Pola Napas, Ketidak Efektifan

Definisi: inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang adekuat.

Batasan Karakteristik

Subjektif
Dispnea
Napas pendek
Objektif
Perubahan gerakan dada
Mengambil posisi tiga titik
Penurunan tekanan inspirasi/ ekspiras
penurunan ventilasi semenit
penurunan kapasitas vital
napas dalam ( dewasa VT500 ml pada saat istirahat, bayi 6-8 ml/k)
peningkatan diameter anterior-posterior
napas cuping hidung
ortopnea
fase eskpirasi yang lama
pernapasan pursed-lip
kecepatan respirasi ( usia dewasa 14 tahun atau lebih <11-24 [kali per menit],
bayi 25-26, usia 5-14 <15-25 )
Rasio waktu
Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas

Faktor Yang Berhubungan

Ansientas
Posisi tubuh
Deformitasi tulang
Deformitasi dinding dada
Penurunan enegi/ kelelahan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan musculoskeletal
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuscular
Obesitas
Nyeri
Kerusakan persepsi/ kognitif
Kelelahan otot-otot respirasi
Cedera tulang belakang

Saran Penggunaan

Jangan gunakan labelini jika tidak dapat diperbaiki dengan tindakan keperawatan
mandiri. Pertimbangan juga bahwa pola pernapasan, ketidakefektifan dapar merupakan suatu
gejala dari diagnosis lain yang lebih berguna seperti, ansietas; atau dapat merupakan etiologi
untuk diagnosis lain, seperti intoleransi aktivitas. Bedakan secara seksama diantara diagnosis-
diagnosis ini dan alternative diagnosis yang disarankan. Juga lihat saran pengguna untuk
pembersihan jalan napas, ketidakefektifan

Alternative Diagnosis Yang Disarankan

Intoleransi aktivitas
Pembersihan jalan napas, ketidakefektifan
Pertukaran gas, gangguan.

Hasil Yang Disarankan NOC

Status respirasi: ventilasi: pergerakan udara kedalam dan keluar dari paru-paru.

Status tanda vital: suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan
dari individu.

Tujuan/ Kriteria Evaluasi

Contoh penggunaan bahasa NOC

Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang

tidak berbahaya: ventilasi dan status tanda vital.
 Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu, ditandai dengan
indikator gangguan sebagai berikut ( dengan ketentuan 1-5: ekstrem, kuat, sedang,
ringan, tidak).
Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas.
Ekspansi dada simetris.
Tidak ada penggunaan otot bantu.
Bunyi napas tambahan tidak ada.
Napas pendek tidak ada.
Contoh lain:
Pasien akan:
Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis.
Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal.
Mempunyai fungsi paru dalam batas normaluntuk pasien.
Membutuhkan bantuan pernapasan saat dibutuhkan.
Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah.

Intervensi Prioritas NIC

Pengolahan jalan napas: fasilitas untuk kepatenan jalan napas.

Pemantauan pernapasan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan

kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas.

Aktivitas Keperawatan

Pengkajian:

Pantauan adanya pucat dan sianosis

Pantau efek obat pada status respirasi.
Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi ditulang dada.
Kaji kebutuhan insersi jalan napas.
Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator.
Pemantauan pernapasan (NIC):
Pantau kecepatan, irama, keadaan dan usaha respirasi;
Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta
retraksi otot supraklavikular dan interkostal;
 Pantau respirasi yang berbunyi, seperti mendengur;
Pantau pola pernapasan: bradipnea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan kussmaul;
pernapasan cheyne-stokes; dan apneastik. Biot dan pola ataksik;
Pehatikan lokasi trakea;
Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan
adanya bunyi napas tambahan;
Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal;
Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidal, dan nilai gas darah arteri
(GDA), dengan tepat.

Pendidikan Untuk Pasien/ Keluarga

Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk

meningkatkan pola pernapasan. Spesifikkan teknik.
Diskusikan perencanaan untuk perawatan di rumah, meliputi pengobatan, peralatan
pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber
komunitas.
Ajarkan cara batuk yang efektif.
Informasikan kepada pasien/ keluarga bahwa tidak boleh merokok diruangan.
Instruksikan kepada pasien/ keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat pada
saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan.

Aktivitas Kolaboratif

Rujukan kepada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi

ventilator mekanis.
Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan
seterusnya, sesuai dengan kebutuhan atau protocol.
Berikan tindakan ( misalnya, bronkodilator ) sesuai dengan program atau protocol.
Berikan tindakan nebulizer ultrasonikdan udara pelembap atau oksigen sesuai dengan
program atau protocol institusi.
Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan. Spesifikkan jadwal.

Aktivitas lain
 Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian ( misalnya, sensori, bunyi
napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan efek obat pada pasien.
Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan.
Yakinkan kembali pasien selama periode distress pernapasan.
Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode distress pernapasan.
Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi.
Minta pasien untuk berpindah, batuk dan napas dalam setiap-
Informasikan kepada pasien untuk sebelum memulai prosedur yang
dimaksudkan,untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan control.
Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal, master, sungkup, atau tenda.
Spesifikkan kecepatan aliran.
Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spesifikkan posisi.
Sinkronisasi antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi.

Pertukaran Gas , Gangguan

Definisi: kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan / atau eliminasi karbon dioksida di
membran kapiler-alveolar.

Aktivitas kolaboratif

Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri
(GDA) dan pengguna alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan
kondisi pasien.
Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misalnya, sensorium
pasien, bunyi napas, pola napas, analisis gas darah arteri, sputum, efek dari
pengobatan).
Berikan obat yang diresepkan (misalnya, natrium bikarbonat) untuk mempertahankan
keseimbangan asam-basa.
Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis,bila perlu.
Pengolahan jalan napas:
Berikan udara yang dilembapkan atau oksigen, sesuai dengan keperluan;
Berikan bronkodilator, sesuai dengan keperluan;
 Berikan aeorosol, sesuai dengan keperluan;
Berikan nebulasi ultrasonic, sesuai dengan keperluan;
Berikan udara yang dilembapkan atau oksigen;

Aktivitas lain

Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk menurunkan

ansietas dan meningkatkan rasa kendali.
Berikan jaminan kepada pasien selama periode distress atau cemas.
Lakukan hygiene mulut secara teratur.
Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misalnya, pengendalian
demam dan nyeri, mengurangi ansietas).
Buat rencana perawatan untuk pasien yang menggunakan ventilator yang meliputi:
Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan
ketidaknormalan gas darah arteri, menggunakan ambu bag yang dilekatkan pada
sumber oksigen disisi tempat tidut, dan hiperoksigenasikan sebelum melakukan
pengisapan;
Menyakinkan keefektifan pola napas dengan mengkaji sinkronisasi dan
kemungkinan kebutuhan sedasi;
Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan
mempertahankan slang endotrakea atau pindahkan kesisi tempat tidur;
Memantau komplikasi (misalnya, pneumotoraks, aerasi uni lateral);
Memastikan ketepatan penempatan slang ET.
Pengelolahan jalan napas (NIC)
Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi;
Atur posisi untuk mengurangi dispnea;
Masukan jalan napas melalui mulut atau nasofaring, sesuai dengan kebutuhan;
Membersihkan sekret dengan menganjurkan batuk atau dengan menggunakan
pengisapan;
Dukung untuk bernapas pelan, dalam; berbalik; dan batuk;
Bantu dengan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan;
Lakukan fisioterapi dada, sesuai dengan kebutuhan.