Pembersihan Jalan Napas, Ketidakefektifan

Definisi
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna
mempertahankan jalan napas yang bersih.

Batasan Karakteristik
1) Subjektif
2) Dispnea
3) Objektif
4) Bunyi napas tambahan (misalnya,ronki basah halus, ronki basah kasar, dan ronki kering)
5) Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
6) Batuk tidak ada atau tidak efektif
7) Sianosis
8) Kesulitan untuk bersuara
9) Penurunan bunyi napas
10) Ortopnea
11) Kegelisahan
12) Sputum
13) Mata terbelalak (melihat)

Faktor yang Berhubungan

1) Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif.
2) Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mukus berlebih, adanya jalan
napas buatan, terdapat benda asing pada jalan napas, sekresi pada bronki, dan eksudat pada
alveoli.
3) Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkial, PPOK (penyakit paru
obstruktif kronis), infeksi, asma, alergi jalan napas, dan trauma.

Saran penggunaan
Gunakan kunci batasan karakterristik pada tabel.1, untuk membedakan secara hati-hati diantara
label ini dengan dua diagnosis pernapasan alternatif. Jika bentuk dan refleks muntah tidak efektif
atau tidak ada akibat anastesi, gunakan risiko aspirasi bukan ketidakefektifan pembersihan jalan
napas dengan tujuan untuk berfokus pada pencegahan aspirasi bukan mengajarkan bentuk efektif.

Hasil yang disarankan NOC

 1) Status pernapasan : pertukaran gas : pertukaran co2 atau o2 alveolar untuk mempertahankan
konsentrasi gas darah ateri.
2) Status pernapasan : ventilasi : pergerakan udara masuk dan keluar paru-paru
3) Perilaku mengontrol gejala : tindakan seseorang untuk meminimalkan perubahan sampingan
yang didapat pada fungsi fisik dan emosi
4) Perilaku perawatan : penyakit atau cedera : tindakan seseorang untuk mengurangi atau
menghilangkan patologi.

Diagnosis keperawatan
Gangguan pertukaran gas
Ketidakefektifan pola napas
Ketidakefektifan pembersihan
jalan napas
Tabel 1
Ada Tidak ada
Gas darah tidak normal Batuk tidak efektif
hipoksia batuk
Perubahan pada status mental
penampakan pernapasan Takikardia, kegelisahan
pasien : napas cuping,hidung, Batuk tidak efektif
penggunaan otot-otot aksesoris,
pernapasan pursed lip
Gas darah tidak normal Obstruksi atau aspirasi
Batuk, batuk tidak efektif Gas darah tidak normal
Perubahan kecepatan atau
kedalaman respirasi
Penyebab yang biasanya adalah
peningkatan atau sekresi atau
obstruksi yang terus bertahan (
misalnya,aspirasi)

Tujuan/kriteria evaluasi
Contoh penggunaan bahasa NOC
Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif, dan dibuktikan dengan status pernapasan :
pertukaran gas dan ventilasi tidak berbahaya, perilaku mengontrol gejala-gejala secara
 konsisten ditunjukkan, dan perilaku perwatan : penyakit atau cedera yang secara konsisten
ditunjukkan.
Menunjukkan status pernapasan : pertukaran gas, ditandai dengan indikator gangguan sebagai
berikut (dengan ketentuan 1-5 : ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada tanggapan).
Mudah untuk bernapas.
Kegelisahan, sianosis, dan dispnea tidak ada.
Saturasi o2 dalam batas normal.
Temuan sinar-x dada pada rentang yang diharapkan.
Contoh lain
Pasien akan :
Mempunyai jalan napas yang paten
Mengeluarkan sekresi secara efektif
Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang yang normal
Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan di rumah

Intervensi prioritas NIC

Pengelolaan jalan napas : fasilitas untuk keperawatn jalan udara.
Pengisapan jalan napas : memindahkan sekresi jalan napas dengan memasukkan sebuah kateter
pengisap ke dalam jalan napas oral.

Aktivitas keperawatan
Pengkajian
Kaji dan dokumentasikan oksigen dan perawatan yang lain.
Keefektifan pengobatan yang diresepkan.
Kecenderungan pada gas darah arteri.
Askulasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan adanya bunyi tambahan.
Pengisapan jalan napas (NIC)
Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan/ atau trakeal;
Pantau status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP
[mean areterial pressure] dan irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah pengisapan;
Catat tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan.

Pendidikan untuk pasien/ keluarga

 Jelaskan penggunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya, oksigen, pengisapan,
spirometer, inhaler, dan intermittent positive pressure breathing [IPPBI]).
Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di
dalam ruagan perawatan.
Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam rencana perwatn dirumah (misalnya, pengobatan,
hidrasi, nebulisi, peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi, sumber-sumber di
komunitas).
Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam untuk memudahkan keluarnya
sekresi.
Ajarkan kepada pasien/keluarga tentang pentingnya perubahan pada sputum, seperti warna,
karakter, jumlah dan bau.
Pengisapan jalan napas (NIC):
Instruksikan kepada pasien dan/ atau keluarga tentang bagaimana mengisap jalan naps, sesuai
dengan kebutuhan.

Aktivitas Kolaboratif
Rundingkan denan ahli terapi pernapasan, sesuai dengan kebutuhan.
Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi dan/ atau peralatan pendukung.
Berikan udara/oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan kebijakan institusi.
Tampilkan/ bantu dalam pemberian aerosol, nebulizer ultrasonik, dan perawatan paru lainnya
sesuai dengan kebijakan dan protokol institusi.
Beritahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

Aktivitas Lain
Anjurkan aaktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi.
Jika pasien tidak mampu untuk melakukan ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur
ke sisi tempat tidur yang lain sekurangnya setiap dua jam sekali.
Informaiskan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan kecemasan dan
peningkatan kontrol diri.
Pengisapan nasofaring/orofaring untuk memindahkan sekresi setiap-
Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea, sesuai dengan kebutuhan ( hiporeksigenasi
dengan ambu bag sebelum dan setelah pengisapan ET atau trakeostomi)
Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi
 Pola Napas, Ketidak Efektifan

Definisi: inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang adekuat.

Batasan Karakteristik
Subjektif
Dispnea
Napas pendek
Objektif
Perubahan gerakan dada
Mengambil posisi tiga titik
Penurunan tekanan inspirasi/ ekspiras
penurunan ventilasi semenit
penurunan kapasitas vital
napas dalam ( dewasa VT500 ml pada saat istirahat, bayi 6-8 ml/k)
peningkatan diameter anterior-posterior
napas cuping hidung
ortopnea
fase eskpirasi yang lama
pernapasan pursed-lip
kecepatan respirasi ( usia dewasa 14 tahun atau lebih <11-24 [kali per menit],
bayi 25-26, usia 5-14 <15-25 )
Rasio waktu
Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas

Faktor Yang Berhubungan

Ansientas
Posisi tubuh
Deformitasi tulang
Deformitasi dinding dada
Penurunan enegi/ kelelahan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan musculoskeletal
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuscular
Obesitas
Nyeri
Kerusakan persepsi/ kognitif
Kelelahan otot-otot respirasi
Cedera tulang belakang

Saran Penggunaan
Jangan gunakan labelini jika tidak dapat diperbaiki dengan tindakan keperawatan
mandiri. Pertimbangan juga bahwa pola pernapasan, ketidakefektifan dapar merupakan suatu
gejala dari diagnosis lain yang lebih berguna seperti, ansietas; atau dapat merupakan etiologi
untuk diagnosis lain, seperti intoleransi aktivitas. Bedakan secara seksama diantara diagnosis-
diagnosis ini dan alternative diagnosis yang disarankan. Juga lihat saran pengguna untuk
pembersihan jalan napas, ketidakefektifan

Alternative Diagnosis Yang Disarankan

Intoleransi aktivitas
Pembersihan jalan napas, ketidakefektifan
Pertukaran gas, gangguan.

Hasil Yang Disarankan NOC

Status respirasi: ventilasi: pergerakan udara kedalam dan keluar dari paru-paru.
Status tanda vital: suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan
dari individu.
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Contoh penggunaan bahasa NOC
Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang
tidak berbahaya: ventilasi dan status tanda vital.
Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu, ditandai dengan
indikator gangguan sebagai berikut ( dengan ketentuan 1-5: ekstrem, kuat, sedang,
ringan, tidak).
Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas.
 Ekspansi dada simetris.
Tidak ada penggunaan otot bantu.
Bunyi napas tambahan tidak ada.
Napas pendek tidak ada.
Contoh lain:
Pasien akan:
Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis.
Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal.
Mempunyai fungsi paru dalam batas normaluntuk pasien.
Membutuhkan bantuan pernapasan saat dibutuhkan.
Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah.

Intervensi Prioritas NIC

Pengolahan jalan napas: fasilitas untuk kepatenan jalan napas.
Pemantauan pernapasan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas.

Aktivitas Keperawatan
Pengkajian:
Pantauan adanya pucat dan sianosis
Pantau efek obat pada status respirasi.
Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi ditulang dada.
Kaji kebutuhan insersi jalan napas.
Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator.
Pemantauan pernapasan (NIC):
Pantau kecepatan, irama, keadaan dan usaha respirasi;
Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot
bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal;
Pantau respirasi yang berbunyi, seperti mendengur;
Pantau pola pernapasan: bradipnea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan
kussmaul; pernapasan cheyne-stokes; dan apneastik. Biot dan pola ataksik;
Pehatikan lokasi trakea;
Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan/ tidak adanya ventilasi
dan adanya bunyi napas tambahan;
 Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal;
Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidal, dan nilai gas darah
arteri (GDA), dengan tepat.
Pendidikan Untuk Pasien/ Keluarga
Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk
meningkatkan pola pernapasan. Spesifikkan teknik.
Diskusikan perencanaan untuk perawatan di rumah, meliputi pengobatan, peralatan
pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber
komunitas.
Ajarkan cara batuk yang efektif.
Informasikan kepada pasien/ keluarga bahwa tidak boleh merokok diruangan.
Instruksikan kepada pasien/ keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat pada
saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan.

Aktivitas Kolaboratif
Rujukan kepada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi
ventilator mekanis.
Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan
seterusnya, sesuai dengan kebutuhan atau protocol.
Berikan tindakan ( misalnya, bronkodilator ) sesuai dengan program atau protocol.
Berikan tindakan nebulizer ultrasonikdan udara pelembap atau oksigen sesuai dengan
program atau protocol institusi.
Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan. Spesifikkan jadwal.

Aktivitas lain
Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian ( misalnya, sensori, bunyi
napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan efek obat pada pasien.
Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan.
Yakinkan kembali pasien selama periode distress pernapasan.
Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode distress pernapasan.
Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi.
Minta pasien untuk berpindah, batuk dan napas dalam setiap-
Informasikan kepada pasien untuk sebelum memulai prosedur yang
dimaksudkan,untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan control.
 Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal, master, sungkup, atau tenda.
Spesifikkan kecepatan aliran.
Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spesifikkan posisi.
Sinkronisasi antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi.
 Gangguan Pertukaraan Gas

Definisi :
Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/ atau eliminasi karbon dioksida di membran kapilaar-
alveolar

Batasan karakteristik
1) Subjektif
Dispnea
Sakit kepala pada saat bangun
Gaangguan penglihaatan
2) Objektif
Gas darah arteri yang tidak normal
pH arteri tidak normal
ketidaknormalan frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan.
Warna kulit tidak normal (misalnya, pucat dan kehitaman)
Konfusi
Sianosis (hanya pada neonatus)
Karbon dioksida menurun
Diaforesis
Hiperkapnia
Iritabilitas
Cuping hidung mengembang
Gelisah
Somnolen
Takikardia

Faktor yang berhubungan

Perubahan membran kapiler alveolar.
Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi.

Saran penggunaan
gunakan diagnosis ini secara hati-hati. Menurunnya aliran gas antara aalveoli paru dan sistem
vaskular, dapat ditemukan hanya dengan alat pemeriksaan diagnostik yang dianjurkan secara medis :
analisis gas darah. Seorang pasien dapat dengan mudah memiliki batasan karakteristik tanpa secara
aktual mengalami gangguan pertukaran gas alveolar. Lebih baik menggunakan pernyataan diagnostik
yang menjelaskan masalah berhubungan dengan oksigenasi yang dapat didiagnosis dan diatasi secara
mandiri oleh perawat (misalnya, intoleransi aktivitas). Jika pasien berisiko mengalami gangguan
pertukaran gas, tulis masalah kolaborasi yang sesuai ( miasalnya, komplikasi potensial tromboflebitis:
emboli paru).
Gangguan pertukaran gas dapat dikaitkan dengan sejumlah diagnosis medis. Misalnya,
penurunan fungsi jaringan paru yang dapat terjadi setelah penyakit paru kronis, pneumonia,
torakotomi, atelektasis, ssindrom distres pernapasan, massa, dan hernia difragmatik; selain itu,
menurunnya suplai darah pulmonal dapat terjadi setelah hipertensi pulmonal, emboli paru, gagal
jantung kongestif, sindrom distres pernapasan, dan anemia.
Alternatif Diagnosis yang disarankan
Intoleransi aktivitas
Pembersihan jalan napas, ketidakefektifan
Pola napas, ketidakefektifan
Disfungsi respons penyapihan ventilator
Ventilasi spontan, gangguan

Hasil yang Disarankan NOC

Status pernapasan : pertukaran gas : pertukaran CO2 atau O2 alveolar untuk mempertahankan
konsentrasi gas darah arteri
Status pernapasan : ventilasi : perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru

Tujuan/ kriteria evaluasi

Contoh penggunaan bahasa NOC
Gangguan pertukaran gas akan terkurangi yang dibuktiakn dengan status pernapasan : pertukaran
gas dan status pernapasan : ventilasi tidak bermasalah
Status pernapasan : pertukaran gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan indikator gangguan
sebagai berikut (sebutkan nilainya 1-5 : ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada).
Status neurologis dalam rentang yang diharapkan
Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada
Gelisah, sianosis, dan keletihan tidak ada
PaO2, PaCO2, Ph arterii, dan saturasi O2 dalam batas normal
End tydal CO2 dalam rentang yang diharapkan

Contoh lain
Pasien akan :
Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
Menjelaskan rencana perawatan dirumah
Tidak menggunakan pernapasan mulut
Tidak mengalami napas dangkal atau ortopnea

Intervensi prioritas NIC

Pengelolaan asam-basa : meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat
dari ketidakseimbangannya.
Pengelolaan jalan napas : memfasilitasi kepatenan jalan napas

Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
Kaji bunyi paru; frekuensi napas, kedalaman, dan usaha; dan produksi sputum sesuai dengan
indikator dari penggunaan alat penunjang yang efektif.
Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi
Pantau hasil gas darah ( misalnya, PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran tingkat
respirasi)
Pantau kadar elektrolit
 Pantau status mental ( misalnya, tingkat kesadaran, gelisah, dan konfusi)
Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen
Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut
Pengelolaan jalan napas (NIC)
Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan naps aktual/ potensial
Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi
tambahan
Pantau status pernapasan dan oksigenasi, sesuai dengan kebutuhan

Pendidikan untuk pasien/ keluarga

Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan ( oksigen, pengisap, spirometer, dan IPPB)
Ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan relaksasi
Jelaskan kepada pasien dan keluarga alasan pemberian oksigen dan tindakan lainnya
Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang perencanaan perawatn dirumah, misalnya
pengobatan, aktivitas, alat-alat bantu, tanda dan gejala yang perlu dilaporkan, dan sumber-sumber
di komunitas
Pengelolaan jalan napas (NIC):
Ajarkan bagaimana bentuk secara efektif
Ajarkan kepada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan, sesuai dengan
kebutuhan