Penurunan Angka Kematian Dengan Beta-Blockers Pada Pasien Gagal Jantung

Dan Hidup Bersama Atrial Fibrilasi . Sebuah Subpenelitian AF-CHF

Julia Cadrin-Tourigny, MD,a Azadeh Shohoudi, PHD,b Denis Roy, MD,a Mario Talajic, MD,a Rafik
Tadros, MD, PHD,a Blandine Mondsert, MD,a Katia Dyrda, MD,a Lna Rivard, MD,a Jason G.
Andrade, MD,a Laurent Macle, MD,a Peter G. Guerra, MD,a Bernard Thibault, MD,a Marc Dubuc, MD,a
Paul Khairy, MD, PHDa,b

ABSTRAK

TUJUAN Dampak beta-blocker pada kematian dan rawat inap dinilai secara acak dengan
percobaan terbesar pasien dengan kedua fibrilasi atrium (AF) dan gagal jantung dengan fraksi
ejeksi berkurang (HFrEF): Percobaan Atrial Fibrilasi-Kegagalan jantung

LATAR BELAKANG Meskipun beta-blocker adalah landasan terapi untuk HFrEF, pasien-level
meta-analisis belakangan ini meragukan keberhasilan pada pasien yang hidup bersama AF.

METODE Dari total 1.376 subyek secara acak pada AF-CHF, mereka yang tidak mendapat
beta-blocker pada penatalaksanaannya dengan kecenderungan yang cocok untuk maksimal 2
pasien yang terkena. Semua perbedaan standar mutlak setelah pencocokan adalah 10%. analisis
primer menghormati prinsip pengobatan. Dalam pengobatan dengan analisis sensitivitas, Status
beta-blocker dimodelkan sebagai kovariat yang tergantung waktu.

HASIL Karakteristik awal adalah sebanding antara kohort yang cocok (usia rata-rata 70 11
tahun, 81% laki-laki, dan rata-rata ejeksi fraksi ventrikel kiri 27 6%). Rata-rata, Selama tindak
lanjut dari 37 bulan, beta-blocker yang terkait secara signifikan menurunkan semua penyebab
kematian (hazard ratio [HR]: 0,721, 95%, Tingkat kepercayaan [CI]: 0,549 untuk 0,945; p
0,0180) tapi tidak dirawat di rumah sakit (HR: 0,886; 95% CI: 0,715-1,100; p 0,2232). Hasil
yang sama yang diperoleh dalam analisis sensitivitas yang dimodelkan beta-blocker sebagai
variabel tergantung waktu (HR: 0,668 untuk semua penyebab kematian; 95% CI: 0,511-0,874; p
0,0032; HR: 0,814 untuk rawat inap; 95% CI: 0,653-1,014; p 0,0658). Tidak ada interaksi
yang signifikan antara beta-blocker dan pola (misalnya, persistent vs paroxysmal) atau beban AF
sehubungan dengan kematian atau rawat inap.

KESIMPULAN Dalam analisis dengan kecenderungan yang cocok, beta-blockers berhubungan

dengan mortalitas secara signifikan lebih rendah tetapi tidak rawat inap pada pasien dengan
HFrEF dan AF, terlepas dari pola atau beban AF. Hasil ini mendukung rekomendasi yang
berbasis bukti untuk beta-blocker pada pasien dengan HFrEF, Dengan atau tanpa AF.

(J Am Coll Cardiol HF 2017; 5: 99-106) 2017 oleh American College of Cardiology

Foundation
 Selama beberapa dekade terakhir, beberapa uji klinis acak terbesar secara konsisten
menunjukkan bahwa penurunan beta-blocker rawat inap dan peningkatkan kelangsungan hidup
pada pasien dengan gagal jantung dan mengurangi ejeksi fraksi ventrikel kiri (HFrEF). Dengan
demikian, beta-blocker memiliki menjadi pengobatan utama bagi HFrEF dan sangat dianjurkan
(Kelas I, Tingkat Bukti: A) oleh Amerika Utara (1,2) dan Eropa (3) pedoman manajemen. Baru-
baru ini, Kelompok kolaboratif gagal jantung mempertanyakan peran betablockers pada pasien
dengan HFrEF dan yang dengan fibrilasi atrium (AF). Pada pasien-tingkat meta-analisis dari 10
uji klinis acak yang membandingkan beta-blocker dengan plasebo, beta-blocker tidak terkait
dengan Penurunan angka kematian pada subkelompok 3063 pasien dengan AF (4). implikasi
klinis dari temuan provokatif yang substansial ini, mengingat AF dan HFrEF sering
berdampingan, sampai dengan lebih 50% dari pasien dengan kegagalan jantung berkembang
menjadi AF pada penyakit mereka. Namun, analisis subkelompok berdasarkan AF tidak pra-
ditentukan dalam penelitian yang termasuk dalam meta-analisis. kesalahan klasifikasi mungkin
timbul dari mengandalkan elektrokardiogram dasar tunggal untuk menetapkan diagnosis AF
karena merupakan alat skrining sensitive untuk AF tidak permanen (5). Karena itu, kami
berusaha untuk memperjelas hubungan antara beta-blocker dan hasil kardiovaskular di uji klinis
acak terbesar dari pasien yang mempunyai AF dan HFrEF, AF-CHF (Atrial Fibrilasi dan
kegagalan jantung) percobaan. Bahkan, karena AF baik ditandai dipercobaan AF-CHF, kami
menilai apakah dampak dari betablockers pada hasil itu dipengaruhi oleh pola atau beban AF.

METODE

DESAIN STUDI DAN PESERTA. uji coba AF-CHF secara acak sebanyak 1.376 pasien dengan
AF dan HFrEF dari 123 pusat ke irama perlakuan kontrol (n = 694) dibandingkan tingkat (n
682) perlakuan kontrol. Pembelajaran protokol sebelumnya sudah dijelaskan (6). Singkatnya,
diperlukan pasien dengan ejeksi ventrikel kiri fraksi (LVEF) 35% dengan gagal jantung
kongestif simtomatik atau LVEF <25%, terlepas dari gejala status. percobaan ini termasuk pasien
dengan setidaknya 1 electrocardiographic yang didokumentasikan dengan episode AF yang
berlangsung >6 jam atau kardioversi dalam 6 bulan sebelumnya, atau sebuah episode dari AF
yang berlangsung >10 menit di 6 bulan sebelumnya dikombinasikan dengan kardioversi untuk
AF setiap saat. Pasien dengan AF yang berlangsung selama >12 bulan memenuhi syarat untuk
studi jika irama sinus bisa dipertahankan untuk >24 jam setelah kardioversi. Protokol penelitian
telah disetujui oleh masing-masing pusat kelembagaan ini untuk ditinjau, dan semua pasien yang
diterima menerima informed consent untuk berpartisipasi. Informasi mengenai irama dasar, pola
AF (yaitu, paroxysmal vs persisten), dan waktu sejak diagnosis pertama AF ditegakkan.
metodologi untuk menghitung proporsi waktu dihabiskan pada AF yang sebelumnya terinci (7).
Singkatnya, beban AF dihitung dengan membagi interval waktu antara kunjungan ke dalam
kuartil. "Sinus ritme" atau "AF" ditetapkan untuk setiap titik waktu dari setiap pasien atas dasar
dokumentasi elektrokardiografi dan ada tidaknya kekambuhan AF antara kunjungan. Untuk
setiap pasien, proporsi waktu yang dihabiskan di AF dihitung dengan membagi total waktu di AF
dengan durasi tindak lanjut. Untuk tujuan analisis ini, pasien diklasifikasikan menjadi 2
kelompok berdasarkan apakah proporsi waktu mereka dighabiskan di AF adalah sama atau lebih
unggul (yaitu, "tinggi AF beban ") atau lebih rendah (yaitu," AF beban rendah ") untuk nilai
median keseluruhan untuk proporsi waktu dihabiskan di AF.

BETA-BLOCKERS.

Beta-blockers (misalnya, metoprolol, carvedilol, atau bisoprolol) direkomendasikan untuk

pengobatan gagal jantung bersama dengan angiotensinconverting enzyme (ACE) inhibitor /
angiotensin receptor blocker (ARB), aldosteron antagonis di pasien dengan New York Heart
Association (NYHA) kelas gejala fungsional III atau IV , dan implant cardioverter-defibrillator
pada pasien tertentu. Direkomendasikan dosis ditargetkan untuk beta-blocker 100-200 mg/hari
untuk metoprolol, 25-50 mg/hari untuk carvedilol, dan 10 mg/hari untuk bisoprolol. Status Beta-
blocker tercatat pada awal dan pada setiap tindak lanjut saat datang kontrol.

TINDAK LANJUT DAN HASIL.

Tindak lanjut kunjungan terjadi setiap 4 bulan untuk 4 tahun pertama dan setiap 6 bulan
sesudahnya. Hasil primer adalah semua penyebab kematian. Hasil sekunder terdiri dari
mortalitas kardiovaskular, semua penyebab rawat inap, rawat inap kardiovaskular, dan rawat
inap untuk gagal jantung yang memburuk. Semua hasil diperiksa dan diklasifikasikan oleh
komite blinded independen dalam sidang AF-CHF utama.

ANALISIS STATISTIK.

Sebuah kecenderungan pencocokan dengan Pendekatan skor digunakan untuk mengatasi indikasi
Bias dalam membandingkan pasien yang menerima dan yang tidak menerima beta-blocker. skor
kecenderungan dalam kohort diperkirakan dari Model nonparsimonious regresi logistik
multivariabel dimana Penggunaan beta blocker pada awal dimodelkan sebagai dependen
variabel, dan 28 variabel baseline yang tercantum dalam Tabel 1 dimasukkan sebagai kovariat
(8). kovariat ini yang dipilih berdasarkan pertimbangan pengetahuan substantive dan asosiasi
statistik. Dengan menggunakan algoritma pencocoka, setiap pasien pada kelompok kontrol (n =
229) telah dicocokkan dengan maksimum 2 pasien yang terkena (n 426) (Gambar 1).
Perbaikan pada keseimbangan kovariat yang diukur dengan nilai absolut dari perbedaan standar
di cara atau proporsi dari masing-masing kovariat seluruh kelompok paparan dan dinyatakan
sebagai persentase dari SD pooled. perbedaan standar mutlak sebelum dan setelah pencocokan
digambarkan sebagai plot Cinta (Gambar 2). Sebuah standar mutlak dengan Perbedaan <10%,
seperti yang diterapkan dalam pendekatan kami, diterima sebagai indikasi Bias residual. variabel
kategori diringkas sebagai frekuensi dan persentase. variabel kontinu disajikan sebagai rata-rata
SD. Perbandingan kategori kovariat antara kelompok terpajan dan tidak terpajan yang dicapai
dengan menggunakan tes Pearson chi-square, Wilcoxon rank-sum tes, atau estimasi umum
model persamaan mana yang tepat, sebelum dan sesudah pencocokan. variabel kontinyu
dibandingkan dengan menggunakan uji t Student, model campuran, atau perkiraan model
persamaan umum, secara tepat. Untuk menilai hubungan antara beta-blocker dan hasil
keluarannya, Kaplan-Meier event-free survival kurva diperkirakan, dan Cox proportional hazard
analisis dilakukan secara terpisah untuk masing-masing hasil. Waktu nol didefinisikan sebagai
waktu dari pengacakan dalam sisa analisis. Ketergantungan antara pasien yang cocok
disebabkan oleh pencocokan Skema yang dianggap sesuai, dan semua asumsi yang diperlukan
untuk diverifikasi. Untuk menentukan apakah karakteristik dari AF termodulasi dengan efek
beta-blocker pada kematian (semua penyebab dan kardiovaskular) dan rawat inap (semua
penyebab, kardiovaskular, dan gagal jantung yang memburuk), berikut interaksi orde pertama
istilah dengan beta-blocker yang diuji: AF beban tinggi dibandingkan AF beban rendah; waktu
sejak diagnosis pertama AF; irama dasar (AF atau sinus ritme); dan pola umum AF (paroxysmal
vs persisten). Semua analisa primer berhubungan dengan prinsip terapi. pada analisis secara
sensitive pada pengobatan yang sedang dijalankan, status beta-blocker dimodelkan sebagai
kovariat tergantung waktu. Dua nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik. semua analisis
dilakukan dengan menggunakan software SAS versi 9.4 (SAS Institute, Cary, North Carolina).

HASIL

KARAKTERISTIK BASELINE. Pada awal, 1.085 (79%) pasien dalam percobaan AF-CHF
menerima betablockers. Dalam 291 (21%) pasien yang tidak menerima beta-blocker,
pembenaran dilaporkan adalah preferensi dokter di 42%, penyakit paru di 24%, intoleransi di
18%, dan lainnya di 16%. karakteristik sebelum dan setelah pencocokan diringkas dalam Tabel
1. Sebelum cocok, pasien yang tidak pada pengobatan beta-blocker secara signifikan lebih tua,
memiliki Interval QRS yang lebih luas, dan kurang mungkin untuk memiliki nonischemic
cardiomyopathy. Mereka kurang mungkin untuk menerima vitamin K antagonis oral dan lebih
mungkin pada kalsium channel blocker. setelah kecenderungan pencocokan, tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam karakteristik awal antara mereka yang menerima dan mereka yang tidak
menerima beta-blocker. Seperti ditunjukkan dalam Gambar 2, standar perbedaan pasca-matching
untuk semua 28 kovariat baseline <10%. pasien yang cocok adalah usia rata-rata 7011 tahun,
81% adalah laki-laki, 14% adalah non-Kaukasia, dan 31% memiliki NYHA kelas gejala
fungsional III atau IV. LVEF rata-rata adalah 276%, dan 50% memiliki iskemik kardiomiopati.
Secara keseluruhan, 96% menerima ACE inhibitor atau ARB, dan 85% menerima aldosteron
antagonis. Beban AF rata-rata adalah 34%, 58% berada di AF di elektrokardiogram dasar, 58%
didiagnosis dengan AF dalam waktu 6 bulan pengacakan, dan 66% memiliki AF persisten.

KEMATIAN.

Sebanyak 231 (35%) pasien cocok meninggal selama masa tindak lanjut: 95 (42%) tanpa
betablockers dan 136 (31%) dengan beta-blocker. Sesuai kurva survival digambarkan pada
Gambar 3. Sebagai diringkas dalam Tabel 2, beta-blockers berhubungan dengan angka kematian
secara signifikan lebih rendah (rasio hazard [HR]: 0,721; 95% confidence interval [CI]: 0,549-
0,945; p 0,0180). Secara keseluruhan, 78% dari kematian diklasifikasikan sebagai
kardiovaskular. Dampak dari beta-blocker pada kematian kardiovaskular tidak mencapai
signifikansi statistic (HR: 0,763; 95% CI: 0,562-1,037; p 0,0838). Hasil yang sama diperoleh
di analisis sensitivitas pada on tratment betablockers yang dimodelkan sebagai variabel (HR
tergantung waktu: 0,668 untuk semua penyebab kematian; 95% CI: 0,511-0,874; p 0,0032;
HR: 0,748 untuk mortalitas kardiovaskular; 95% CI: 0,539-1,039; p 0,0832).

RAWAT INAP.

Selama penelitian, 420 (64%) pasien dirawat di rumah sakit: 338 (80%) untuk alasan
kardiovaskular dan 167 (40%) dengan gagal jantung yang memburuk. Seperti ditunjukkan pada
Tabel 2, beta-blocker di dasar tidak terkait dengan penurunan yang signifikan di semua penyebab
rawat inap, kardiovaskular rawat inap, atau perburukan gagal jantung. Serupa Hasil yang
diperoleh dalam analisis sensitivitas on-tratment yang dimodelkan beta-blocker sebagai variabel
time dependent. Dalam analisis ini, beta-blocker dikaitkan dengan kecenderungan yang tidak
signifikan terhadap rawat inap yang secara keseluruhan lebih sedikit (HR: 0,814; 95% CI: 0,653-
1,014; p 0,0658). penyebab khusus untuk rawat inap tercantum dalam Tabel online 1, tidak
ada yang berbeda secara signifikan antara kelompok. sebuah kecenderungan menuju tingkat yang
lebih tinggi dari rawat inap untuk AF di pasien beta-blocker (20,7% vs 13,3%; p 0,008) itu
diimbangi, sebagian, oleh numerik yang lebih rendah dari rawat inap untuk gagal jantung yang
memburuk, sindrom koroner akut, dan bradikardia.

BETA-BLOCKERS DAN AF KARAKTERISTIK.

Sebagai catatan di online Tabel 2, tidak ada interaksi yang signifikan di antara beta-blocker dan
pola AF (Yaitu, persistent vs paroksismal), waktu sejak diagnosis AF, pola AF pada
elektrokardiogram dasar, dan beban tinggi AF dibandingkan beban rendah AF sehubungan
dengan semua penyebab kematian, mortalitas kardiovaskular, dan rawat inap. Sebagai ringkasan
dalam Tabel 3, pada subkelompok pasien dengan beban AF tinggi (n 326), beta-blocker yang
terkait dengan penurunan semua penyebab kematian (HR: 0,625; 95% CI: 0,432-0,904; p
0,0126) dan kematian kardiovaskular (HR: 0,662; 95% CI: 0,442 untuk 0,991; p 0,0453),
bersama dengan tidak signifikannya penurunan rawat inap (HR: 0,749; 95% CI: 0,558-1,006; p
0,0552).

DISKUSI

Dalam kecenderungan-pencocokan kohort dengan HFrEF dan AF, analisis tujuan pengobatan
primer mengungkapkan bahwa beta-blockers berhubungan dengan penurunan 28% di semua
penyebab kematian. Besarnya efek adalah bahkan lebih djelas dalam analisis sedang-pengobatan,
dengan beta-blocker yang terkait dengan kematian 33% lebih rendah. Informasi lengkap
mengenai sejarah AF dikumpulkan dalam percobaan AF-CHF diizinkan untuk eksplorasi analisis
untuk menilai apakah karakteristik AF termodulasi berhubungan antara beta-blocker dan
kematian. Hasilnya secara konsisten terlepas dari apakah pasien memiliki paroksismal atau
persisten AF, sebuah beban tinggi atau rendah dari AF, atau sejarah singkat dari AF versus
sejarah lama dari AF. meskipun tren disukai untuk memakai beta-blocker untuk hasil sekunder,
termasuk mortalitas kardiovaskular dan rawat inap, analisis ini tidak bermakna secara statistik.
saat ini. secara keseluruhan, hasil kami didukung rekomendasi berbasis bukti untuk meneruskan
penggunaan betablockers pada semua pasien dengan HFrEF, kecuali kontraindikasi (1,3),
terlepas dari apakah mereka memiliki hidup bersama AF, yang merupakan kondisi yang sangat
lazim. Yang penting, hasil kami berbeda dari individu Pasien-tingkat meta-analisis yang
dilakukan oleh Kotecha et al. (4), yang termasuk 10 data dari acak uji coba beta-blocker
dibandingkan dengan plasebo di HFrEF, serta meta-analisis lebih kecil sebelumnya (9). Dalam
pooled analisis dikumpulkan dari 18.254 pasien, 26,8% di antaranya memiliki AF, beta-blockers
berhubungan secara signifikan dengan kematian lebih rendah pada pasien dengan sinus ritme
(HR: 0.73; p <0,001) tetapi tidak AF (HR: 0,97; p 0.73) (4). Dengan demikian, para peneliti
menyimpulkan bahwa beta-blocker "tidak boleh digunakan secara istimewa atas obat kontrol
tingkat lain dan tidak dianggap sebagai terapi standar untuk meningkatkan prognosis pada pasien
dengan gagal jantung yang terjadi bersamaan dan AF. "Meskipun ini meta-analisis menantang
status quo, hal ini dikritik atas dasar isu metodologi dan masuk akal secara biologi (5). Misalnya,
AF bukan merupakan subgrup pre-spesifik dalam penelitian yang termasuk dalam meta-analisis,
sehingga para peneliti mengandalkan elektrokardiogram dasar tunggal untuk mendiagnosis AF.
Ini mungkin menyebabkan sebuah diferensial kesalahan kesalahan klasifikasi, sumber Informasi
yang berpotensi Bias, dengan mengelompokkan proporsi yang cukup besar pada pasien dengan
AF tidak permanent yang tidak memiliki AF. Rendahnya prevalensi dilaporkan AF (17%) dalam
suatu populasi dengan HFrEF konsisten dengan kesalahan klasifikasi tersebut(10). Untuk
menyesuaikan penemuan berbeda, bisa hipotesis bahwa Manfaat mortalitas yang terkait dengan
beta-blocker di HFrEF adalah dipengaruhi oleh proporsi waktu yang dihabiskan di AF, dengan
beta-blocker yang kurang efektif dengan beban AF yang lebih tinggi. Kami secara khusus
menujukan hipotesis ini dengan menilai apakah beban AF termodulasi oleh efek beta-blocker
pada kematian. Interaksi itu tidak signifikan (HR: 0,999; 95% CI: 0,995-1,004). Lebih khusus,
pada pasien dengan beban AF tinggi, beta-blockers berhubungan dengan signifikan pengurangan
semua penyebab (HR: 0,625; p 0,0126) dan kardiovaskular (HR: 0,662; p 0,0453) kematian.
perbedaan lain dalam populasi studi mencakup prevalensi lebih tinggi dari kelas fungsional
NYHA III atau IV gejala di Kotecha et al. (4) studi (70% vs 30%), proporsi yang lebih tinggi
dari pasien dengan Terapi digoxin (83% vs 65%), dan proporsi yang lebih rendah menerima
antikoagulan oral (58% vs 82%). Tetap tidak diketahui apakah penyakit yang lebih lanjut,
prevalensi lebih tinggi dari relatif bradikardia, dan/atau tingginya tingkat kematian karena
digoxin (11) atau kurangnya antikoagulasi (12) mungkin mengimbangi manfaat beta-blocker
pada kematian. Hasil kami konsisten dengan data dari 2 pendaftar (13,14). Di Registry Gagal
Jantung Swedia yang termasuk 7.392 pasien dengan HFrEF dan AF (Diidentifikasi oleh
elektrokardiogram tunggal), betablockers dikaitkan dengan penurunan mortalitas di 29% (13).
Sebuah registri kedua pasien dengan AF termasuk 39.741 subyek dengan gagal jantung umum
(14). Pada 1 tahun follow-up, beta-blockers berhubungan dengan angka kematian 25% lebih
rendah. Namun, penelitian ini tidak bisa membedakan antara pasien dengan kegagalan jantung
yang mempertahankan dibandingkan dengan berkurangnya LVEF, maupun menyesuaikan
kovariat penting lainnya seperti NYHA kelas fungsional. Alasan mengapa beta-blockers tidak
dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam rawat inap di penelitian kami, meskipun
peristiwa di >60% pasien, tetap spekulatif. analisis kami menyarankan bahwa manfaat efek beta-
blocker yang diimbangi, disebagian, oleh kecenderungan tingkat yang lebih tinggi dari rawat
inap untuk AF. Tingginya tingkat rawat inap untuk AF keseluruhan (yaitu, 20%) mungkin
mencerminkan desain percobaan AF-CHF ,dimana strategi pengendalian ritme itu terkait dengan
upaya agresif untuk mempertahankan irama sinus. Namun demikian, semua HR yang dinilai atas
dampak beta-blocker yang secara numerik <1 pada tujuan pengobatan dan analisis on-
pengobatan, meskipun signifikansi statistik kurang. menyediakan kepastian lebih lanjut,
penurunan hampir signifikan secara statistic diamati pada pasien rawat inap dengan beban AF
tinggi (HR: 0,749; p 0,0552).

BATASAN STUDI.

Penelitian ini retrospektif dan terkait dengan keterbatasan subjek. Terapi beta blocker tidak
diberikan secara acak, yang berpotensi menjadi indikasi Bias. untuk mengatasi keterbatasan ini,
pendekatan kecenderungan-matching adalah digunakan berdasarkan analisis yang komprehensif
dari variable yang termasuk pengacakan untuk menilai terhadap ritme kontrol, data demografi,
etiologi kardiomiopati itu, LVEF, NYHA gejala kelas fungsional, dan farmakoterapi. Semua
kovariat dasar yang seimbang antara kelompok berikut kecenderungan sesuai. Meskipun pilihan
beta-blocker (misalnya, metoprolol, carvedilol, atau bisoprolol) dan ditargetkan Dosis yang
direkomendasikan oleh protokol penelitian, agen yang dipilih dan dosis yang diterima tidak
tercatat. Oleh karena itu, efek kelas diasumsikan, dan hubungan dosis-respons tidak dapat dinilai.
Populasi penelitian dalam persidangan AF-CHF terbatas untuk pasien dengan HFrEF dan
honorer (yaitu, paroxysmal atau persisten) AF pada awal, sehingga Hasil tidak dapat langsung
diekstrapolasikan ke jantung pasien gagal dengan fraksi ejeksi diawetkan atau AF permanen.
Subkelompok pasien dengan tinggi beban AF kemungkinan paling sebanding dengan penelitian
populasi dengan AF dalam bekerja dengan Kotecha et al. (4). Menimbang bahwa karakteristik
AF tidak memodulasi dampak beta-blocker pada kematian, pasien dengan AF permanen
mungkin diharapkan untuk mendapatkan manfaat yang sama dari beta-blockers, meskipun ini
tetap harus dibuktikan. Akhirnya, nilai p tidak dikoreksi untuk beberapa perbandingan. meskipun
ada argumen untuk dan terhadap penyesuaian tersebut, mengurangi kesalahan tipe I datang
dengan mengorbankan meningkatkan risiko kesalahan tipe II, yang bisa mengakibatkan
mendiskontokan asosiasi berpotensi penting diidentifikasi oleh penelitian eksplorasi (15).
KESIMPULAN

Dalam uji coba secara acak terbesar dari pasien dengan HFrEF dan hidup bersama AF, beta-
blockers berhubungan secara signifikan menurunkan semua penyebab kematian tapi tidak untuk
rawat inap. Penurunan angka kematian tidak dipengaruhi oleh karakteristik AF, termasuk jenis
AF (Yaitu, paroksismal atau persisten), proporsi waktu dihabiskan di AF, dan waktu sejak
diagnosis pertama. Meskipun keterbatasan diakui dan Ukuran sampel yang lebih kecil, hasil
kami meragukan kontemporer Pasien-level meta-analisis dan menimbulkan kepercayaan
pedoman saat ini, yang merekomendasikan beta-blocker untuk pasien dengan HFrEF, tanpa
membedakan antara mereka dengan atau tanpa AF.