A. NAMA :
NIP/NIPTT/NIPK :
UNIT KERJA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
NO TLP :
ALAMAT :
B RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN
NO INSTANSI PENDIDIKAN TAHUN MASUK BUKTI IJASAH NOMOR
LULUS
1
2
3
4
5
6
7
Sepunggur, ....................2017
Yang bersangkutan
Nama :....................................
NIP/NPTT.NIPK ............................