LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.H DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNCERNAAN: HAEMOROID DI RUANG BEDAH
RSUD KOTA BANDUNG

Disusun Oleh :
Vina Vitniawati

GI ILMU
NG KE
TI
A
H TI K E NC E
S

AK A
H
L
KO

A TA
BH

NA
SE

BAN DU NG

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes )
BHAKTI KENCANA BANDUNG
2011
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Ny. H
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : menikah
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk : 17 November 2011
Tanggal Pengkajian : 19 November 2011 Jam 10.00
No. Medrec : 257659
Diagnosa Medis : Haemoroid Interna Grade IV
Alamat : Kp Cikondang RT 04 RW 06 Cileunyi
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Kp Cikondang RT 04 RW 06 Cileunyi

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Dua hari sebelum masuk RS klien BAB mencret > dari 5 kali / hari
disertai dengan darah dan nyeri pada daerah anus. Menurut
pengakuan klien ambeinnya pun sampai keluar dan nyeri nya
dirasakan sangat nyeri oleh klien, akhirnya keluarga membawa klien
ke RSUD Kota Bandung dan klien akhirnya dianjurkan dirawat.

2
 b) Keluhan Utama Saat Di kaji
Pada saat dikaji pada tanggal 19 November 2011 klien mengeluh

nyeri pada daerah anusnya dan ambeiennya, nyeri dirasakan

bertambah jika klien saat BAB dan setelah BAB dan berkurang saat

istirahat , tidak BAB dan posisi miring, Nyeri dirasakan hanya pada

daerah anus dan ambeienya, nyeri dirasakan setiap saat dengan

skala nyeri 3.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

KLien mengatakan ambeien sejak tahun yang lalu, klien juga jarang
makan serat dan buah. Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit klien
juga di Rawat di RS Al Islam karena penyakit jantung.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut pengakuan klien dan anaknya tidak ada anggota keluarga klien
yang menderita penyakti yang sama dengan klien. Di keluarga klien juga
tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan di
keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti
DM.

d. Pola aktivitas sehari-hari

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 2 3 4
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 2-3 kali sehari 3 kali / hari
- Jenis Nasi + lauk ( jarang sayur
dan buah) Diit Jantung III
- Porsi Habis
Habis porsi
- Keluhan Tidak ada
Tidak ada
Pantangan

b. Minum
- Frekuensi 6 gls / hr 4 gls / hr

3
 - Jumlah 1500 cc 1000 cccc

- Jenis Air putih Air Putih

- Pantangan Tidak ada
Tidak ada

2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x/hr 2x/hr

- Konsistensi Lemberk Lemberk

- Warna Kuning feses Kuning feses

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
- Frekuensi 4x/hr 3x/hr

- Warna Kuning urine Kuning urine

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

3 Istirahat Tidur
- Siang 2jam 3 jam

- Malam 7jam 7jam

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

4 Personal Hygiene
- Mandi 2 x / hari 2 x/hari di seka

- Gosok gigi 2 x/hari 1 X / hari

- Keramas 2 kali / mg Belum pernah

- Gunting kuku Jika panjang dan kotor Belum pernah

5 Aktivitas Klien dapat melakukan Klien dapat memenuhi
aktitasnya tanpa bantuan aktivitasnya,aktivitas klien di
bantu oleh keluarga dan
perawat
4
e. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Penampilan : Lemah
b) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 60 x / mnt
Respirasi : 20x / mnt
Suhu : 36, 3 C

c) Pemeriksaan Fisik Persistem

(1) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, septum nasi terletak di tengah-tengah,
tidak ada polip, fungsi penciuman baik, ventilasi baik, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan pada sinus, bentuk
dan pergerakan dada simetris, pengembangan paru sama antara paru
kiri dan kanan, bunyi paru vesikuler., irama nafas reguler,. Pada saat
palpasi tidak ada nyeri tekan pada dada, pengembangan paru pada
saat dilakukan vokal premitus getar pada dinding dada kiri dan kanan
sama kuat.

(2) Sistem Cardiovaskuler

Konjungtiva tidak anemis, , tidak ada peningkatan JVP, tidak
terdapat pembesaran KGB, tidak terdapat clubbing finger, CRT
kembali < 2 detik, bunyi jantung reguler S1 lebih terdengar keras dari
pada S2, S1 terdengar di ICS 4 dan 5, S2 terdengar di ICS 2 dan 3,
tidak ada bunyi jantung tambahan seperti S3 atau S4

(3) Sistem Pencernaan

Bentuk bibir simetris, keadaan lembab, tidak ada stomatitis,
keadaan gigi bersih, terdapat caries, Jumlah gigi 28 buah, lidah
tampak bersih, tidak terdapat lesi, reflek menelan baik, tidak ada nyeri

5
 pada saat menelan,. Bentuk abdomen datar, Bising usus: 8 x/menit,
saat di perkusi terdengar Tympani,tidak terdapat pembesaran hati dan
limpa. Terdapat haemoroid prolaps ukuran p; 3-4 cm, L: 0,5 cm ,
warna hitam kemerahan,merah sekitar anus, saat dikaji dalam kondisi
di olesi salf.

(4) Sistem Genitourinari

Palpasi ginjal tidak teraba, tidak terpasang kateter, menurut
pengakuan klien daerah genitalianya bersih karena selalu dibersihkan
setiap selesai BAK.

(5) Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan paratyroid dan klien
tidak mempunyai riwayat penyakit DM.

(6) Sistem Persyarafan

(a) Test fungsi cerebral
Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu,
tempat dan lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan
spontan), M6 (dapat bergerak sesuai perintah) V5 (dapat menjawab
semua pertanyaan). Klien mengatakan nyeri kepala.
(b) Test fungsi Nervus (Cranialis)
- Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat mengenali bau alkohol.
- Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, klien dapat membaca tanpa dengan
menggunakan alat bantu.

6
 - Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen
Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++),
gerakan okuler ke arah lateral, medial dan oblique dengan
bebas.
- Nervus V ( Trigeminus)
Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah
maksila dan mandibula, refleks kornea (++), pada saat
mengunyah kekuatan otot massester dan temporal
kuat.
- Nervus VII (fasialis)
Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah,
klien dapat menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien
dapat tersenyum secara simetris.
- Nervus VIII (Auditorius)
Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan
tepat
- Nervus IX
Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat
- Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit
pergerakan uvula bebas.
- Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan
dapat mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
- Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan
lidahnya dengan bebas. Dengan posisi di tengah.

(7) Sistem Integumen

Warna rambut putih, penyebaran rambut merata, rambut tampak
tidak kusut, tidak ada lesi, rambut tidak mudah dicabut, warna kulit
putih, kulit bersih, turgor baik terbukti saat ditekan kembali dalam < 3
detik, akral teraba hangat, , kuku pendek bersih,

7
 (8) Sistem Muskuloskeletal
(a) Ekstremitas Atas
Bentuk simetris, terpasang infus RL pada tangan kiri, oedema
tidak ada, pergerakan bebas, , reflek bisep ++/++, reflek trisep +/+,
kekuatan otot 5 5

(b) Ektermitas Bawah

Bentuk simetris, oedema tidak ada, pergerakan bebas, klien
lemah, reflek patella ++/++, reflek aschiles +/+, kekuatan otot
5 5

(9) Sistem Penglihatan

Posisi mata klien simetris, warna sclera putih, lapang pandang klien
normal. Pupil dapat bereaksi terhadap cahaya, klien dapat membaca
tanpa menggunakan alat bantu.

(10) Wicara dan THT

Klien mampu bicara dengan baik, telinga klien bersih

f. Data Psikologis
a) Status Emosi
Klien kooperatif saat perawat melakukan komunikasi therapeutik dengan
ekspresi wajah yang bersahabat.klien menanyakan bagaimana kondisinya
ambeienya, kapan di operasinya, karena klien dalam pengobatan Penyakit
jantung dan obat klien di stop jadi klien khawatir dengan penyakit
jantungnya, dan menyebabkan takut operasinya tidak dilakukan.wajah
klien terlihat tegang saat membicarakan kondisinya.

b) Pola Koping
Menurut pengakuan klien , jika klien mempunyai masalah klien selalu
menceritakannya kepada suami dan anaknya

8
 c) Gaya Komunikasi
Klien mampu melakukan komunikaso verbal dan non verbal. Klien mampu
berbicara dengan menggunakan bahasa sunda dan bahasa Indonesia.

d) Konsep diri
(1) Gambaran diri
Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya dan klien mengakui
bahwa dirinya sudah tua.

(2) Ideal diri

Klien ingin cepat pulang dan sembuh agar bisa berkumpul
dengan keluarganya.

(3) Harga diri

Klien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya sekarang.

(4) Peran
Klien mengatakan biasa saja dalam menghadapi perannya
sebagai ibu dan ingin cepat sembuh.

(5) Identitas diri

Saat ini klien sebagai seorang ibu

g. Data Sosial
Hubungan klien dengan dokter, perawat, petugas lain dan klien lain
cukup baik, terbukti klien dapat berkomunikasi dengan baik.

h. Data Spiritual
Klien beragama Islam dan klien menyadari bahwa saat ini dirinya sedang
mendapat ujian dari Allah SWT, sehingga klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya.

9
i. Data Penunjang

1) EKG ( 17 Nov 2011 )

Jam 4.04 am
Synus Rhytm
With couplet ventricular premature complex Non spesifik ST elevation Left
atrial Elargement
Jam 14.59
Synus Rhytm
With couplet ventricular premature complex possible left atrial
enlargement

2) Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Normal
Tanggal 17 Nov 2011
Jam:
Hb 11,7 15,5 gr%
PCV 40 52 %
Leukosit 3,6 11 ribu/mm3
Trombosit 150-440ribu
Kalium 4,2 3,5-5,5 mmol/L

j. Program dan rencana Pengobatan

19 November 2011
(1) Infus RL 20 tts/menit
Therapy Injeksi
(1) Ketorolac : 2x30 mg/ IV
Therapy Oral
(1)Laxadine 3x 1 sdk mkn
(2)Nutriflaml 3x1 cap
(3)Amvar 3 X 2 Tab

Untuk jantung :
Calcidin 1x1tab

10
Plasminex 2x1 tab
Cordoron 3x1 tab
Aspar K 1x1 tab
Concor 2x1/4 tab
Benovit 1x1 cap
Clopirogel 75 1x1 tab
Furosemide 90 mg 1x1/2 tab
Amiodazone HCL 200 mg 3x1 tab

Therapy Oles
Ultraprocth-N cream 3 x / hr dioles pada haemoroid

Therapy Rendam Bokong 3x15 menit dengan PK

Nutrisi
Diet : BB tinggi serat

11
 2. Analisa Data
No Data Interprestasi Masalah
1 2 3 4
1 DS : Peradangan pada usus Gangguan
rasa nyaman
klien mengeluh nyeri Penigkatan frekuensi BAB
: nyeri
pada daerah anusnya Seringnnya penggunaan otot perianal
dan ambeiennya, nyeri
Melemahnya spinter dan memfasilitasi
dirasakan bertambah jika prolaps

klien saat BAB dan Haemoroid

setelah BAB dan
Peradangan fleksus haemoroidalis
berkurang saat istirahat ,
Kompresi saraf local
tidak BAB dan posisi
nyeri
miring, Nyeri dirasakan

hanya pada daerah anus

dan ambeienya, nyeri

dirasakan setiap saat

dengan

DO:

skala nyeri 3.

Klien tampak meringis

TD 120/80

N : 60 x/mnt

Klien tampak lemah

12
2 DS : Haemoroid Interna IV Gangguan
integritas
Klien mengeluh nyeri
kulit
pada anus dan
Deposit lendir ke perianal
haemoroid
daerah mukosa yang mudah iritasi
DO :
terjadi kemerahan pada area sekitar
- Terdapat haemoroid
anus dan haemoroidnya
prolaps
ukuran p; 3-4 cm, L: 0,5 Gangguan integritaskulit
cm ,
warna hitam kemerahan,
merah sekitar anus,
saat dikaji dalam kondisi
di olesi salf.

3 DS: Haemoroid Ansietas

klien menanyakan
Intervensi bedah haemoroidektomy
bagaimana kondisinya
ambeienya, kapan di
Preoperative
operasinya,

karena klien dalam Kurang informasi tentang kondisi

pengobatan Penyakit penyakitnya dan penatalaksanaanya
jantung dan obat klien di
stop jadi klien khawatir Ansietas
dengan penyakit
jantungnya,dan
menyebabkan takut
operasinya tidak
dilakukan.

DO :

13
 wajah klien terlihat
tegang saat
membicarakan
kondisinya

3. Diagnosa Keperawatan

NO Diagnosa Tanggal Nama Tanda

Keperawatan Ditemukan Perawat Tangan

1 Gangguan rasa nyaman: nyeri 19 Nov 2011 Vina V

berhubungan dengan kompresi
saraf lokal akibat adanya
haemoroid
2 Gangguan inegritas kulit 19 Nov 2011 Vina V
berhubungan dengan haemoroid

3 Ansietas berhubungan kurangnya 19 Nov 2011 Vina V

informasi tentang informasi
penyakit dan penatalaksanaannya

14
 B. PERENCANAAN

NO Diagnosa INTERVENSI
Keperawatan TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
1 Gangguan rasa Setelah 1. Kaji tingkat 1. mengkaji kondisi nyeri
nyaman: nyeri dilakukan nyeri pasien
berhubungan perawatan
dengan kompresi selama 3X24 2. Berikan posisi 2. Memberikan kenyamanana
saraf lokal akibat jam rasa dan lingkungan dan dapat mengurangi
adanya haemoroid nyaman klien yang nyaman yang rangsangan nyeri
DS : terpenuhi tidak menimbulkan
klien mengeluh nyeri dengan criteria nyeri
-Klien tidak
pada daerah 3. Menurunkan
mengeuh nyeri
ketidaknyamanan local
anusnya dan
- skala nyeri 0 3. Berikan
,mengurangi edema dan
ambeiennya, nyeri (Rentang 0-5) tindakan rendam
meningkatkan
-Klien tidak bokong 3X15 menit
dirasakan penyembuhan
meringis
bertambah jika klien
4. Dapat melunakan feses dan
saat BAB dan 4. Berikan
dapat mengurangi pasien
suposutoria
setelah BAB dan agar tidak mengedan saat
Laxadine: 3x1 sdk
defekasi
berkurang saat
mkn
istirahat , tidak BAB
5. Mengurangi rangsangan
5. Berikan
dan posisi miring, anus dan melembekan
makanan BB tinggi
feses
Nyeri dirasakan
serat
hanya pada daerah
6. Lanjutkan
anus dan
6. Mengurangi nyeri
Therapt Ketorolac 2
ambeienya, nyeri
x 30 mg secara IV
dirasakan setiap
7. Periksa TTV 7. Untuk mengatahui kondisi
saat dengan
umum klien
DO: 8. P
e

15
 skala nyeri 3. r
i
Klien tampak
k
meringis
s
TD 120/80 a

N : 60 x/mnt
9. P
Klien tampak lemah
e
r
i
k
s
a

2 Gangguan inegritas Setelah 1. 1. Anjurkan klien 1. Untuk mengurangi entri kuman

untuk selalu
kulit berhubungan dilakukan dan memelihara integritas kulit
membersihkan
dengan haemoroid tindakan daerah anusnya
setelah BAb atau
DS : keperawatan
BAK.
Klien mengeluh selama 3 X 24
nyeri pada anus dan jam integritas 2.
haemoroid kulit klien baik Nutriflam : asam folat
2.Lanjutkan terapi ;
DO : dengan criteria: Amvar : Untuk mengurangi
a. Nutriflam 3x1 cap
- Terdapat Hemoroidnya oral edema
b..Amvar 3 X 2 Tab
haemoroid prolaps mengecil Ultraprocth :untuk mengurangi
oral
ukuran p; 3-4 cm, L: Tidak berwarna c. .Ultraprocth-N peradangan dan melembabkan
cream 3 x / hr
0,5 cm , merah sekitas haemoroid
dioles
warna hitam anus
kemerahan,
merah sekitar anus,
saat dikaji dalam
kondisi di olesi salf.

3 Ansietas Setelah 1.Kaji tingkat 1.Dengan mengkaji pengetahuan

berhubungan dilakukan pengetahun klien klien asuhan menjadi terarah efektif
kurangnya informasi tindakan tentang kondisinya dan efisien

16
tentang informasi keperawatan dan
penyakit dan selama 1x24 jam penatalaksaannya 2. Kolaborasi dengan tim dokter
penatalaksanaannya ansietas klien 2. Kolaborasi untuk menjelaskan tentang
Ansietas hilang dengan untuk penjelasan prosedur bedah dan penjelasan
berhubungan criteria: klien prosedur bedah dan kondisi klien
kurangnya informasi mengerti tentang kondisi penyakit klien
tentang informasi kondisi dan 3. Berikan 3. Meningkatkan keinginan dan
penyakit dan penatalaksanaan motivasi dan dukungan semangat bagi klien
penatalaksanaannya penyakitnya dukungan moral dalam menjalani pengobatan dan
DS: Wajah klien prosedurnya
klien menanyakan tenang saat
bagaimana membicarakan
kondisinya kondisinya 3
ambeienya, kapan di
operasinya,
karena klien dalam
pengobatan
Penyakit jantung
dan obat klien di
stop jadi klien
khawatir dengan
penyakit
jantungnya,dan
menyebabkan takut
operasinya tidak
dilakukan.
DO :
wajah klien terlihat
tegang saat
membicarakan
kondisinya

17
 C. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF
JAM DP Tindakan Nama
Tanggal danTanda
Tangan
19 Nov 07.10 1 Memberikan tindakan rendam bokkong
2011 dengan menggunakan PK
Hasil : klien telah melakukan rendam
bokong selama 15 menit dan dibersihkan
07.15 2 Memberikan Ultraprotch N cream
Hasil : Pada saat periksa haemoroid telah
diberikan salf Utraprocth N SCeam
07.15 2 Menganjurkan untuk selalu membersihkan
daerah anusnya setelah BAB atau BAK
Hasil : Menurut pengakuan klien klien selalu
membersihkan daerah kemaluannya dan
saat dilihat daerah anus dan vaginanya
bersih
08.00 1 Memberikan posisi dengan miring ( klien bisa
melakukan perubahan posisi sendiri) dan
lingkungan yang nyaman dengan membereskan
tempat tidur klien i

Hasil : klien dalam posisi miring ke kanan

dan tempat tidur klien rapi.
08.00 1 Mengkaji Tingkat nyeri
Hasil : skala nyeri klien 3 , klien masih terlihat
meringgis terutasa bila bergerak atau
haemoroidnya terkena
07.45 1 Memberikan nutrisi BB tinggi serat
Hasil : klien makan dengan porsi habis

08.15 2 Memberikan therapy obat secara oral

Laxadine 1x1 sdk mkn
Nutriflam 1x1 cap
Amvar 1x 2 tab
Hasil : klien telah minum obat, tidak terdapat
reaksi alergi obat

18
08.30 3 Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang
kondisi dan pentalaksanaannya
Hasil : Klien mengatakan bingung apa yang
harus dilakukan, kapan operasi akan dilakukan
09.00 3 Kolaborasi dengan tim dokter untuk penjelasan
tentang penyakit dan penatalaksanaanya
PAda saat visite klien bertanya tentang kondisi
haemoroidnya dan kapan akan dilakukan Op
dan dokter menjelaskan kapan akan dioperasi
yaitu setelah haemoroidnya mengecil dan
masuk kembali, kemudian menanyakan
bagaimana tentang pengobatan jantungnya
dokter menjelaskan akn di konsulkan ke IPD

Hasil : klien mengerti tentang keadaanya dan

jam setengah 1 klien telah di visite dari IPD dan
pengobatannya jantung nya di lanjut
09.15 3 Memberikan motivasi dan dukungan moril
dengan melibatkan keluarga
Hasil : Keluarga memberikan dukungan dengan
memberikan semangat dan keluarga juga
menganjurkan untuk tetap tenang dalam
menjalani pengibatan
11.00 1 Melakukan pemeriksaan TTV
Hasil :
TD 120/80 mmHg
N: 60 x/mnt
R: 20 x/mnt
S:36 C

11.45 1 Memberikan nutrisi BB tinggi serat

Hasil : klien makan dengan porsi habis

13.00 3 Visite oleh dr IPD

Hasil : klien dianjurkan untuk melanjutkan
therapy pengobatan jantung tetapi concor
diturunkan menjadi 2x1/4 tablet

19
20