Karakteristik CT dari Nodul Paru yang Ditemukan dalam Diagnosis

Keganasan Ekstrapulmoner pada Anak

Cicero Torres Silva, Joao Guilherme Amaral, Rahim Moineddin, Wendy Doda, Paul S. Babyn

Tujuan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi karakteristik CT dari
nodul paru yang ditemukan dalam diagnosis keganasan ekstrapulmoner pada anak-
anak.
Bahan dan Metode. Peneliti melakukan analisis retrospektif terhadap gambar CT
anak-anak yang terlihat dalam layanan onkologi peneliti selama periode 6 tahun.
Peneliti menyertakan semua anak yang didiagnosis dengan keganasan
ekstrapulmoner padat non-CNS atau limfoma yang juga pernah menjalani CT thorax
saat datang. Gambar diperiksa untuk mengetahui adanya nodul paru; Jika ada,
karakteristik nodular berikut dicatat: sisi, jumlah, distribusi, atenuasi CT, bentuk,
batas, kalsifikasi, dan ukuran. Bila tersedia, hasil patologi berkorelasi dengan nodul
yang ditemukan di CT.
Hasil. Seratus sebelas bayi dan anak-anak (rentang usia, 14 hari-17 tahun 10 bulan;
usia rata-rata, 11 tahun 8 bulan) memiliki nodul paru-paru di CT. Nodul menunjukkan
berbagai pola, namun temuan yang paling umum adalah nodul paru bilateral (71 dari
111 pasien), antara dua dan 10 jumlahnya (60 pasien), distribusi perifer (98 pasien),
5 mm (48 pasien), bentuk oval (45 pasien), atenuasi padat (74 pasien), berbatas tegas
(91 pasien), dan tanpa kalsifikasi (107 pasien). Dua puluh tujuh pasien menjalani
biopsi. Tujuh belas biopsi menunjukkan lesi jinak dan sembilan, lesi ganas; Hasil untuk
biopsi yang tersisa tidak meyakinkan. Pada subkelompok nodul paru yang menjalani
biopsi, tidak satu pun karakteristik CT yang mampu membedakan sifat jinak dari
keganasan.
Kesimpulan. Nodul paru pada anak-anak dengan keganasan ekstrapulmoner
menunjukkan berbagai pola pada CT. Dalam subkelompok nodul paru yang menjalani
biopsi, tidak satu pun ciri nodul yang dipelajari pada CT yang dapat dibedakan dengan
baik dari keganasan.

Kata kunci: CT, biopsi paru, nodul paru, pencitraan onkologis, pencitraan pediatri

Penggunaan CT telah menjadi praktik rutin dalam evaluasi metastasis paru.

Temuan nodul paru, yang sering dianggap sebagai metastase, biasanya secara
substansial mengubah stadium tumor dan strategi pengobatan.
Sampai saat ini, hanya ada sedikit artikel dalam literatur mengenai ciri CT
nodul paru pada anak-anak. Absalon et al menganalisis nodul paru pada 66 pasien
sarkoma dan menemukan bahwa baik jumlahnya (lebih dari tiga nodul) maupun sisi
(nodul bilateral) berkaitan dengan keganasan. Picci et al. [2] mempelajari 51 pasien
dengan osteosarkoma, melaporkan sensitivitas dan spesifisitas CT yang terbatas dalam
menggambarkan metastasis paru. Mc-Carville et al. [3] mengevaluasi 41 pasien dengan
tumor solid ganas, kebanyakan osteosarkoma (60%), dan menemukan bahwa nodul
paru-paru yang lebih kecil dari 5 mm sama kemungkinan keganasannya dengan nodul
yang berukuran lebih besar dan nodul paru dengan batas yang tegas sering lebih besifat
ganas daripada jinak Kammen et al mengevaluasi 21 anak-anak dengan neuroblastoma,
3% di antaranya menunjukkan metastase paru-paru, yang menunjukkan prognosis
buruk. Grampp et al. [5] mengikuti 25 pasien dengan berbagai keganasan padat dan
menemukan bahwa nodul paru-paru soliter yang lebih kecil dari 5 mm, terutama yang
memiliki batas yang tidak tajam, cenderung tetap stabil pada CT saat pemeriksaan
lanjutan, sedangkan nodul lebih besar dari 5 mm, terutama bila berjumlah banyak dan
dengan batas yang tidak tajam, hampir selalu ganas. Rissing et al. [6] pasien sarkoma
yang dievaluasi dengan nodul paru yang tidak pasti, termasuk enam anak-anak, dan
melaporkan bahwa keberadaan nodul paru-paru antara 5 dan 10 mm dikaitkan dengan
masa hidup bebas penyakit yang 3 tahun lebih rendah dibandingkan dengan pasien
dengan nodul paru-paru yang lebih kecil. Atau tanpa nodul. Blitman et al. [7]
melaporkan dua pasien osteosarkoma dengan nodul paru yang terkait dengan
bakteremia spesies Gemella yang menirukan metastase.
Hanya satu dari penelitian yang telah disebutkan sebelumnya [3] melaporkan
penggunaan pemindai MDCT dan tidak semua pasien dalam penelitian tersebut
menjalani MDCT; Sebuah mesin heliks digunakan dalam 37 dari durasi 57 bulan dari
penelitian tersebut. Penelitian lain dari institusi yang sama dan periode waktu yang
sama [1] tidak menyebutkan jenis pemindai yang digunakan. Secara umum, pemindai
CT yang lebih baru lebih cepat dari pada generasi sebelumnya dan juga memiliki
resolusi yang lebih baik sepanjang sumbu z. Waktu akuisisi yang lebih cepat
mengurangi artefak misregistrasi [8-10], dan bagian irisan yang lebih tipis
memungkinkan penggambaran lesi paru yang lebih banyak dan lebih kecil [10-12].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan ciri-ciri CT nodul paru
pada berbagai jenis tumor yang berbeda dengan menggunakan pemindai MDCT dan
menghubungkan fitur tersebut dengan tipe tumor primer dan histologi nodul, ketika
informasi tersebut tersedia.

Bahan dan Metode

Semua pasien dalam layanan onkologi rumah sakit peneliti selama periode dari
Januari 2000 sampai Desember 2005 yang telah didiagnosis dengan keganasan padat
atau limfoma padat CNS dan telah menjalani CT thorax pada masa klinis awal
dimasukan dalam penelitian retrospektif ini. Pasien dikecualikan karena alasan berikut:
mereka telah menerima perawatan sebelum CT thorax; Mereka memiliki riwayat
neoplasia (tipe yang sama atau jenis tumor lainnya); Gambar CT menunjukkan
atelektasis luas tanpa nodul yang dapat dilihat; CT dilakukan dengan ketebalan irisan
lebih dari 5 mm; atau paru-paru adalah lokasi utama keganasan.
 Penelitian ini disetujui oleh dewan etik riset di institusi peneliti dan kebutuhan
untuk persetujuan individu dibebaskan. Basis data onkologi menyediakan nomor
rekam medis, jenis neoplasia, tanggal lahir, dan tanggal diagnosis semua pasien dengan
keganasan baru selama masa penelitian. Jenis neoplasia diperiksa, dan anak-anak
dengan keganasan padat non-CNS atau limfoma dipilih. Pasien kemudian
dikelompokkan mengikuti klasifikasi Klasifikasi Internasional untuk Kanker Anak
edisi ketiga [13].
Semua penelitian pencitraan yang ada pada pasien yang memenuhi syarat
ditinjau (PACS Centricity, GE Healthcare). Hanya mereka yang memiliki CT scan
yang tersedia pada masa klinis awal yang disertakan dalam sampel penelitian. Peneliti
menggunakan gambar CT yang paling dekat dengan waktu diagnosis ditegakan.
Semua penelitian CT yang dipilih ditinjau oleh seorang ahli radiologi anak-
anak yang memiliki pengalaman CT selama 8 tahun pada saat penelitian dan dibutakan
pada diagnosis primer dan laporan CT. Semua pemeriksaan CT telah dilakukan pada
pemindai 8-MDCT (LightSpeed Ultra, GE Healthcare). Tanggal dan ketebalan irisan
pemeriksaan CT dicatat. Selang waktu (dalam hitungan hari) antara diagnosis dan CT
dihitung. Gambar CT dievaluasi untuk mengetahui adanya nodul paru dan, jika ada,
karakteristik nodul tunggal maupun multipel. Setiap fokus bulatan, oval, poligonal,
atau kompleks yang lebih kecil dari 3 cm diameter terbesar dianggap sebagai nodul.
Gambar CT diperiksa pada sistem departemen PACS pada pengaturan jendela paru
standar (panjang, -500 HU; lebar, 1.500 HU). Pengaturan jendela mediastinum
(panjang, 50 HU; lebar, 350 HU) digunakan untuk mengevaluasi kalsifikasi nodul. Jika
rangkaian dengan ketebalan irisan yang berbeda tersedia, hanya potongan tipis yang
ditinjau. Hanya irisan aksial yang dianalisis, dan pengulas diizinkan memperbesar
gambar menggunakan fungsi Zoom PACS atas kebijaksanaannya sendiri.
Bila nodul paru ditemukan, karakteristik berikut dicatat: sisi (unilateral atau
bilateral), jumlah (1 sampai 10 atau lebih), distribusi predominan (perifer [bagian luar
paru-paru], paru bagian dalam paru, atau diffuse [distribusi baik pusat maupun
perifer]), ukuran nodul terbesar diukur sepanjang sumbu terbesarnya, bentuk
predominan (bulat, oval, poligonal, atau kompleks [14]) (Gambar 1), atenuasi
predominan (solid [benar-benar menutupi parenkim paru-paru di dalam nodul], serbuk
kaca [tidak sepenuhnya menutupi parenkim paru di dalam nodul], atau campuran)
(Gambar 2), batas dominan (tegas atau tidak beraturan) (Gambar 3), dan adanya
kalsium (diffuse, tengah, dilaminasi, popcorn, amorf, atau tidak ada) [15].
Diagram elektronik pasien kemudian diperiksa untuk setiap biopsi paru yang
dilakukan setelah CT dan, jika tersedia, informasi berikut dicatat: jenis biopsi (perkutan
atau bedah, jika bedah dicatat apakah termasuk operasi terbuka atau thoracoscopy),
tanggal biopsi, lokasi dari biopsi (lobus paru), hasil akhir patologi (jinak, ganas, atau
belum ditentukan), dan adanya metastase ekstrapulmoner pada saat biopsi dan, jika
ada, lokasi metastase.
Tinjauan kedua terhadap gambar CT pasien yang menjalani biopsi dilakukan
oleh pembaca yang sama (penulis pertama) untuk memastikan sampel biopsi diambil
dari lobus dengan temuan CT positif.
Statistik deskriptif digunakan untuk menggambarkan sampel. Dalam
subkelompok yang menjalani biopsi, uji Fisher digunakan untuk menilai hubungan
antara hasil (jinak vs ganas) dan prediktor kategorik (karakteristik nodul). Tes t Student
dengan dua sampel independen digunakan untuk menilai hubungan antara hasil jinak-
ganas dan prediktor kontinu. Regresi logistik multivariat digunakan untuk mengukur
dampak masing-masing prediktor terhadap probabilitas hasil ganas. Rasio odds dan
95% CI dihitung dengan menggunakan regresi logistik. Semua pengujian bernilai dua
sisi (teo sided) dan nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Paket statistik
(SAS versi 9.2, SAS Institute) digunakan untuk analisis data.
 A B

C D

Gambar 1-Gambar CT thorax aksial pada pengaturan jendela paru-paru dari empat pasien
berbeda menunjukkan contoh berbagai bentuk nodul paru-paru.
A, nodul bulat pada anak laki-laki berusia 3 tahun dengan osteosarkoma yang tidak dibiopsi.
Tindak lanjut CT (tidak diperlihatkan) dilakukan setelah kemoterapi menunjukkan nodul telah
teratasi.
B, nodul oval pada anak laki-laki berusia 20 bulan dengan hepatoblastoma yang terbukti
metastasis pada biopsi bedah.
C, nodul poligonal pada anak laki-laki berusia 7 tahun dengan neuroblastoma. Plak pleura
dengan jaringan fibrosa didiagnosis berdasarkan biopsi perkutan.
D, nodul kompleks pada gadis berusia 10 tahun dengan penyakit Hodgkin. Nodule tidak
dibiopsi dan masih ditemukan pada tindak lanjut CT yang dilakukan 3 bulan kemudian dan
diasumsikan menunjukan metastasis.
 A B C
Gambar 2-CT thorax aksial pada pengaturan jendela paru-paru dari tiga pasien berbeda
menunjukkan contoh atenuasi yang berbeda dari nodul paru-paru.
A, nodul padat pada anak laki-laki berusia 12 tahun dengan sarkoma Ewing pada panggul yang
konsisten dengan kelenjar getah bening pada biopsi perkutan.
B, nodul serbuk kaca pada gadis berusia 14 tahun dengan limfoma Hodgkin yang ganas pada
biopsi perkutan.
C, nodul campuran pada anak laki-laki berusia 14 tahun dengan limfoma Hodgkin yang tidak
dibiopsi. Tindak lanjut CT (tidak diperlihatkan) setelah kemoterapi menunjukkan nodul telah
teratasi.

A B
Gambar 3-gambar CT thorax aksial pada pengaturan jendela paru-paru dari dua pasien
berbeda menunjukkan contoh batas nodul paru yang berbeda.
A, Nodul pada anak laki-laki berusia 12 tahun dengan sarkoma Ewing pada panggul memiliki
batas tegas. Nodul ini tidak dibiopsi, namun nodul lain pada pasien yang sama (Gambar 2A)
konsisten dengan kelenjar getah bening pada biopsi perkutan.
B, Nodul pada anak laki-laki berusia 14 tahun dengan limfoma Hodgkin, pasien yang sama
ditunjukkan pada Gambar 2C, memiliki batas yang tidak teratur. Nodul tidak dibiopsi dan telah
diputuskan pada CT tindak lanjut yang dilakukan setelah kemoterapi.

Hasil
Selama periode 6 tahun peninjauan peneliti, 576 bayi dan anak-anak terlibat
dalam layanan onkologi peneliti, yang memiliki diagnosis baru berupa tumor padat
atau limfoma non-SSP. Dari jumlah tersebut, 515 (89,4%) menjalani CT thorax untuk
penentuan stadium tumor. Dua puluh tujuh pasien dikeluarkan karena sebelumnya
mereka menjalani perawatan neoplasia lain, paru-paru adalah tempat utama keganasan,
gambar CT terdegradasi oleh atelektasis luas dan tidak ada nodul paru-paru yang dapat
dilihat, CT dilakukan dengan ketebalan irisan yang lebih besar dari 5 mm, atau pasien
telah menjalani perawatan sebelum CT awal di institusi peneliti. Dari 488 pasien yang
tersisa, 111 - mewakili 30 tumor primer yang berbeda - memiliki nodul pada CT saat
pemeriksaan awal dan merupakan populasi penelitian peneliti.
Sejumlah 111 pasien dengan nodul CT berkisar antara 14 hari sampai 17 tahun
10 bulan (usia rata-rata, 10 tahun 0 bulan, usia rata-rata, 11 tahun 8 bulan). Lima puluh
empat pasien adalah perempuan dan 57 laki-laki. CT thorax dilakukan dari 60 hari
sebelum didiagnosis sampai 84 hari setelah diagnosis, dengan interval rata-rata 1,3 hari
setelah diagnosis dan interval rata-rata 1 hari sebelum diagnosis.
Gambar CT paling tipis yang ada memiliki kolimasi 1,25 mm (dua penelitian).
Gambar CT yang tersisa memiliki kolimasi dari 2 (satu penelitian), 2,5 mm (21
penelitian), 3 mm (satu penelitian), 3,75 mm (delapan penelitian), atau 5 mm (78
penelitian).
Pada 71 pasien nodul bilateral dan unilateral pada 40 pasien. Dua puluh dua
pasien memiliki nodul soliter, 60 pasien memiliki antara dua dan 10 nodul, dan 29
pasien memiliki lebih dari 10 nodul. Distribusi predominan nodul adalah perifer pada
98 pasien, sentral pada satu pasien, dan berdifusi pada 12 pasien. Pada 48 pasien, semua
nodul diukur sampai 5 mm; pada 36 pasien, terbesar diukur antara 6 dan 10 mm; dan
di 27, yang terbesar diukur lebih dari 10 mm. Bentuk nodul predominan oval pada 45
pasien, bulat pada 31 pasien, poligonal pada 21 pasien, dan kompleks pada 14 pasien.
Atenuasi nodul predominan padat pada 74 pasien, serbuk kaca pada 31 pasien, dan
bercampur pada 6 pasien. Batas didominasi berbatas tegas pada 91 pasien dan tidak
teratur pada 20 pasien. Kalsifikasi nodular terlihat pada empat pasien, difus pada dua
pasien dan sentral di dalam nodul pada dua lainnya.
Fitur nodul dan diagnosis primer ditunjukkan pada Tabel 1.
Hanya 27 dari 111 pasien yang menjalani biopsi, dimana 10 adalah perkutan
dan 17 bedah. Dua dari pasien ini memiliki nodul soliter pada CT, 15 pasien memiliki
antara dua sampai 10 nodul, dan 10 pasien memiliki lebih dari 10 nodul. Interval waktu
antara CT dan biopsi adalah 0-247 hari (rata-rata, 49 hari; median, 12 hari). Pada semua
27 pasien, lokasi biopsi berkorelasi dengan lobus tempat nodul terlihat di CT. Pada 11
pasien, nodul multipel atau berkerumun ditemukan pada lobus yang dibiopsi, sehingga
tidak jelas nodul mana yang telah dibiopsi. Namun, di semua 11 pasien, setiap nodul
pada lobus yang dibiopsi memiliki karakteristik CT yang sama kecuali ukuran (yaitu
distribusi, atenuasi CT, bentuk, batas, ada atau tidak adanya kalsifikasi). Tujuh belas
biopsi menunjukkan lesi jinak, dan sembilan lesi ganas yang diungkap; Biopsi yang
tersisa tidak meyakinkan.
Ciri nodul paru sebagai fungsi histologi akhir ditunjukkan pada Tabel 2.
Dua puluh tiga dari 27 pasien yang dibiopsi (85,2%) tidak memiliki lokasi
metastasis lain pada saat biopsi. Dua pasien (7,4%) memiliki penyakit yang menyebar
ke kelenjar getah bening saja, dan dua lainnya memiliki metastase ke organ jauh.
 Tabel 1: Ciri CT Nodul Paru sebagai Fungsi Diagnosis Primer: Pasien Dikelompokan Menurut Klasifikasi Internasional Kanker Anak,
Edisi Ketiga [13]
Ciri CT dari Nodul Paru

Lateralitas Jumlah Nodul Per Distribusi Ukuran (mm) Bentuk Nodul Atenuasi Batas Kalsifikasi

Penyakit Pasien Nodul Nodul Terbesar Nodul

Jumlah
Diagnosis Utama pasien U B 1 210 > 10 C D P 5 610 > 10 R O Pg Cx S M GG Sm I Ab D C

Limfoma and neoplasma 34 13 21 4 19 11 0 7 27 10 10 14 8 14 4 8 21 1 12 22 12 32 1 1

retikuloendotelial

Neuroblastoma dan tumor sel saraf 12 8 4 7 4 1 0 0 12 7 5 0 2 1 6 3 9 1 2 10 2 11 0 1

perifer lain

Tumor Ginjal 13 7 6 4 5 4 0 1 12 5 6 2 5 5 2 1 8 0 5 10 3 13 0 0

Tumor Hepar 5 0 5 0 4 1 0 0 5 3 1 1 1 3 1 0 4 0 1 5 0 5 0 0

Tumor tulang malignan 20 7 13 5 10 5 1 1 18 11 5 4 10 4 5 1 15 1 4 19 1 19 1 0

Sarkoma jaringan lunak dan 12 2 10 1 8 3 0 1 11 5 5 2 4 6 2 0 8 1 3 11 1 12 0 0

extraosseous lain

Tumor Germ cell, tumor 7 2 5 1 4 2 0 1 6 2 3 2 1 6 0 0 3 1 3 7 0 7 0 0

trophoblastik, and neoplasma gonad

Neoplasma epitelial malignan lain and 8 1 7 0 6 2 0 1 7 5 1 2 0 6 1 1 6 1 1 7 1 8 0 0

melanoma malignan

Total 111 40 71 22 60 29 1 12 98 48 36 27 31 45 21 14 74 6 31 91 20 107 2 2

Catatan-U = unilateral, B = bilateral, C = central, D = diffuse, P = perifer, R = bulat, O = oval, Pg = poligonal, Cx = kompleks, S = padat, M =
campuran, GG = serbuk kaca, Sm = tegas, I = tidak beraturan, Ab = absen.
 Tabel 2: Ciri CT Nodul Paru sebagai Fungsi Diagnosis Primer: Subkelompok Pasien dengan Korelasi Histologi
Ciri CT dari Nodul Paru

Lateralitas Jumlah Nodul Per Distribusi Ukuran (mm) Bentuk Nodul Atenuasi Batas Kalsifikasi
Pasien Hasil
Penyakit Nodul Nodul Terbesar Nodul
Jumlah Biopsi

Diagnosis Utama pasien U B 1 210 > 10 C D P 5 610 > 10 R O Pg Cx S M GG Sm I Ab D C Bn Mg

Limfoma and neoplasma 4 1 3 0 2 2 0 0 4 1 1 2 0 0 3 1 2 0 2 1 3 3 0 1 4 0

retikuloendotelial

Tumor Ginjal 6 3 3 1 2 3 0 1 5 3 2 1 2 2 1 1 4 0 2 4 2 6 0 0 3 3

Tumor Hepar 2 0 2 0 2 0 0 0 2 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 2 0 0 1 1

Tumor tulang malignan 5 2 3 1 3 1 0 0 5 2 2 1 2 0 2 1 5 0 0 5 0 4 1 0 4 1

Sarkoma jaringan lunak dan 3 0 3 0 1 2 0 0 3 0 3 0 1 2 0 0 3 0 0 3 0 3 0 0 0 3

extraosseous lain

Tumor Germ cell, tumor 4 0 4 0 2 2 0 1 3 0 2 2 0 4 0 0 2 1 1 4 0 4 0 0 3 1

trophoblastik, and neoplasma

gonad

Neoplasma epitelial malignan lain 2 1 1 0 2 0 0 0 2 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 2 0 2 0 0 2 0

and melanoma malignan

Total 26 7 19 2 14 10 0 2 24 10 10 6 5 12 6 3 20 1 5 21 5 24 1 1 17 9

Nodul jinak dengan biopsi 17 7 10 2 10 5 0 2 15 9 4 4 3 7 6 1 12 1 4 13 4 16 0 1

Nodul malignan dengan biopsi 9 0 9 0 4 5 0 0 9 1 6 2 2 5 0 2 8 0 1 8 1 8 1 0

Catatan-Pasien dengan hasil biopsi yang tidak meyakinkan tidak termasuk dalam tabel ini. U = unilateral, B = bilateral, C = central, D = diffuse, P
= perifer, R = bulat, O = oval, Pg = poligonal, Cx = kompleks, S = padat, M = campuran, GG = serbuk kaca, Sm = tegas, I = tidak beraturan, Ab =
absen. Bn = jinak, Mg = ganas.
Diskusi
Dalam kelompok penelitian ini, peneliti menemukan nodul paru yang berkaitan
dengan 30 tumor primer yang berbeda. Dengan populasi heterogen dan sejumlah besar
variabel yang dipelajari, tidak mengherankan bahwa, daripada menemukan pola
pemersatu, peneliti hanya dapat menarik serangkaian pengamatan yang tidak terkait.
Sepengetahuan peneliti, penelitian ini adalah yang terbesar sampai saat ini
dalam literatur berbahasa Inggris yang membahas ciri MDCT nodul paru-paru pada
populasi onkologi anak-anak. Meskipun laporan sebelumnya [1-5] memiliki jumlah
tumor individual yang lebih banyak, hanya satu penelitian sebelumnya yang
melaporkan penggunaan pemindai MDCT, namun pemindai MDCT tidak digunakan
untuk semua pasien.
Mesin yang lebih cepat (dapat menghasilkan gambar dengan artefak akibat
gerak yang lebih sedikit), resolusi spasial yang lebih tinggi, dan kolimasi irisan yang
lebih tipis memungkinkan identifikasi nodul lebih banyak dan lebih kecil daripada
masa yang lalu. Memang, pada kebanyakan pasien pada penelitian ini nodul paru
terbesar berukuran 5 mm. Nodul kecil seperti itu menunjukan peningkatan
sensitivitas CT karena mereka cenderung tidak terlihat pada radiografi thorax. Dalam
sebuah penelitian terhadap anak-anak dengan tumor Wilms dan nodul paru yang
terdeteksi pada CT thorax namun tidak terdeteksi pada radiografi thorax [16], ukuran
rata-rata nodul adalah 5 mm. Para penulis menyimpulkan bahwa anak-anak ini
mengalami peningkatan risiko kambuh pada paru bila dibandingkan dengan mereka
yang memiliki temuan CT negatif [16]. Dalam penelitian osteosarkoma dimana data
dikumpulkan antara tahun 1980 dan 2002 [17], pasien dengan nodul paru unilateral
tanpa kalsifikasi pada CT, dalam kisaran 4-6 mm, memiliki tingkat kejadian nodul
kontralateral yang tinggi pada torakotomi. Beberapa nodul kontralateral kemungkinan
dapat diidentifikasi dengan peralatan yang ada saat ini. Memang, dalam penelitian ini,
peneliti menemukan nodul setipis 1 mm pada enam pasien; Pada salah satu dari enam
pasien ini, nodul yang dibiopsi ternyata tidak berbahaya.
 Penelitian ini menunjukkan bahwa nodul 5 mm lebih mungkin menjadi jinak
daripada ganas pada biopsi, dengan rasio jinak terhadap ganas 9: 1 (vs 1: 1 pada pasien
dengan nodul lebih besar dari 5 mm ); Namun, kecenderungan ini tidak mencapai
signifikansi statistik (p = 0,0873). Kecenderungan ini sesuai dengan laporan
sebelumnya tentang 51 pasien osteosarkoma [2] namun bertentangan dengan temuan
untuk kelompok pasien lain (n = 50) dengan tumor solid ganas [3]. Dalam penelitian
selanjutnya, para peneliti menemukan bahwa nodul kecil dapat menjadi ganas seperti
yang nodul besar. Kurangnya kesepakatan hasil penelitian tersebut dengan penelitian
ini mungkin karena populasi pasien yang lebih luas dalam penelitian ini dan lokasi
geografis yang berbeda dari populasi penelitian ini.
Di ujung lain spektrum ukuran, limfoma Hodgkin bertanggung jawab atas
sebagian besar kasus nodul yang lebih besar dari 10 mm. Pada biopsi, bahkan nodul-
nodul besar ini lebih cenderung jinak daripada ganas.
Tidak ada pasien dengan nodul unilateral yang memiliki hasil biopsi ganas,
walaupun sebagian besar pasien ini memiliki beberapa nodul. Sebaliknya, 47% dari
mereka dengan nodul bilateral memiliki metastasis. Korelasi nodul unilateral dengan
jinaknya tumor mendekati namun tidak mencapai signifikansi statistik (p = 0,0578),
kemungkinan karena kurangnya kekuatan statistik subkelompok nodul kecil yang
menjalani biopsi.
Tidak mengherankan, sebagian besar nodul paru pada populasi penelitian ini
menunjukkan distribusi paru-paru perifer. Tetapi, neoplasma retikuloendotelial,
walaupun hanya menyumbang 30,6% pasien dengan nodul, bertanggung jawab atas
58,3% kasus keterlibatan diffuse dari bagian paru-paru perifer dan pusat.
Di balik bentuk klasik nodul bulat, padat, dan berbatas tegas, berbagai
kombinasi bentuk, atenuasi, dan batas terlihat. Meskipun sebagian besar nodul memang
berbentuk bulat atau oval, ada prevalensi nodul poligonal dan kompleks yang relatif
tinggi, yang disimpulkan, mewakili sekitar 32% kasus. Temuan ini mungkin
mencerminkan penggunaan bebas istilah "nodul" dalam penelitian ini. Ada variabilitas
antar pengamat tentang apa yang harus disebut nodul dan bahkan di antara ahli
radiologi berpengalaman [18], jadi peneliti dengan sengaja memasukkan kasus di mana
"nodul" mungkin mewakili, pada kenyataannya, atelektasis subsegmental atau
konsolidasi fokus. Hal ini mungkin menjelaskan mengapa lebih dari separuh kasus
nodul dengan bentuk kompleks terlihat pada pasien dengan limfoma atau neoplasma
retikuloendotel. Konsolidasi area udara fokal adalah pola radiologis yang diketahui dari
keberadaan ini dan pembesaran kelenjar getah bening hilar atau intrapulmonal dapat
menyebabkan atelektasis obstruktif. Definisi bebas nodul dalam penelitian peneliti juga
akan menjelaskan banyak nodul dan tumor sel saraf perifer dalam penelitian ini, yang
sebagian besar bersifat poligonal dan mungkin sebenarnya terkait dengan atelektasis.
Temuan ini sering terlihat pada pasien muda. Namun, tidak semua kasus ini mewakili
atelektasis. Pasien dengan nodul poligonal yang predominan hanya memiliki hasil jinak
pada biopsi. Korelasi ini marjinal, tidak mencapai signifikansi statistik (p = 0,0634).
Hampir 30% pasien memiliki nodul serbuk kaca. Pada populasi orang dewasa,
nodul tersebut ditemukan memiliki potensi ganas yang lebih tinggi daripada yang padat
[19, 20]. Sayangnya, peneliti tidak dapat menentukan apakah hal yang sama terjadi
pada populasi penelitian ini karena ukuran sampelnya relatif kecil.
Temuan nodul kalsifikasi pada dua pasien limfoma yang tidak diobati
kemungkinan besar menunjukkan penyebab jinak seperti granuloma. Salah satu dari
pasien ini menjalani biopsi yang menunjukan abses kronis dan hifa jamur. Peneliti tidak
menemukan pasien dengan pola kalsifikasi "popcorn" atau lamelasi, yang telah
berkorelasi dengan hamartoma paru dan infeksi sebelumnya. [15].
Meskipun populasi penelitia ini tidak berasal dari daerah endemik untuk
penyakit paru granulomatosa, sebagian besar nodul yang dibiopsi tidak berbahaya.
Namun, sebagian besar pasien dalam penelitian peneliti tidak menjalani biopsi, yang
mungkin mencerminkan fakta bahwa biopsi paru biasanya dilakukan jika tidak ada
lokasi metastasis lain yang ditemukan, mungkin mengurangi bias akan sifat jinak.
Memang, 23 dari 27 pasien (85,2%) dari penelitian peneliti yang menjalani biopsi tidak
memiliki lokasi metastasis lain pada saat biopsi.
Dalam subkelompok nodul yang menjalani biopsi, nodul unilateral dan
poligonal menunjukkan kecenderungan marjinal terhadap sifat jinak. Sebagian besar
pasien memiliki nodul yang tidak pada satu sisi atau poligonal. Saat berhadapan dengan
anak-anak dengan penyakit ganas, lesi semacam itu menjadi masalah yang menantang
bagi ahli radiologi dan dokter karena metastasis paru relatif umum terjadi pada populasi
ini. Insidensi sampai sekitar 17% telah dilaporkan pada pasien dengan hepatoblastoma
[21], 14% pada pasien dengan osteosarkoma [22], 10% pada pasien dengan tumor
Wilms [9], 9% pada pasien dengan sarkoma Ewing [24] dan 7% pada pasien dengan
rhabdomyosarkoma [25], sebagai beberapa yang umum; Namun ironisnya, banyak dari
angka ini berasal dari nodul yang ditemukan di CT thorax tanpa bukti histologis. Peran
CT tampaknya untuk menilai nodul dan menentukan daerah yang akan dibiopsi saat
biopsi dipikirkan. Sayangnya, sensitivitas CT yang tinggi datang dengan
mengorbankan spesifisitas yang lebih rendah, dan sulit menimbang prognosis
perbaikan yang mungkin dengan deteksi dini metastasis terhadap potensi overstaging
yang mengarah pada prosedur dan perawatan yang tidak perlu. Selanjutnya, ada kasus
di mana deteksi metastasis sebelumnya tidak dapat mengubah hasil pasien [26].
Diperlukan penelitian tambahan untuk mengakses peran teknik lain seperti pencitraan
fungsional dengan PET dan MRI dinamis.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan: penelitian bersifat retrospektif
dan gambarnya ditinjau oleh satu pembaca. Ukuran sampel yang relatif kecil - kurang
dari 25% pasien - menjalani biopsi nodul (tunggal maupun multipel), meskipun hal ini
mencerminkan praktik onkologi anak pada biasanya. Selanjutnya, tidak ada kriteria
pasti untuk siapa yang harus menjalani biopsi; Sebaliknya, manajemen diputuskan
secara individual berdasarkan gabungan klinis dan pencitraan. Akhirnya, dengan
jumlah kecil seperti itu, kecenderungan ini menurut peneliti kurang memiliki kekuatan
statistik.
 Kesimpulannya, nodul paru pada anak dengan keganasan ekstrapulmoner
menunjukkan berbagai pola pada CT. Dalam rangkaian peneliti, tidak satu pun ciri
nodul pada CT yang dapat dipercaya membedakan sifat jinak dari keganasan.