Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh SRT

(sertraline) pada anak-anak dan remaja dengan OCD (obsessive-compulsive

disorder) yang tidak berespon dengan dua kali uji CBT (cognitive-behavior
theraphy) berturut-turut.

Metode: Studi observasional dengan 11 peserta (pria, n = 6), 7-17 tahun dengan
Diagnostik dan Statistik Manual Gangguan Mental, edisi ke 4 (DSM-IV) OCD
primer. Semua telah menerima 14 kali ditambah 10 kali sesi CBT selama 218-532
hari (rata-rata = 342,2, SD = 85,5). Hasil pengukuran telah dilakukan didapatkan
pengurangan rata-rata skor total Anak-anak CY-BOCS (Yale-Brown Obsessive
Compulsive Scale) dan respons klinis yang memadai (CY-BOCS <16). Semua
peserta menerima SRT (dosis maksimal 200 mg / hari). Penelitian ini merupakan
bagian dari Studi Pengobatan OCD Nordik Jangka Panjang (NordLOTS).

Hasil: Peserta diterapi dengan SRT selama 72-300 hari (rata-rata = 164,2, SD =
68,3). Skor CY-BOCS rata-rata berkurang dari 21,5 (SD = 2,6) menjadi 17,5 (SD
= 3,3). Hanya tiga peserta yang mendapatkan respon klinis yang memadai
(27,2%), dan hanya dua peserta yang mendapatkan skor CY-BOCS total > 25%
(mendekati 50%).

Kesimpulan: Respons klinis pada kira-kira sepertiga peserta menunjukkan bahwa

pengobatan SRT mungkin bermanfaat bagi sebagian kecil pasien yang gagal
dengan CBT secara konsisten.

Pendahuluan

Obsessive-compulsive disorder (OCD) ditandai dengan obsesi dan dorongan yang

berulang. Hal ini sering merupakan gangguan kronis dan gangguan fungsional
(Rasmussen dan Eisen 1992 ; Stewart et al., 2004 ; Valderhaug dan Ivarsson 2005
; Ruscio et al., 2010 ) dengan tingkat prevalensi antara 1% dan 3% (Flament et al
1988 ; Valleni -Basile et al 1994 ; Rapoport et al., 2000 ; Ruscio et al., 2010 ).
Sepertiga dari satu setengah orang dewasa dengan OCD melaporkan timbulnya
gejala mereka pada masa kanak-kanak (Rasmussen dan Eisen 1990 ), dan oleh
karena itu, pengembangan perawatan efektif untuk pasien pediatrik yang tahan
terhadap pengobatan penting dilakukan.

Pedoman pakar merekomendasikan terapi perilaku kognitif (CBT) sebagai

pengobatan lini pertama untuk OCD anak ringan sampai sedang dan kombinasi
CBT dan inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) untuk OCD sedang sampai
berat (Geller dan Maret 2012 ). Kombinasi CBT dan SSRI juga dianjurkan jika
respons klinis tidak tercapai setelah beberapa bulan CBT (Geller dan March 2012
). Namun, urutan yang terkait dalam pedoman ini terutama didasarkan pada
konsensus ahli dan bukan pada bukti empiris. Sebagai tambahan, rincian yang
berguna secara klinis, misalnya berapa banyak sesi CBT yang harus diberikan
sebelum dianggap gagal, kurang.

Kesenjangan dalam literatur ini adalah salah satu alasan yang menyebabkan
lahirnya Studi Perawatan OCD Nordik Jangka Panjang (NordLOTS), yang
didasarkan pada model perawatan tingkat lanjut dengan tiga langkah berturut-
turut (Thomsen et al 2013 ). Pada tahap pertama, 269 remaja dengan OCD
termasuk dalam CBT paparan mingguan selama 14 minggu (Torp et al., 2015 ).
Pada langkah kedua, mereka yang memiliki tanggapan tidak memadai terhadap
CBT, yang didefinisikan sebagai skor 16 pada Skala Kompulsif Anak Yale-
Brown Obsesif Kompulsif (CY-BOCS), diacak untuk CBT atau sertraline (SRT)
yang dilanjutkan. Karena kedua perlakuan untuk nonresponders efektif dengan
efek dalam kelompok yang tinggi, tidak ada perbedaan antar kelompok pada CY-
BOCS pada posttreatment (Skarphedinsson et al., 2015 ). Peserta yang telah
diacak untuk melanjutkan CBT tanpa mendapat tanggapan yang memadai (CY-
BOCS <16) dapat dianggap benar-benar tahan perlakuan terhadap CBT (misalnya,
Krebs et al., 2015 ), karena CBT dalam studi NordLOTS dipantau dengan hati-
hati, dan kesetiaan pengobatan tinggi diamati (Torp et al., 2015 ). Untuk
kelompok pasien muda tahan-CBT ini, pengobatan SRT ditawarkan dengan
menggunakan protokol pengobatan obat yang sama seperti untuk pasien yang
diacak ke SRT pada Langkah 2.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai respons pengobatan SRT pada
pasien refraksi CBT yang tidak menanggapi dua program CBT berturut-turut.

Go to:

Metode

Desain dan peserta

NordLOTS adalah uji coba bertahap multinasional yang dirancang untuk

mengevaluasi kemanjuran relatif CBT versus SRT di antara anak-anak dan remaja
berusia 7-17 tahun dengan OCD yang tidak menjadi peserta program CBT
individual. Peserta ditawarkan 14 sesi CBT eksposur individual berbasis
mingguan sebagai langkah pertama perawatan klinis (Langkah 1). Nonresponders
diacak untuk dua perlakuan alternatif (Langkah 2): 1) Lanjutkan CBT untuk
tambahan 16 minggu atau 2) pengobatan dengan SRT. Dalam protokol kami,
semua pasien yang kambuh setelah respons awal terhadap Langkah 1 ditawarkan
CBT terus (atau SRT jika mereka menolak CBT lebih lanjut). Semua pasien yang
tidak merespon secara memadai untuk melanjutkan CBT pada Langkah 2
ditawarkan perawatan SRT. Selain itu, pasien yang kambuh setelah melakukan
respon awal terhadap Langkah 2 CBT ditawarkan SRT.

Dari 269 peserta yang termasuk dalam NordLOTS, 11 peserta yang belum
memperoleh tanggapan yang memadai (CY-BOCS <16) setelah Langkah 1 dan 2
(14 + 10 sesi CBT) atau kambuh selama masa tindak lanjut dimasukkan dalam
penelitian ini ( lihat Gambar 1 ). Rincian lebih lanjut dari NordLOTS dijelaskan di
tempat lain (Thomsen, et al 2013 ; Torp, dkk., 2015 ).

ARA. 1.
Bagan alir Laporan Pelaporan Standar Konsolidasi (CONSORT).

Ukuran

Jadwal untuk Gangguan Afektif dan Skizofrenia untuk Anak Usia Sekolah-Masa
Kini dan Masa Hidup (K-SADS-PL) (Kaufman et al 1997 ) adalah sebuah
wawancara diagnostik semistructured yang menilai berbagai psikopatologi masa
kecil dan menunjukkan sifat psikometrik yang menguntungkan seperti yang akan
terjadi. rinci kemudian. K-SADS-PL telah menunjukkan reliabilitas interrater
yang sangat baik sebesar 98% dan tes ulang tes 1-5 minggu dengan 0,80 untuk
diagnosis gangguan kecemasan (Kaufman et al 1997 ). Gejala dapat
diklasifikasikan sebagai "tidak ada," "mungkin," "dalam pengampunan," atau
"pasti." Dalam penelitian ini, diagnosis dan komorbiditas OCD didasarkan pada
gejala yang diklasifikasikan sebagai "tertentu" saja. K-SADS-PL digunakan untuk
penilaian diagnostik pada garis dasar Langkah 1. Semua wawancara dilakukan
oleh dokter berpengalaman, dilatih oleh kelompok penelitian NordLOTS.

CY-BOCS (Goodman et al 1989 ) adalah wawancara berbasis dokter yang banyak

digunakan, yang mensertifikasi gejala OCD. Ini mengevaluasi tingkat keparahan
obsesi dan kompulsif dengan menggunakan 10 item di lima dimensi (waktu yang
ditempati oleh gejala, gangguan, tekanan, resistensi, dan tingkat kontrol atas
gejala). Skor total keparahan berkisar antara 0 sampai 40. CY-BOCS
menunjukkan reliabilitas dan validitas yang wajar (Scahill et al 1997 ; Storch et
al., 2004 ; Gallant et al., 2008 ), dan khususnya konsistensi internal yang tinggi
(0,87) untuk skor total dan bagus untuk kesepakatan interrater yang sangat baik
(0,84, 0,91, dan 0,68 untuk skor total, obsesi, dan kompulsif masing-masing) telah
dilaporkan (Scahill et al 1997 ). Dalam sampel NordLOTS, kesepakatan interrater
adalah 0,92 (95% CI 0,78-0,97), 0,94 (95% CI 0,85-0,97), dan 0,87 (95% CI 0,67-
0,93) untuk skor total, obsesi, dan kompulsif.

Psikopatologi orang tua dinilai dengan meminta orang tua tentang gejala kejiwaan
mereka dan mendiagnosis gangguan kejiwaan.
Prosedur

SRT dipilih karena merupakan satu-satunya SSRI yang disetujui untuk perawatan
OCD pada remaja dan anak-anak berusia 6 tahun di ketiga negara (Denmark,
Swedia, dan Norwegia) (Thomsen et al 2013 ) dan telah terbukti sama efektif
seperti SSRI lainnya (Geller dan March 2012 ). Manual perawatan farmakoterapi
disesuaikan dengan kondisi Nordik dari manual yang digunakan dalam studi
Pediatric OCD Treatment Study (POTS) ( 2004 ). Dosis awal 25 mg per hari
dititrasi sampai 100 mg per hari pada minggu ke 4; Anak <10 tahun dengan berat
badan rendah dapat dimulai dengan dosis lebih rendah jika dianggap perlu. Jika
respon dianggap tidak memadai dengan dosis 100 mg, dosisnya meningkat secara
bertahap sampai maksimum 200 mg per hari pada minggu ke 8. Respon
pengobatan dan kejadian buruk dipantau pada setiap kunjungan dan dosisnya
dikurangi jika perlu. Manual ini mencakup panduan untuk dukungan klinis di
mana peserta didorong untuk mempraktikkan tugas pemaparan yang dipelajari
selama Langkah 1. Namun, memperkenalkan tugas paparan baru oleh terapis tidak
diperbolehkan. Dasar pemikiran untuk komponen ini adalah untuk mengurangi
variabilitas efek pengobatan yang tidak terkait dengan SRT. Farmakoterapis
diminta untuk menggunakan skrip standar dan diinstruksikan untuk meminta anak
dan orang tua (1) tentang penolakan terhadap kompulsif, 2) tentang aktivitas yang
akan dilakukan anak setelah anak membaik, 3) apakah anak tersebut secara aktif
menggunakan teknik pengobatan yang dipelajari selama Langkah 1, 4) apakah
anak telah terlibat dalam eksposur dan hasil yang dihasilkan, 5) mendorong anak
untuk terus melakukan eksposur dan tidak melakukan penghindaran atau ritual;
dan 6) untuk menanyakan dan mengatasi masalah yang berkaitan dengan
pengobatan yang mungkin dimiliki keluarga.

Statistik

Semua prosedur statistik deskriptif dilakukan dengan SPSS, versi 22.0.

Go to:
Hasil

Karakteristik pasien

Sebelas pasien berpartisipasi dalam penelitian ini, dengan delapan orang

menerima 14 dan 10 sesi CBT pada Langkah 1 dan 2, masing-masing, tanpa
mendapat tanggapan yang memadai. Akibatnya, mereka ditawari perawatan SRT
sesuai protokolnya. Meskipun satu peserta mencapai pengurangan gejala yang
memadai setelah Langkah 2 CBT, 12 bulan tindak lanjut mengungkapkan bahwa
ia pernah mengalami kambuh. Dia kemudian ditawari pengobatan SRT juga. Dua
Langkah 1 Responden CBT mengalami kambuh pada follow up 6 bulan.
Akibatnya, mereka menerima kursus kedua dari 10 sesi CBT sesuai protokol
Langkah 2, namun tidak menunjukkan respons yang memadai, dan karena itu
beralih ke SRT (lihat Gambar 1 ).

Tabel 1 melaporkan data deskriptif untuk setiap pasien. Enam peserta (55%)
adalah anak laki-laki. Usia rata-rata sampel adalah 13,4 (SD = 3,0). Sampel saat
ini memiliki usia rata-rata yang sedikit lebih tinggi daripada sampel Langkah 1 ( n
= 269, mean = 12,8, SD = 2,7). Hanya tiga pasien (27%) kekurangan kelainan
komorbiditas dibandingkan dengan 59,5% ( n = 160) pada sampel Langkah 1 ( n =
160, 59,5%). Dari delapan pasien yang tersisa, empat memiliki gangguan
kecemasan komorbid, tiga memiliki gangguan tic, dua memiliki ADHD, dan satu
memiliki gangguan depresi mayor komorbid (MDD). Gejala OCD yang paling
umum adalah membersihkan kompulsif dan obstruksi kontaminasi ( n = 9).

Tabel 1.
Karakteristik Pasien
Hasil pengobatan

Semua nilai total CY-BOCS sebelum dan sesudah CBT dan SRT dilaporkan pada
Tabel 2 . Untuk efek CBT, mean dalam perubahan nilai total CY-BOCS adalah
6.2 dan ukuran efek CBT dalam kelompok tidak terkendali adalah 0,89,
disesuaikan dengan fakta bahwa kedua alat tersebut tidak independen (Morris dan
DeShon 2002 ). Pasien 9 dan 10 pada awalnya adalah Step 1 responden dengan
nilai total CY-BOCS masing-masing 4 dan 12. Namun, mereka mengalami
kambuh dan memiliki nilai total CY-BOCS masing-masing 26 dan 22, 6 bulan
setelah perawatan. Oleh karena itu, mereka diobati dengan 10 sesi tambahan CBT
sesuai protokol Langkah 2 tanpa mencapai pengurangan gejala yang memadai.
Pasien 8 telah diacak ke Langkah 2 CBT dan merupakan responden pada
penilaian posttreatment. Namun, pasien kambuh selama masa tindak lanjut dan
dirawat dengan SRT. Sebagian besar pasien memulai perawatan SRT dalam
waktu 4 minggu setelah penghentian CBT. Empat pasien memulai SRT setelah> 4
minggu dan dievaluasi ulang dengan CY-BOCS sebelum pengobatan SRT. Rata-
rata dalam perubahan skor total CY-BOCS selama perlakuan SRT adalah 4,0 dan
ukuran efek yang tidak terkontrol dalam kelompok adalah 1,07. Hanya tiga
peserta (27,2%) memperoleh skor <16 pada CY-BOCS, dengan dua di antaranya
(6 dan 9) mencapai pengurangan gejala hampir 50% selama pengobatan SRT.
Namun, sebagian besar pasien yang tersisa mencapai sedikit atau tidak ada
pengurangan gejala.

Tabel 2.
Nilai Tukar CY-BOCS Terukur pada Baseline, Post-CBT, SRT-Baseline, dan
Post-SRT dengan Adverse Events dan Final Daily Dose SRT
Efek samping yang paling sering terjadi adalah efek kognitif / kejiwaan ( n = 4)
dan efek gastrointestinal ( n = 3). Tidak ada kejadian buruk yang serius yang
dilaporkan. Seorang pasien mengalami ide bunuh diri moderat pada tahap awal
pengobatan SRT, yang dilaporkan hanya dalam satu kunjungan. Pasien yang sama
juga melaporkan aktivasi perilaku, yang menyebabkan banyak masalah.
Konsekuensinya, dosis SRT meningkat sangat hati-hati sampai dosis akhir hanya
125 mg per hari. Dosis rata-rata SRT untuk sampel penuh adalah 150 (SD = 41,5)
mg per hari.

Go to:

Diskusi

Pedoman saat ini menyarankan untuk menambahkan SSRI (Geller dan March
2012 ) atau beralih ke SSRI (National Institute for Heath and Clinical Excellence
2005 ), jika CBT tidak bekerja. Namun, rekomendasi ini didasarkan pada
pengalaman klinis dan bukan pada penelitian empiris. Secara umum, sangat
sedikit yang telah dipublikasikan tentang pasien tahan CBT. Meskipun studi saat
ini terbatas dalam hal ukuran sampel dan desain observasional, namun ini adalah
studi pertama yang melaporkan efek SSRI pada pasien yang telah gagal dalam dua
percobaan CBT berturut-turut. Hasil utama kami menunjukkan bahwa beralih ke
SRT menyebabkan peningkatan rata-rata 4 poin pada CY-BOCS, yang sesuai
dengan ukuran efek dalam kelompok yang tinggi (1,07). Meskipun ukuran efek
pengontrolan SRT yang tidak terkontrol cukup besar, namun sebagian besar
dikaitkan dengan dua pasien dengan pengurangan gejala hampir 50%. Hanya dua
dan satu pasien tambahan dengan pengurangan gejala 18% yang mencapai skor di
bawah cutoff standar kami yang terdiri dari 16 poin di CY-BOCS. Sisa pasien
mencapai penurunan rata-rata 10% dengan tidak mengalami penurunan> 25%.
Hal ini menunjukkan bahwa pengobatan SRT mungkin bermanfaat bagi sebagian
kecil pasien yang gagal CBT secara konsisten. Namun, percobaan terkontrol acak
yang lebih besar diperlukan untuk menggeneralisasi hasilnya dan untuk
memprediksi terapi mana yang akan menghasilkan hasil pengobatan yang baik
untuk pasien tertentu.

Dua pasien (6 dan 9) yang mencapai penurunan gejala tertinggi memiliki beberapa
ciri umum. Keduanya memiliki skor pra-CBT CY-BOCS yang relatif rendah dan
tidak mencapai pengurangan gejala setelah CBT. Selama pengobatan SRT,
keduanya memiliki efek samping gastrointestinal. Pasien yang menanggapi SRT
paling rendah (nomor 1, 2, 4, dan 8) semuanya menderita OPA parah pada
baseline CBT dan beberapa perbaikan setelah CBT, menyebabkan OCD sedang
pada SRT. Semua memiliki kelainan komorbid (kecemasan atau ADHD),
ketakutan kontaminasi, dan dititrasi sampai rata-rata atau dosis harian maksimum
SRT.

Data kami, menunjukkan bahwa beberapa nonresponders terhadap dua uji coba
CBT dapat mengambil manfaat dari SSRI, sesuai dengan pedoman terkini (Geller
dan March 2012 ). SSRI harus ditawarkan kepada semua pasien anak yang gagal
CBT, walaupun tidak jelas berapa banyak sesi CBT yang dibutuhkan sebelum
perlu menambahkan SSRI. Satu-satunya percobaan pada non-penanggap CBT
adalah uji coba NordLOTS Step 2, yang mengindikasikan bahwa pasien dengan
tanggapan yang tidak memadai (setelah 14 minggu) yang masih memiliki OCD
sedang sampai parah dapat mengharapkan perbaikan apakah mereka akan
melanjutkan CBT mereka dengan 10 sesi tambahan atau beralih ke SRT
(Skarphedinsson et al., 2015 ). Satu kemungkinan interpretasi adalah bahwa
pasien, yang meskipun kepatuhan dan kemajuan pengobatan tertentu belum
merespons secara memadai setelah 14 sesi CBT, harus diberi lebih banyak sesi
CBT sebelum menambahkan atau beralih ke SSRI.

Kami melaporkan hasilnya setelah rata-rata 164 (SD = 68) hari pengobatan SRT.
Ada kemungkinan beberapa subjek mengalami peningkatan tambahan dengan
perawatan SRT yang lebih lama. Ini tampaknya tidak efektif untuk menghentikan
pengobatan SSRI setelah fase pengobatan akut, karena orang dapat
memperkirakan tingkat kekambuhan yang tinggi (50% dalam satu penelitian
[Asbahr et al., 2005 ]). Pengobatan SSRI telah didokumentasikan agar semakin
efektif hingga 1 tahun. Satu studi menunjukkan respon yang jauh lebih baik (55%
pengirim) pada mereka yang menyelesaikan perawatan SRT hingga 1 tahun.
Namun, sebanyak yang keluar (53%) dan banyak lainnya mengalami kejadian
buruk yang serius, masih belum jelas apakah manfaat pengobatan SRT jangka
panjang melebihi risikonya (Cook et al, 2001 ; Wagner et al., 2003 ). Selain itu,
tidak diketahui prediktor hasil yang ada yang dapat membantu klinisi dalam
mengevaluasi kelompok mana yang akan mendapat manfaat dari pengobatan
dalam jangka panjang.

Sulit untuk menghasilkan hipotesis berdasarkan data kita yang terbatas. Namun,
studi selanjutnya mungkin berfokus pada perbedaan neurokimia atau
farmakodinamik di antara pasien (Hanna et al 1993 ; Rosenberg et al., 2000 ).
Investigasi variasi genetik mungkin juga bermanfaat. Sebagai contoh, variasi
allelic gen transporter serotonin dan perubahan morfologi bersamaan dapat
menyebabkan respons individu terhadap SSRI (misalnya Serretti, et al., 2005 ).
Selanjutnya, efek sinergis antara CBT dan SSRI perlu diselidiki. Menurut
protokol pengobatan, pasien didorong untuk melakukan latihan keterpaparan yang
sebelumnya mereka pelajari selama sesi CBT (namun tidak ada eksposur baru
yang diprakarsai oleh terapis). SSRI mungkin telah memediasi hasil CBT yang
lebih baik, setidaknya pada beberapa pasien, dengan memperbaiki toleransi
mereka terhadap paparan dan pencegahan respons. Tujuan penting adalah untuk
mengembangkan prosedur penilaian yang mengidentifikasi kemungkinan satu
atau tanggapan pengobatan lainnya, yang memungkinkan pilihan pengobatan
individual berdasarkan karakteristik pasien, termasuk variasi genetik yang
relevan.

Go to:

Kesimpulan
Kekuatan penelitian kami adalah desain perawatan yang melangkah. Kami telah
mengikuti semua pasien selama> 1 tahun sejak dimasukkan ke Langkah 1 dan
mengevaluasi gejala OCD mereka secara teratur. Selain itu, keadaan tindakan
artistik digunakan untuk mengevaluasi gejala dan komorbiditas OCD. Oleh karena
itu, ini adalah studi pertama yang melaporkan efek SSRI setelah dua percobaan
CBT menyeluruh. Namun, keterbatasan adalah jumlah kecil pasien dan desain
observasional yang digunakan untuk mengevaluasi efeknya. Oleh karena itu, perlu
dilakukan uji coba terkontrol secara acak yang lebih besar untuk menggeneralisasi
hasilnya. Namun, itu akan membutuhkan dana yang luas dan kerja sama dari
sejumlah besar situs di banyak negara.

Go to:

Signifikansi klinis

Data menunjukkan bahwa SSRI mungkin efektif untuk sebagian kecil pasien yang
masih memiliki OCD sedang sampai berat setelah 24 sesi CBT. Namun,
penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menggeneralisasi hasilnya.

Go to:

Pengungkapan

Ivarsson adalah konsultan dan anggota biro pembicara untuk Shire, Swedia.
Penulis lain tidak mengungkapkan apa-apa.