BAB I

DEFINISI
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal. Sederhananya, sistem rujukan
mengatur darimana dan harus kemana seseorang dengan gangguan kesehatan
tertentu memeriksakan keadaan sakitnya.
Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai kebutuhan medis
dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat kedua
hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan
kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama, bila fasilitas kesehatan tingkat kedua
tidak bisa memberikan pelayanan yang dibutuhkan. Bidan dan perawat hanya dapat
melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat
pertama. Hal-hal tersebut diatas dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana,
kekhususan permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis.

Kegiatan yang tercakup dalam system rujukan meliputi :

1. Pengiriman pasien
Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin untuk perawatan dan
pengobatan lebih lanjut ke sarana pelayanan yang lebih lengkap. Unit pelayanan
kesehatan yang menerima rujukan harus merujuk kembali pasien ke sarana
kesehatan yang mengirim, untuk mendapatkan pengawasan pengobatan dan
perawatan termasuk rehabilitasi selanjutnya.
2. Sistem Informasi Rujukan
Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan
atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan . Peserta asuransi
kesehatan komersial mengikuti aturan yang berlaku sesuai dengan ketentuan dalam
polis asuransi dengan tetap mengikuti pelayanan kesehatan yang berjenjang.

Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan di
catat dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang
berisikan antara lain : nomor surat, tanggal dan jam pengiriman, status pasien
keluarga miskin (gakin) atau non gakin termasuk umum dan peserta BPJS, tujuan
rujukan penerima, nama dan identitas pasien, resume hasil anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan
penunjang, kemajuan pengobatan dan keterangan tambahan yang dipandang perlu.
 Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah menerima pasien
rujukan dan setelah selesai merawat pasien tersebut mencatat informasi balasan
rujukan di surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan,
yang berisikan antara lain: nomor surat, tanggal, status pasien keluarga miskin
(gakin) atau non gakin termasuk umum, peserta BPJS, tujuan rujukan penerima,
nama dan identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar
dari perawatan dan follow up yang dianjurkan kepada pihak pengirim pasien.

BAB II
RUANG LINGKUP
1. Rujukan vertikal
Rujukan vertikal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkatan. Rujukan vertikal dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih
rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya. Misalnya dari
puskesmas Bubulan merujuk ke RSUD Bojonegoro.
Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan
pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:
a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistik;
b. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/ atau
ketenagaan.
2. Rujukan horizontal
Rujukan horizontal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu
tingkatan. Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan
fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.
Misalnya dari Puskesmas Bubulan ke Puskesmas Dander untuk merujuk
pemeriksaan Sputum, pemeriksaan HIV R1, R2, R3.
3. Rujukan Internal
Rujukan Internal merupakan rujukan antar poli dalam satu wilayah Puskesmas.
Rujukan Internal dibutuhkan apabila satu penderita membutuhkan penanganan
lebih dari satu poli. Misalnya pasien dari poli umum atau poli kia membutuhkan
rujukan ke poli gigi.

BAB III
TATA LAKSANA
 Untuk memberikan pedoman kepada unit-unit pelayanan kesehatan dalam
melaksanakan sistem rujukan, maka berikut ini akan diuraikan tentang:
Prosedur standar merujuk pasien dan menerima rujukan pasien.
Transportasi rujukan
Pembiayaan rujukan
Prosedur monitoring dan evaluasi pelaksanaan sistem rujukan.

Prosedur standart merujuk pasien dan menerima rujukan pasien.

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun
kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak
mampu diatasi.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
4. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan
dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
5. Kondisi yang mengancam jiwa.
Rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya.
Persetujuan diberikan setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan
penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.
Penjelasan sekurang-kurangnya meliputi:
a. Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. Risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
d. Transportasi rujukan; dan
e. Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.
TA CARA PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN
Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak yang
terlibat yaitu pihak yang merujuk dan pihak yang menerima rujukan dengan rincian
beberapa prosedur sebagai berikut :
1. Prosedur standar merujuk pasien
2. Prosedur standar menerima rujukan pasien dari fasilitas kesehatan di desa
(pustu, ponkesdes)
3. Prosedur standar merujuk pasien rawat jalan.
4. Prosedur standar merujuk pasien emergency.
1. Prosedur standar merujuk pasien
a. Prosedur Klinis
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik
untuk menentukan diagnosa utama dan diagnose banding.
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar
Operasional Prosedur .
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis /Paramedis yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau ambulans,
agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada
kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat inap
atau rawat jalan.
b. Prosedur Administratif
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
Perujuk sebelum melakukan rujukan harus melakukan pertolongan pertama
dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai
dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan;
2. Membuat catatan rekam medis pasien.
3. Memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan).
4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama dikirim ke tempat
rujukan bersama pasien yang bersakutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.
Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan
c. Diagnosis kerja
d. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan
5. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6. Menyiapkan sarana transportasi dan melakukan komunikasi dengan penerima
rujukan dan memastikan bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien dalam
hal keadaan pasien gawat darurat
7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi
yang bersangkutan.

2. Prosedur standar menerima rujukan pasien dari fasilitas kesehatan di desa (pustu,
ponkesdes)
a. Prosedur Klinis
1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan sesuai Standar
Operasional Prosedur.
2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk perawatan
selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih mampu untuk
dirujuk lanjut.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.
b. Prosedur Administratif
1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima
untuk ditempelkan di kartu status pasien.
2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien
sesuai aturan masing-masing sarana.
3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu catatan
medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien.
4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau
pulang paksa).
5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan / perawatan yang akan
dilakukan kepada petugas / keluarga pasien yang mengantar.
6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan di Puskesmas yang
bersangkutan), maka harus merujuk ke RS yang lebih mampu dengan membuat
surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama
pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien.
7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.

3. Prosedur standar merujuk pasien rawat jalan

a. Prosedur Klinis
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik
untuk menentukan diagnosa utama dan diagnose banding.
2. Mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada pasien.
3. Memberikan penjelasan dan informasi kepada pasien tentang kondisi
kesehatannya dan memberikan penjelasan bahwa masalah kesehatan yang
dialami pasien tidak mampu ditangani di Puskesmas oleh karena itu harus
dilakukan tindakan rujukan ke Fasilitas Kesehatan yang lebih tinggi.
4. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.

b. Prosedur Administratif
1. Menyiapkan surat rujukan.
2. Membuat catatan rekam medis pasien.
 3. Memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)
4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama dikirim ke tempat
rujukan bersama pasien yang bersakutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.
Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang) yang telah dilakukan;
c. Diagnosis kerja;
d. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e. Tujuan rujukan;
f. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
g. Mendokumentasikan kegiatan .

4 . Prosedur standar merujuk pasien emergency.

a. Prosedur Klinis
1. Menerima pasien yang dating ke UGD.
2. Memeriksa Kesadaran pasien dengan GCS
3. Melakukan anamnesa kepada keluarga dan melakukan observasi A,B,C
dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik
untuk menentukan diagnosa utama dan diagnose banding.
4. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar
Operasional Prosedur . Apabila ditemukan tanda-tanda kegawatan keadaan
pasien di stabilkan terlebih dahulu.
5. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
6. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis /Paramedis yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien lengkap dengan
peralatan emergency.

b. Prosedur Administratif
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan. Perujuk sebelum
melakukan rujukan harus melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan
stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan
kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;
2. Membuat catatan rekam medis pasien.
3. Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan)
4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2
 5. Menyiapkan sarana transportasi dan melakukan komunikasi dengan penerima
rujukan dan memastikan bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien
dalam hal keadaan pasien gawat darurat
6. Memberitahukan kepada petugas ambulance untuk mempersiapkan
pengiriman rujukan.

Transportasi Merujuk
Transportasi untuk rujukan dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan
ketersediaan sarana transportasi. Pasien yang memerlukan asuhan medis terus
menerus harus dirujuk dengan ambulans dan didampingi oleh tenaga
kesehatan yang kompeten.Dalam hal tidak tersedia ambulans pada fasilitas
pelayanan kesehatan perujuk, rujukan maka dapat dilakukan dengan
menggunakan alat transportasi lain yang layak.

Biaya Rujukan
Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan. Pembiayaan rujukan bagi pasien
yang bukan peserta asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan menjadi
tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya.

Prosedur Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Sistem Rujukan.

Pihak-pihak yang terlibat dalam sistem rujukan diwajibkan melakukan
monitoring evaluasi dengan kegiatan sebagai berikut:
1. Mengumpulkan data dan informasi mengenai kegiatan pelayanan rujukan
yang telah dilaksanakan di unit pelayanan kesehatannya.
2. Pencatatan dan Pelaporan dilakukan oleh perujuk maupun penerima rujukan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Kepala dinas kesehatan kabupaten/kota dan organisasi profesi bertanggung
jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan
tingkat pertama.
4. Kepala dinas kesehatan provinsi dan organisasi profesi bertanggung jawab
atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan tingkat
kedua.
5. Menteri bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan rujukan pada
pelayanan kesehatan tingkat ketiga.
6. Dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan Menteri, kepala dinas
 kesehatan provinsi dan kepala dinas kesehatan kabupaten/kota
mengikutsertakan asosiasi perumahsakitan dan organisasi profesi
kesehatan.
7. Dalam rangka melakukan pengawasan, Menteri, kepala dinas kesehatan
provinsi dan kepala dinas kabupaten/kota dapat mengambil tindakan
administratif sesuai dengan kewenangan masing-masing.
8. Tindakan administratif sebagaimana dimaksud dapat berupa teguran lisan,
teguran tertulis, atau pencabutan izin praktik tenaga kesehatan dan/atau izin
fasilitas pelayanan kesehatan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi adalah sebuah cara yang dilakukan untuk menyediaan dokumen-

dokumen dengan menggunakan bukti yang akurat dari pencatatan sumber-sumber
informasi khusus dari karangan/ tulisan, buku, undang-undang, dan sebagainya. Dalam
artian umum dokumentasi merupakan sebuah pencarian, penyelidikan, pengumpulan,
pengawetan, penguasaan, pemakaian dan penyediaan dokumen. Dokumentasi ini
digunakan untuk mendapatkan keterangan dan penerangan pengetahuan dan bukti.

Dalam setiap kegiatan rujukan harus dilengkapi dengan buku yang memuat
1. Lembar rujukan rangkap 2 untuk dikirim ke fasilitas rujukan dan diarsipkan
sebagai bahan pelaporan
2. Inform concent penolakan rujukan.
3. Buku Rujukan.