KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr wb.

Segala puji bagi Allah SWT karena atas rahmat, hidayah, dan taufiq-Nya
penyusun dapat menyelesaikan status ujian geriatri ini. Shalawat dan salam semoga
selalu tercurahkan kepada nabi Muhammad SAW, semoga kita semua mendapatkan
syafaatnya di akhirat kelak.

Status ujian ini disusun untuk memenuhi salah satu ketentuan dalam
kepaniteraan klinik di stase Geriatri Program Studi Keprofesian dan Pendidikan
Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Jakarta.
Dalam kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak
yang telah membantu dalam proses penyusunan status ujian ini, terutama kepada:

1. dr. Femmy Nurul Akbar, Sp.PD-KGEH selaku penguji dalam ujian kasus
pasien ini
2. Semua dokter dan staf pengajar di stase Geriatri Program Studi Pendidikan
Dokter FKIK UIN Jakarta,
3. Rekan-rekan Kepaniteraan Geriatri PSKPD FKIK UIN Jakarta.

Penyusun menyadari bahwa dalam proses pembuatan status ini tidak

terlepas dari berbagai kekurangan. Oleh karena itu, semua kritik serta saran yang
membangun sangat penyusun harapkan.

Demikian status ujian kasus ini penyusun buat. Semoga dapat bermanfaat
bagi penyusun pribadi, pembaca dan orang-orang yang terkait dalam
pembuatannya. Semoga status ujian kasus ini dapat menambah wawasan dan ilmu
pengetahuan dalam bidang geriatri, Amin.

Tsummassalamualaikum wr. Wb.

Ciputat, 20 Januari 2017
Penyusun

Faruq Yufarriqu Mufaza

41151096100078
 BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
No. RM : 01490223
Nama pasien : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Bogor, 15 Mei 1951
Umur : 65 tahun 7 bulan
Pekerjaan : Pekerja Lepas
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Saun No.34 Krukut RT/RW 002/005
Limo Depok.
Pendidikan : Tidak tamat SD
Jaminan Pembayaran : JKN
Jumlah Anak : 4 anak
Jumlah Cucu : 11 cucu (3 laki-laki dan 8 perempuan)
Tempat dirawat : RSUP Fatmawati
Ruang rawat : R. 606A Lt. VI Utara Gedung Teratai
Tanggal Masuk RS : 19 01 2017 Pk. 09.00 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 20 01 2017 Pk. 16.00 17.45 WIB
Datang ke RS : Diantar anak.

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak
pasien pada tanggal 19 01 2017.

Keluhan Utama
BAB hitam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Keluhan Tambahan
 -
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan BAB hitam dan
muntah darah sejak 3 hari SMRS. BAB berwarna hitam encer seperti kecap. Warna
hitam menyeluruh pada tinja tidak ada bagian yang berwarna normal seperti BAB
pada umumnya. Frekuensi BAB 4 6 kali sehari dengan jumlah kurang lebih 1
gelas kopi. BAB hitam tanpa disertai adanya lendir. Pasien belum pernah inisiatif
mencoba minum obat untuk BAB hitamnya. Karena keluhan BAB hitam ini baru
pertama kalinya dialami pasien, satu hari setelah BAB hitam tidak berkurang pasien
kemudian dibawa ke RSUD Depok dan kemudian dirujuk ke RSUP Fatmawati
karena fasilitas di RS yang terbatas. Selama di RSUD Depok belum pernah
ditransfusi.
Selain BAB hitam, sejak 1 minggu yang lalu pasien mengalami mual dan
muntah. Mual dan muntah muncul saat pasien mencoba makan nasi. Muntah dalam
satu hari bisa 3 4 kali dengan jumlah tidak mencapai 1 gelas. Muntahan pada
awalnya berisi makanan namun sejak 3 hari terakhir muntahan disertai dengan
adanya warna kecoklatan dan tampak merah seperti darah. Keluhan demam, dan
penurunan kesadaran disangkal oleh keluarga pasien. Sejak 1 minggu SMRS,
karena keluhan mual dan muntah yang semakin memberat membuat pasien tidak
nafsu untuk makan sehingga dalam 1 minggu terakhir ini pasien terkadang satu hari
hanya makan 3 4 suap nasi dan minum juga hanya sedikit sedikit.
Sejak 4 tahun yang lalu pasien sering merasakan nyeri perut. Nyeri dirasakan
di daerah ulu hati. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk duri. Namun nyeri ini
tidak menyebar ke daerah lain. Nyeri muncul saat pasien telat makan. Nyeri akan
berkurang saat pasien makan. Pasien terkadang mencoba periksa ke Puskesmas jika
tidak tertahankan rasa nyerinya dan diberi obat yang diminum 30 menit sebelum
makan. Walaupun nyeri ulu hati ini sudah berlangsung lama namun pasien
mengaku belum pernah periksa ke dokter spesialis dan belum pernah dilakukan
teropong lewat mulutnya.
Sejak 4 tahun yang lalu pasien juga diketahui menderita sakit darah tinggi.
Tekanan darah tinggi ini diketahui saat pasien mencoba periksa ke puskesmas
karena keluhan nyeri perutnya. Pasien tidak rutin mengontrol tekanan darahnya.
Pasien hanya minum obat Captopril 25 mg 2 3 x/hari ketika diberi obat oleh
puskesmas. Jika obat tersebut habis pasien tidak melanjutkan pengobatan darah
tingginya lagi. Seingat keluarga pasien, tekanan darah paling tinggi yang pernah
dialami pasien adalah 200/120 mmHg. Namun saat mengalami tekanan darah
200/120 mmHg tidak ada gejala yang berat pada pasien seperti penurunan
kesadaran, bicara pelo, kelemahan satu sisi, dan nyeri dada.
Keluhan lain seperti batuk-batuk, keringat malam, sesak-sesak, dan kaki
bengkak disangkal. Keluhan berat badan turun secara mencolok juga disangkal.
Terkait dengan fungsi penglihatan, pasien merasa jika untuk membaca tulisan
pasien merasa kesulitan, namun jika melihat ke arah jauh pasien merasa lebih jelas.
Menurut pasien sejak 1 tahun terakhir, muncul bayangan seperti kabut di mata
kanannya. Bayangan kabut ini kemudian muncul juga di mata kirinya dalam waktu
kira-kira 2 bulan kemudian. Namun bayangan kabut ini masih belum terlalu
mengganggu penglihatannya.
Saat ini sejak dilakukan penanganan awal di IGD BAB hitam dan muntah darah
sudah tidak ada lagi. Nafsu makan dan minum sudah mulai membaik. Terakhir
makan hampir 1 porsi makanan dari rumah sakit habis. Nyeri pada ulu hati dan rasa
mual sudah mulai berkurang. Keluhan muntah juga sudah tidak ada. Tidak ada
keluhan sesak, namun pasien masih merasa sedikit lemas. Menurut pasien sebelum
dalam keadaan BAB hitam, pasien masih bisa menahan rasa keinginan BAB
sehingga tidak keluar di celana. Begitu juga dengan BAK, pasien masih mampu
menahan BAK dengan baik.

Riwayat Penyakit Dahulu

BAB hitam dan muntah darah sebelumnya disangkal. Pasien belum
pernah dirawat dan dioperasi di rumah sakit sebelumnya. Riwayat sakit liver
atau sakit kuning sebelumnya juga disangkal oleh pasien. Seingat pasien dan
keluarga, pasien tidak pernah mengalami kecelakaan maupun jatuh. Mengenai
riwayat sakit jantung, paru, dan ginjal sebelumnya disangkal. Riwayat sakit
gula tidak diketahui namun tidak ada riwayat kencing berkali-kali, kencing
berulang di malam hari, lebih sering haus, maupun nafsu makan yang
meningkat. Keluhan penurunan kesadaran, luka yang tidak sembuh-sembuh
 juga disangkal. Pasien tidak pernah mengalami alergi seperti gatal-gatal saat
mengkonsumsi suatu obat ataupun makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat keluhan BAB hitam maupun muntah darah di
keluarga. Kedua orang tua kandung pasien sudah meninggal. Keduanya
meninggal di rumah dan pasien tidak tahu mengenai riwayat penyakit yang
dialami oleh kedua orang tuanya. Tidak ada keluarga dengan riwayat sakit
kuning. Saudara kandung pasien ada yang sakit darah tinggi dan kencing
manis.

Riwayat Kebiasaan dan Sosial

Pasien biasa mengkonsumsi rokok filter setiap harinya 6 - 12 batang.
Kebiasaan merokok ini sudah dimulai sejak pasien bujang, kira-kira umur 20
tahun hingga muncul gejala BAB hitam dan muntah darah ini. Seumur hidup
pasien, pasien tidak pernah mencoba meminum alkohol maupun menggunakan
obat-obatan terlarang. Sejak dahulu, setiap harinya pasien bekerja sebagai
petani. Pekerjaan seperti mencangkul masih dilakukannya. Tidak ada keluhan
sesak ataupun mudah lelah saat bekerja. Namun diakui pasien kekuatannya
sudah mulai berkurang dibanding 5 tahun sebelumnya. Pasien biasa berangkat
ke sawah pagi pagi sekitar pukul 06.00 dan pulang pukul 10.00. Setiap pagi
sebelum berangkat ke sawah, pasien biasa sarapan dan meminum secangkir
kopi terlebih dahulu. Terkait dengan kebiasaan makan-makanan, pasien biasa
makan secara teratur 2 3 kali sehari, pasien tidak memilih-milih makanan.
Nafsu makan juga baik hanya saja sejak keluhan mual dan muntah satu minggu
terakhir ini membuat nafsu makannya menurun. Sejak 5 tahun terakhir, pasien
biasa mengkonsumsi jamu pahit pegal linu. Pasien tidak rutin minum jamu ini,
sekitar 1 2 kali dalam satu minggu. Pasien meminum jamu itu jika pasien
merasa sangat kelelahan dan tidak enak badan setelah bertani. Kebiasaan
minum jamu ini sudah mulai lebih jarang sejak 1 tahun yang lalu.
Pasien tinggal dengan seorang istri (60 tahun) dan anak bungsunya yang
sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak. Kondisi rumah menurut keluarga
 cukup bersih, berlantai keramik, dan ventilasi dan pencahayaan matahari
cukup. Pencahayaan di malam hari juga cukup terang.

Riwayat obat dan dirawat

Pasien sejak 4 tahun terakhir diketahui menderita darah tinggi dan

mendapatkan obat captopril 25 mg 2 3 kali sehari namun obat-obatan ini tidak
diminum secara teratur. Selain itu, sejak 4 tahun yang lalu pasien juga sering
minum obat maag yang diminum sebelum makan.
Pasien rutin minum jamu pahit pegal linu sejak 5 tahun yang lalu. Satu
sampai 2 kali seminggu, pasien biasa minum jamu tersebut jika pasien merasa
kelelahan bekerja. Kebiasaan ini sudah mulai berkurang sejak satu tahun
terakhir.

Analisis Finansial
Kondisi ekonomi menurut keluarga dirasa cukup. Kebutuhan pokok
makanan terpenuhi setiap harinya. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari di dalam
rumah selain ditopang oleh pasien juga dibantu oleh anak terakhirnya yang
bekerja sebagai seorang petani dan memelihara kambing. Terkait dengan
bidang kesehatan, saat ini pasien menggunakan JKN yang dibantu oleh
pemerintah sehingga beban biaya kesehatan sudah tidak dipikirkan lagi.

Analisis Lingkungan Rumah dan Rumah Sakit

Pasien tinggal bersama istri (60 tahun) dan anak bungsunya yang sudah
menikah dan memiliki 3 orang anak (2 perempuan dan 1 laki-laki). Di dalam
rumah terdapat satu ruang tamu, dapur, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, dan 1
kamar kecil dengan toilet jongkok. Di dalam kamar mandi tidak ada pegangan
untuk mencegah terjatuh. Kondisi ventilasi menurut keluarga cukup dengan
pencahayaan matahari di siang hari dan pencahayaan lampu di malam hari yang
cukup. Luas rumah pasien kira-kira 150 m2. Kondisi lantai rumah pasien
dengan lantai keramik biasa. Rumah pasien berada di lingkungan yang cukup
bersih dan di sekitar rumah masih terdapat pepohonan. Di belakang rumah
pasien terdapat kandang kambing.
 Di rumah sakit, pasien di rawat di ruangan rawat inap kelas III dengan
isi 6 tempat tidur per ruangannya. Pasien berada di kamar tidur C yang dekat
dengan jendela. Setiap harinya pasien dijaga oleh istri dan anaknya. Untuk
berjalan ke kamar mandi saat ini pasien mampu sendiri namun tetap dibantu
oleh keluarga.

Genogram
 Denah rumah

Anamnesis Sistem
Sistem Keluhan
Penglihatan Pandangan buram untuk membaca,
terdapat bayangan kabut di kedua
mata.
Pendengaran Tidak ada keluhan

Kardiovaskular Hipertensi

Paru-paru Tidak ada keluhan

Pencernaan Nyeri ulu hati, mual, muntah darah,
BAB hitam.
Saluran Kemih Tidak ada keluhan
 Hematologi Tidak ada keluhan
Endokrin Tidak ada keluhan

Saraf Tidak ada keluhan

Muskuloskeletal Tidak ada keluhan
Psikiatri Tidak ada keluhan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 20 01 2017
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan :
= (1,924 x 48 cm) + 69,38
= 161,7 cm
IMT : 17,37
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 86x/menit, reguler, isi cukup
RR : 21x/menit, SpO2 99%
Suhu : 36,50 C

STATUS GENERALIS
Kepala Normocephal, warna rambut sebagian putih dan sebagian
hitam, sebaran rambut tidak merata.
Mata Konjungtiva pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokhor diameter 3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+), shadow
test (+/+)
Hidung pernapasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret
(-/-)
Telinga Normotia, deformitas (-/-), liang telinga lapang (+/+),
serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), membran timpani
intak, Tes rinne (+/+) Weber: tidak ada lateralisasi.

Tenggorokan Uvula di tengah, arcus faring simetris, faring tidak

hiperemis, tonsil T1-T1, kripta (-)/(-), detritus(-)/(-),
membran (-)/(-)
Gigi dan Bibir kering (-), sianosis (-), Oral hygiene kurang, karies
Mulut gigi (+), gigi palsu (-), lidah kurang bersih, Kandidiasis
oral (-)
Leher Trakea di tengah, perbesaran tiroid (-), JVP 5+2 cmH20
pembesaran KGB leher (-), nyeri tekan (-), massa (-)
Paru I : Bentuk dada normal, barrel chest (-), simetris statis
dinamis, retraksi otot interkosta (-)
P : Pelebaran sela iga (-/-), massa (-), vokal fremitus
simetris di kedua lapang paru
P : Sonor dikedua lapang paru
A : Vesikular(+/+), ronkhi dan wheezing tidak ada.
Jantung I : Ictus cordis terlihat di ICS V linea midklavikula
sinistra
P : Ictus Cordis teraba di ICS V linea midklavikula
sinistra
P : Batas kiri jantung di ICS V linea midklavikula
sinistra, Batas kanan jantung di ICS IV linea sternal
dextra,
A : BJ S1-S2 reguler normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen I : Datar, tidak tampak buncit, simetris.
A : Bising usus + normal
P : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien
tidak teraba membesar, pekak hepar (+), balotement -/-,
nyeri ketok CVA (-/-).
P : Timpani, shifting dullness (-)
 Kulit Turgor baik, bercak kemerahan (-), decubitus (-), memar
dan bekas luka (-), ikterus (-)
Genitalia tidak diperiksa
eksterna
Ekstremitas Akral hangat (+/+), capilary refil time <3 detik, edema (-
atas /-), palmar eritem (-/-), sianosis (-/-), clubbing finger (-/-
)
Ekstremitas Akral hangat (+/+), capilary refil time <3 detik, edema (-
bawah /-), palmar eritem (-/-), sianosis (-/-), clubbing finger (-/-
)

PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

GCS E4M6V5.

A. Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri

Kaku Kuduk : (-)
Laseque : > 70 > 70
Kernig : > 135 > 135
Brudzinski I : (-) (-)
Brudzinski II : (-) (-)

B. Pupil
Kanan Kiri
Bentuk bulat bulat
Ukuran 3 mm 3 mm

Refleks Cahaya Langsung + +

Refleks Cahaya Konsensual + +

C. Saraf-saraf Kranialis
N. I : normosmia dekstra sinistra
N.II Kanan Kiri
Acies Visus : - -
Visus Campus : baik baik
Funduskopi : tidak dilakukan tidak dilakukan

N. III, IV, VI Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata : Ortoforia Ortoforia
Pergerakan Bola Mata : Baik Baik
Eksopthalmus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Akomodasi : Baik Baik

N. V Kanan Kiri
Cabang Motorik : Kontraksi kuat Kontraksi kuat
Cabang Sensorik
Optahalmika : Normoestesi Normoestesi
Maxilla : Normoestesi Normoestesi
Mandibularis : Normoestesi Normoestesi

N. VII Kanan Kiri

Motorik
M.Frontalis : normal normal
M.Orbicularis oculi : normal normal
M.Orbicularis oris : normal normal
Pengecap Lidah : tidak dilakukan pemeriksaan

N. VIII
Kanan Kiri
Pemeriksaan bisik jari: baik baik

N. IX, X
 Refleks muntah tidak dilakukan, uvula di tengah dan arkus faring tidak
deviasi.

N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : kuat kuat
Menoleh : kuat kuat
N. XII
Pergerakan Lidah : tidak ada deviasi

Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)

D. Sistem Motorik :

Kekuatan Motorik:

5555 5555

5555 5555

Trofik : eutrofi/eutrofi
Tonus : normotonus/normotonus
Rigiditas : normal

Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kiri

Bisep : (+2) (+2)
Trisep : (+2) (+2)
Patella : (+2) (+2)
Achilles : (+2) (+2)

Refleks-refleks Patologis Kanan Kiri

Hoffman Tromner : (-) (-)
Babinsky : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
 Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Klonus Lutut : (-) (-)
Klonus Tumit : (-) (-)

E. Gerakan Involunter
Tremor : (-)/(-)
Chorea : (-)/(-)
Atetose : (-)/(-)
Mioklonik : (-)/(-)
Tics : (-)/(-)

F. Sistem Sensorik
Proprioseptif : normal
Eksteroseptif : normoestesi

G. Fungsi Otonom
Miksi : dapat dikontrol
Defekasi : dapat dikontrol
Sekresi Keringat : Normal

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL
Look :
Ektremitas Atas : Deformitas (-), luka (-),bengkak (-),
Ektremitas Bawah :
Genu: luka -/-, bengkak -/-, eritema -/-
Pedis: ulkus (-/-),edema (-/-), eritema -/-

Feel :
 Pulsasi arteri radialis dan dorsalis kanan kiri (+)
Nyeri tekan pada genu sinistra (-)
Nyeri tekan pada pedis sinistra (-)

Range of Movement :
- Ekstrimitas atas: jari, tangan, lengan bawah, dan lengan atas kanan
dan kiri dalam batas normal
- Ekstrimitas bawah: jari, telapak kaki, lutut, dan paha kanan dan kiri
dalam batas normal.

IV. PEMERIKSAAN STATUS FUNGSIONAL

1. Indeks ADL Barthel
Fungsi Skor Max Sebelum Sesudah
sakit sakit
Mengendalikan rangsang BAB 2 2 2
Mengendalikan rangsang BAK 2 2 2
Membersihkan diri 1 1 1
Penggunaan jamban 2 2 2
Makan 2 2 2
Berbaring ke duduk 3 3 3
Berpindah/ berjalan 3 3 2
Memakai baju 2 2 2
Naik turun tangga 2 2 1
Mandi 1 1 1
SKOR 20 20 18
Hasil :
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total
 Dari penilaian indeks ADL didapatkan hasil bahwa sebelum sakit pasien
cukup mandiri dalam kegiatan sehari-harinya, namun saat sakit seperti ini pasien
mengalami ketergantungan ringan terhadap aktivitasnya.

2. Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pertanyaan Jawaban Skor

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan Ya 0

kehidupan anda?

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak tidak 0

kegiatan dan minat atau kesenangan anda?

3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Tidak 0

4. Apakah anda merasa bosan? Ya 1

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik Ya 0

setiap saat?

6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk Ya 1

akan terjadi pada anda?

7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Ya 0

besar hidup anda?

8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? tidak 0

9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah tidak 0

daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu
yang baru?

10. Apakah anda merasa punya banyak masalah Tidak 0

dengan daya ingat anda dibandingkan dengan
kebanyakan orang?
 11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang Tidak 1
ini menyenangkan?

12. Apakah anda merasa kurang dihargai? Tidak 0

13. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0

14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak Tidak 0

ada harapan?

15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Ya 1

keadaannya dari anda?

TOTAL 4

Skor 0 4 : Tidak Depresi

Skor 5 9 : Kemungkinan Depresi

Skor >10 : Depresi

3. Abreviated Mental Test (AMT)

NO. PERTANYAAN JAWABAN SKOR

1. Umur.. tahun.. 65 tahun 1

2. Waktu/ jam sekarang.. Sore hari 1

3. Alamat tempat tinggal Krukut Limo 1

4. Tahun ini.. 2017 1

5. Saat ini berada dimana Rumah sakit 1

Fatmawati

6. Mengenali orang lain di RS Bisa 1

 7. Tahun kemerdekaan RI Tahun 45 1

8. Nama presiden RI Jokowi 1

9. Tahun kelahiran pasien Lupa 0

10. Menghitung terbalik (20 s/d 1) Bisa 1

SKOR AMT TOTAL 10

0 3 : gangguan ingatan berat

4 7 : gangguan ingatan sedang

8 10 : Normal

11. Perasaan hati (afeksi) Sesuai

4. Mini Mental State Examination (MMSE)

PERTANYAAN SKOR NILAI

MAKS

ORIENTASI

Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 5

Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah 5 5

sakit), (lantai)

REGISTRASI

Sebutkan 3 objek: tiap satu detik, pasien disuruh mengulangi 3 3

nama ketiga objek tadi. Nilai 1 untuk tiap nama objek yang
disebutkan benar. Ulangi lagi sampai pasien menyebut
dengan benar: kasur, bantal, guling
ATENSI DAN KALKULASI

Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban 5 1

benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja terbalik kata S
A L A H (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan)

MENGENAL KEMBALI

Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek di atas tadi. 3 2

BAHASA

Pasien disuruh menyebut: baju, celana 2 2

Pasien disuruh mengulangi kalimat berikut Jika tidak, dan 1 1

atau tapi

Pasien disuruh melakukan perintah : Ambil kertas itu 3 3

dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan letakkan di
lantai

Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah 1 1

kalimat Pejamkan mata

Pasien disuruh menulis dengan spontan, tulisan apa saja 1 1

Pasien disuruh mengikuti gambar bentuk 1 0

Total 24

Metode Skor Interpretasi

Nilai Cut Off <24 Abnormal
Range <21 Peningkatan risiko Demensia
>25 Risiko demensia rendah
21 Abnormal untuk pendidikan rendah (8th grade)
Pendidikan <23 Abnormal untuk Tingkat SMA/ SLTA
<24 Abnormal untuk Perguruan tinggi
Keparahan 24-30 Tidak ada gangguan kognitif
18-23 Gangguan kognitif ringan
0-17 Gangguan kognitif berat

5. Mini Nutritional Assessment (MNA)

Selama 3 bulan terakhir Skor Nilai

Nafsu makan berkurang, 0 = intake menurun 2

gangguan menguyah, 1 = sedang
gangguan menelan. 2 = normal
Berat badan menurun 0 = BB menurun > 3 kg 1
 1 = tidak jelas
2 = BB menurun 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan
Mobilitas sekarang 0= tidur, kursi 2
1 = bisa bangun, tapi tidak bisa
jalan/ keluar rumah
2 = bisa keluar rumah
Stres psikologik atau 0 = yes 0
penyakit akut 2 = no
Masalah Neuropsikologikal 0=demensia parah atau depresi 2
1 =demensia ringan
2=tidak ada gangguan
BMI 0=<19 0
1=19 - <21
2=21-<23
3=>23
Hasil 7
12-14 : status nutrisi normal
8-11 : risiko malnutrisi
0-7 : malnutrisi

Asupan gizi (Food Recall)

Makanan/ Protein Lemak Kalori

Waktu Jumlah KH (gr) (Kkal)
Minuman (gr) (gr)
Sarapan 4 sendok 86,9
Nasi putih 19,9 1,5 0,3
Pagi makan
Ayam 150
1 potong 0,9 28,74 3
goreng
Tempe 48
1 Potong 7 5 2,62
goreng
Makan 106
Roti tawar 2 potong 20,2 3,2 1,3
Siang
Teh manis 1 gelas 23,44 0,02 0 90
 Makan 53
Roti tawar 1 potong 10,1 1,6 0,7
Malam
Teh manis 1 gelas 23,44 0,02 0 90

Jumlah 104,98 40,08 7,92 650,9

Analisis Gizi

BB ideal = (158-100) x 90% = 52,2 kg

BB normal = BB ideal 10% = 47 57,4 kg
IMT = 43 : 1,582 = 17,22 (underweight)
Kebutuhan kalori basal perhari = BB x 25 = 52,2 x 25 = 1305 kkalori
Penyesuaian
1) Usia 60 69 tahun (-10%) = kalori basal x 0,1 = 130,5 kkalori
2) Aktifitas fisik ringan (+10%) = kalori basal x 0,1 = 130,5 kkalori
3) Stress Fisik karena sakit (+20%) = kalori basal x 0,2 = 261 kkalori
Total kebutuhan kalori/hari = 1305 130,5+ 130,5 + 261 = 1566 kkal

Distribusi Makanan

Karbohidrat 60% = 0.6 x 1566 = 940 kkalori : 4 = 235 gr

Protein 20% = 0.2 x 1566 = 313 kkalori : 4 = 78 gr
Lemak 20% = 0.2 x 1566 = 313 kkalori : 9 = 35 gr

Pemberian makanan :
Pemberian makanan diberikan peroral.

Balance Kalori
Defisit Kalori = 1566 kkal 650,9 kkal = 915,1 kkal
Defisit Karbohidrat = 940 kkal 419,9 = 520,1 kkal
Defisit Protein = 313 kkal -160 kkal = 153 kkal
Defisit Lemak = 313 kkal 71 kkal = 242 kkal
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium (18/01/2017 Pk. 11.41 WIB)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Keterangan

Hematologi
- Hemoglobin 6.7 13.2-17,3 g/dl Menurun
- Hematokrit 19.9 33-45 % Menurun
- Leukosit 10.600 5-10 ribu/ul Meningkat
- Trombosit 217.000 150-440 ribu/ul Normal

Kimia Klinik
Fungsi Hati
- SGOT 55 0-34 U/I Meningkat
- SGPT 57 0-40 U/I Meningkat
Fungsi Ginjal
- Ureum Darah 283 20-40 mg/dl Meningkat
- Kreatinin Darah 2,59 0.6-1.5 mg/dl Meningkat

Diabetes
- Gula darah sewaktu 172 70-140 mg/dl Meningkat
ELEKTROLIT
- Natrium 140 135 147 mmol/l Normal
- Kalium 5,9 3.10 -5.10 mmol/l Meningkat
- Klorida 101 95-109 mmol/L Normal

Pemeriksaan Laboratorium (19/01/2017 Pk. 09.53 WIB)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Keterangan

Hematologi
- Hemoglobin 6,2 13.2-17,3 g/dl Menurun
- Hematokrit 20 33-45 % Menurun
- Leukosit 7.600 5-10 ribu/ul Normal
- Trombosit 257.000 150-440 ribu/ul Normal
- Eritrosit 2,95jt 4.40-5.90 ribu/ul Normal
- Retikulosit 3,1 0,5 1,5 % Meningkat
VER/HER/KHER/RDW
- VER 68,3 80.0-100.0 fl Menurun
- HER 21.1 26.0-34.0 pg Menurun
- KHER 30.8 32.0-36 g/dl Menurun
- RDW 17.8 11.5-14.5 % Meningkat
Kimia Klinik
Fungsi Hati
- SGOT 38 0-34 U/I Meningkat
- SGPT 45 0-40 U/I Meningkat
- Protein total 5,90 6,00-8,00 g/dL Menurun
- Albumin 3,10 3,40-4,80 g/dL Menurun
- Globulin 2,80 2,50 3,00 g/dL Normal
- Bilirubin total 0,30 0,10 1,00 mg/dL Normal
- Bilirubin direk 0,10 < 0,20 mg/dL Normal
- Bilirubin indirek 0,20 < 0,60 mg/dL Normal
Fungsi Ginjal
- Ureum Darah 255 20-40 mg/dl Meningkat
- Kreatinin Darah 2,3 0.6-1.5 mg/dl Meningkat
Diabetes
- Gula darah sewaktu 116 70-140 mg/dl Normal
ELEKTROLIT
- Natrium 135 135 147 mmol/l Normal
- Kalium 4,69 3.10 -5.10 mmol/l Normal
- Klorida 108 95-109 mmol/L Normal

Hemostasis
 PT 0,94 x
APTT 0,93 x
INR 0,94
Serum iron 22,0 65,0 175,0 mg/dL Menurun
TIBC 255,0 253,0435,0 mg/dL Normal

VI. RESUME
Tn. M, 65 tahun, datang dengan keluhan utama BAB hitam sejak 3 hari SMRS
frekuensi 4 - 6 kali sehari setiap BAB sebanyak 200 cc. 1 minggu SMRS mual
dan muntah sehari 3-4 kali sehari isi makanan, 3 hari terakhir pasien mengalami
hematemesis. Nafsu makan pasien menurun. Sejak 4 tahun terakhir sering
mengalami nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk. Nyeri muncul saat telat makan dan
membaik saat makan. Pasien mengatasinya dengan meminum obat dari Puskesmas.
Sejak 4 tahun pasien didiagnosis hipertensi, tidak rutin minum obatnya. Satu tahun
terakhir muncul bayangan seperti kabut di kedua mata pasien. Menurut indeks
Brinkman pasien merupakan perokok sedang (IB 315) dan biasa minum kopi di
pagi hari. Sejak 5 tahun terakhir pasien biasa minum jamu pegal linu seminggu 1
2 kali.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan IMT underweight, TD 150/90 mmHg.

Konjungtiva pucat, shadow test positif kanan kiri, nyeri tekan epigastrium positif.
Skor ADL Barthel ketergantungan sedang, MNA malnutrisi. Lab 19/01/17 anemia
mikrositik hipokrom (Hb 6.2 MCV/MCH 68,3/21,1), Ureum/kreatinin 255/2,3.

VII. DAFTAR MASALAH

1. Anemia gravis e.c Susp. Chronic Gastrointestinal bleeding
2. Hematemesis melena e.c gastritis erosif
3. Acute Kidney Injury dd/ Acute on CKD
4. Hipertensi grade I belum terkontrol.
5. Katarak senilis immature
6. Malnutrisi e.c intake sulit
7. Susp. Diabetes melitus tipe II
 8. Ketergantungan sedang

VIII. DIAGNOSIS
Diagnosis Medik
1. Anemia gravis e.c Hematemesis melena e.c gastritis erosif dd/keganasan
2. Acute Kidney Injury dd/ Acute on CKD
3. Hipertensi grade I belum terkontrol.
4. Katarak senilis immature.
5. Malnutrisi e.c intake sulit
6. Susp. Diabetes melitus tipe II

Diagnosis Fungsional
1. Impairment: gastrointestinal, ginjal, kardiovaskular, vision.
2. Disability: gangguan gastrointestinal, gangguan metabolik, gangguan
penglihatan.
3. Handicap: ketergantungan sedang

Diagnosis Psikiatri
Tidak ada

Sindrom Geriatri
- Impairment of vision
- Inanition

IX. ANJURAN PEMERIKSAAN

- Esophagogastroduodenoscopy
- Pemeriksaan HbsAg, anti HCV.
- Pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan foto rontgen thoraks
- Pemeriksaan GDP, GD2PP ulang, dan HbA1c
X. TATA LAKSANA
Non Medikamentosa
Rawat Inap dan tirah baring.
Rujuk ke spesialis penyakit dalam.
Tatalaksana diet :
- Restriksi cairan
- Diet rendah garam,
- Garam 2 gram/hari
- Sumber vitamin dan mineral dari buah-buahan
Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai gastritis erosif, hipertensi
dan komplikasinya, dan gangguan ginjal yang dialami pasien.
Penjelasan mengenai rencana yang akan dilakukan untuk menegakkan
diagnosis.
Edukasi mengenai kebiasaan pasien yang menjadi faktor risiko dan
penyebab dari penyakit yang dialami pasien.
Edukasi mengenai pentingnya terapi dan mengontrol hipertensi.

Medikamentosa
NaCl 0,9% 500mL/12 jam.
Sucralfat Syr 4 x C I PO
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Ondansentron 3 x 4 mg IV
Transfusi PRC 500 cc target Hb 10 mg/dL
Nifedipin 1 x 10 mg

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
 BAB II
ANALISA TERAPI

1. Anemia gravis e.c Hematemesis melena e.c gastritis erosif dd/keganasan

a. Rencana tatalaksana
Nonmedikamentosa
Rawat inap/tirah baring
Edukasi tentang penyakitnya
Edukasi kepatuhan minum obat

Medikamentosa
NaCl 0,9% 500mL/12 jam.
Sucralfat Syr 4 x C I PO
o Proteksi dari asam, pepsin, dan garam empedu
menunjang penyembuhan ulkus lambung.
o Topikal bioavailibilitas 5%, tidak dimetabolisme
o Onset: 1 2 jam, durasi: 6 jam.
Omeprazole 1 x 40 mg PO
o PPI: bekerja pada sel parietal untuk mencegah
Pompa H+/K+ ATPase.
o Bioavailibilitas 30 40%, onset 1 jam
o OOA 1 jam dengan efek antisekretorik. Half life 0,5
1 jam.
o Durasi 73 jam, Kadar puncak plasma 0,5 3.5 jam.
o Protein bound: 95 96%
o Metabolisme: CYP2c19.
Ondansentron 3 x 4 mg IV
o Antagonis 5-HT3 selektif.
o Tidak mengenai dopamine reseptor tidak ada efek
ekstrapiramidal.
o Bioavailabilitas: 56 71 % , dengan makanan
meningkatkan absorpsi 17%.
 o Tidak ada interaksi dengan obat pada pasien.
Transfusi PRC 500 cc target Hb 10 mg/dL

2. Hipertensi grade I belum terkontrol.

a. Tatalaksana
Non medikamentosa
Rawat inap/tirah baring
Restriksi cairan
Edukasi tentang penyakitnya
Batasi konsumsi makananan asin dan berlemak
Edukasi kepatuhan minum obat

Medikamentosa
Nifedipin extended release (Adalat) 1 x 10 mg
o Golongan CCB mencegah influks transmembran kalsium
ekstraselular
o Biavailabilitas: 65-89%, onset 30 menit
o Durasi 24 jam.
o Kadar puncak plasma: 2,5 5 jam.
o Metabolisme di CYP3A4
o Tidak ada interaksi dengan obat pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Perkumpulan endokrinologi indonesia. Konsensus: pengelolaan dan

pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. 2015.
2. MS Sabatine. Pocket medicine. Edisi 4. China; The Massachusetss General
Hospital handbook of internal medicine. 2011.
3. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson dan Loscalzo.
Harrisons principle of internal medicine 17th edition. USA: Mc-Graw-Hill.
2008.
4. JNC 8 Guidelines for the management of hypertension in adults. Am Fam
Physician. 2014 Oct 1;90(7):503-504.
5. Bakta IM. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Ed.V. Jakarta: Interna Publishing; 2010.
hal. 1109-11.
6. Perkumpulan endokrinologi indonesia. Konsensus: pengelolaan dan
pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. 2015