RSUD dr. H.

Andi Abdurrahman Noor FORM : 00 / IRM-00

Tgl :
CATATAN ANESTESI Jam :

Nama Pasien : Tgl, Bln, Thn Lahir Jenis Kelamin No. RM

L/P

Spesialis Anestesi : Operator : Perawat Anestesi :

Diagnosis Prabedah : Jenis pembedahan : Diagnosa Pascabedah :

Keadaan Prabedah : BB : TB : Go Darah : Rh : Alergi Ya

TD : Nadi : Suhu : Hb : Ht : Tidak

Respirasi : GCS : VAS :

Pemeriksaan Fisik : Buka mulut >2 jari
Jalan nafas : Normal Jarak Thyromental > 3 jari Abnormal
Mallampati I / II / III / IV
Gerakan Leher Maksimal
Anamnesis : Auto Allo

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang :

STATUS FISIK ASA 1 2 3 4 5 E Penyulit pra anestesi :

Checklist sebelum induksi :

Ijin operasi Cek mesin anestesi Cek suction unit Persiapan obat-obatan Antibiotika profilaksis
Tenik Anestesi :
GA
Regional : Spinal Epidural Kaudal Blok saraf tepi IVRA CSE

Teknik Khusus :
Hipotensi Ventilasi satu paru CPB Sirkulatory Arrest Lain-lain
Penilaian Pra Induksi :
EKG Lead SpO2 ETCO2 NIBP Temp Stetoskope

CVC Arteri Line PA Catheter Urine Catheter NGT