeri akut
9. Diagnosis dan Penanganan Persalinan
a. Kala I
Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari
4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama
40 detik.
Penanganan
o Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan
kesakitan
o Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat
diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.
o Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
o Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
o Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar
kemaluannya setelah buang air besar/.kecil.
o Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi
dengan cara : gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan
menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
o Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi
berikan cukup minum
o Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I
pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan
temuan-temuan yang ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
Warna cairan amnion
Dilatasi serviks
Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan
pemeriksaan luar )
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama
mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat
 kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk
melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis
dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak
terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.
Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam
Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan
Kala I :
Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan
durasi
Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan
Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada
persalinan kala I :
Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam
selama persalinan fase aktif
Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Kamajuan pada kondisi janin
Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau
lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi
sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama
tangani penyebab tersebut.
Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau
I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang
kurang segera berikan dektrose I.V.
b. Kala II
Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam
untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah
tampak di vulva dengan diameter 5 6 cm.
Penanganan
o Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan :
mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum,
mengipasi dan meijat ibu
o Menjaga kebersihan diri
o Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
o Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
o Mengatur posisi ibu
o Menjaga kandung kemih tetap kosong
o Memberikan cukup minum
Posisi saat meneran
o Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
o Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu
untuk mengambik nafas
o Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk
memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan
kala II:
Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan
tahap kedua
Tidak turunnya janin dijalan lahir
Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
 Kelahiran kepala Bayi
Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat
kepala bayi lahir
Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran
lendir/darah
Periksa tali pusat:
o Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan
tali pusat melalui kepala bayi
o Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat
kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi
leher bayi.
Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi
sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke
punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai
pernafasan bayi
Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling
sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan
segera mulai resusitasi bayi
Klem dan pototng tali pusat
 Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan
kulit dada siibu.
Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan
pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari
hilangnya panas tubuh.
c. Kala III
Manajemen Aktif Kala III
Pemberian oksitosin dengan segera
Pengendalian tarikan tali pusat
Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta :
Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran
bayi
Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau
susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau
memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis
pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan
gerakan dorso kranial kearah belakang dan kearah kepala ibu.
Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm
didepan vulva.
Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi
kuat ( 2-3 menit )
Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang
terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan
tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas,
keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan
jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan
 memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput
ketuban.
Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase
fundus agar menimbulkan kontraksi.
Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir
dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua
dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.
Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada
serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.
d. Kala IV
Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi
ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar
biasa sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg
menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
Penanganan
Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30
menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus
sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan
menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap
15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan
kering
Biarkan ibu beristirahat
Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan
bayi
Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu
karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
Ajari ibu atau keluarga tentang :
 Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
10. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul :
Kala I :
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi,dilatasi/regangan, tegangan emosional
2) Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif,
pemeriksaan vagina berulang
Kala II :
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi,
dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi
semakin intensif
2. Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan
pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik,janin
besar,pemakaian forcep.
3. Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan
malpresentasi/posisi,pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik
( CPD ).
Kala III :
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan
lahir,tertahannya fragmen plasenta
2. Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah
melahirkan
3. Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya
transisi, krisis situasi

Kala IV :
1. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma
mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis,
ansietas.
2. perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan
perkembangan anggota keluarga
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan

maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono
prawirohardjo, Jakarta

Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta.

Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta

Abdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional pelayanan kesehatan

maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono
prawirohardjo, Jakarta

Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan

keluarga berencana, EGC, Jakarta

McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi,

By Mosby-Year book.Inc,Newyork

NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification,

Philadelphia, USA

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications,
Philadelphia, USA

Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta

PERENCANAAN
TGL/ NO DX.KEP/MSLH TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
JAM KOLABORASI HASIL

1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen nyeri
injuri agent fisik keperawatan selama 2 x 24 Lakukan pengkajian nyeri
(incisi jam nyeri berkurang dengan secara komprehensif : lokasi,
pembedahan) KH : karek teristik, durasi, frekuensi,
Skala nyeri menurun kuali tas dan faktor
1-3 predisposisi.
Klien melaporkan Observasi reaksi non verbal
nyeri berkurang/hilang dari ketidaknyamanan.
Klien nampak rileks Gunakan teknik komunikasi
Klien mampu terapeutik untuk mengetahui
beristirahat pengalama nyeri klien.
Evaluasi pengalamam nyeri
masa lampau.
Bantu klien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan.
Kontrol faktor lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan.
Kurangi faktor presipitasi
nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologis/ non
farmakologis).
Ajarkan teknik relaksasi.
Berikan analgetik sesuai
program
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri.
Tingkatkan istirahat.
Kolaborasi dengan dokter jika
ada komplain dan tindakan
nyeri tidak berhasil.
Monitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri.
- Intensitas dari
nyeri dan ketidak nyamanan harus
dikaji dan didokumentasikan setelah
prosedur yang menyebabkan nyeri
dengan beberapa hal baru tentang
nyeri dan interval dari nyeri.
- Pendekatan dengan
teknik komunikasi terapeutik akan
meningkatkan kepercayaan klien.
- Pengelamann klien
terhadap nyeri masa lampau dapat
dijadikan bahan evaluasi awal untuk
penanganan nyeri saat ini.
- Minimalisasi
pengaruh eksternal mampu membantu
klien untuk mengatasi nyeri dan
mencegah timbulnya nyeri.
- Dapat memberikan
ketenangan kepada klien dan
membuat klien lebih relaks sehingga
nyeri dapat berkurang.
- Analgetik sangat
diperlukan pada kondisi nyeri yang
berat dan tidak tertahankan.
- Respon klien
terhadap prosedur dapat dijadikan
bahan evaluasi untuk penaganan nyeri
selanjutnya.

2. Administrasi
analgetik :
Tentukan lokasi, karakteristik,