PEMERINTAH KOTA JAMBI PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

UPTD PUSKESMAS RAWASARI UPTD PUSKESMAS PERAWATAN OLAK KEMANG
Jl. TP SRIWIJAYA NO 84 RT 02 KEL. BELIUNG KEC. ALAM BARAJO Jl. TP SRIWIJAYA NO 84 RT 02 KEL. BELIUNG KEC. ALAM BARAJO
Kode Klinik.01020704 Kode Klinik. 01020704
RM 02 RM 02
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT) (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :__________________ Nama :__________________
Umur/Jenis Kelamin :__________________ / Laki-laki/Perempuan* Umur/Jenis Kelamin :__________________ / Laki-laki/Perempuan*
Alamat :_______________________________________ Alamat :_______________________________________
Bukti Diri/KTP :_______________________________________ Bukti Diri/KTP :_______________________________________

Setelah saya mendapat keterangan yang lengkap dan jelas dari Dokter/Dokter Gigi/Perawat/Bidan/Petugas Setelah saya mendapat keterangan yang lengkap dan jelas dari Dokter/Dokter Gigi/Perawat/Bidan/Petugas
Laboratorium tentang diagnosa penyakit dan perlunya tindakan medis sehubungan dengan diagnosa tersebut dan semua Laboratorium tentang diagnosa penyakit dan perlunya tindakan medis sehubungan dengan diagnosa tersebut dan
resiko yang dapat ditimbulkan sebagai akibat dari dilakukannya tindakan medis tersebut dan upaya mengatasinya serta semua resiko yang dapat ditimbulkan sebagai akibat dari dilakukannya tindakan medis tersebut dan upaya
tindakan altenatif lainnya , maka saya menyatakan dengan sesungguhnya memberikan: mengatasinya serta tindakan altenatif lainnya , maka saya menyatakan dengan sesungguhnya memberikan:

PERSETUJUAN / PENOLAKAN* PERSETUJUAN / PENOLAKAN*

Untuk dilakukan tindakan medik berupa__________________________________________________ Untuk dilakukan tindakan medik berupa__________________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/Saudara* saya : Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/Saudara* saya :
Nama :___________________ Nama :___________________
Umur/Jenis Kelamin :___________________ / Laki-laki/Perempuan* Umur/Jenis Kelamin :___________________ / Laki-laki/Perempuan*
Alamat :_________________________________________ Alamat :_________________________________________
Dirawat di ruangan / Poli :_______________________________________ Dirawat di ruangan / Poli :_______________________________________
Nomor RM : Nomor RM :

Demikianlah persetujuan tindakan medis ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan/tekanan dari Demikianlah persetujuan tindakan medis ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan/tekanan dari
pihak lain. Dan saya tidak akan menuntut pihak Puskesmas baik secara perdata maupun pidana, karena saya sudah pihak lain. Dan saya tidak akan menuntut pihak Puskesmas baik secara perdata maupun pidana, karena saya sudah
mendapatkan penjelasan/keterangan yang lengkap dan jelas dari pihak puskesmas mendapatkan penjelasan/keterangan yang lengkap dan jelas dari pihak puskesmas

Jambi, ______________20 Jambi, ______________20

Dokter Pemeriksa Yang Membuat Pernyataan Dokter Pemeriksa Yang Membuat Pernyataan
Tanda Tangan Tanda Tangan

dr. ______________ dr. _____________

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/ Saudara* saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/Saudara*

Perawat/Bidan/Petugas Labor atorium: (___________) Perawat/Bidan/Petugas Laboratorium :(___________)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi : 1 (_________) Saksi : 1 (_________)

Nama Lengkap Nama Lengkap

2.(_________) 2.(_________)
Nama Lengkap Nama Lengkap

*Coret yang tidak perlu *Coret yang tidak perlu