PELAYANAN UGD SEBUAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DI IBUKOTA SEBUAH KABUPATEN

I. IDENTIFIKASI MASALAH

Pasien Ny.S (20 tahun), G2P1A0, tanggal 22 Juli 2007 jam 04.45 WIB datang ke UGD RSUD dengan
keluhan : hamil 9 bulan, mules-mules, ketuban sudah pecah di rumah. Diperiksa dokter jaga di UGD,
kesimpulan : Pasien sudah dalam proses persalinan (inpartu). Saat itu UGD sangat sibuk; fasilitas tempat
di UGD terbatas; kamar bersalin sedang penuh. Pasien menolak untuk dirujuk ke RS lain (swasta), dengan
alasan biaya; pasien mengaku tidak mampu, tetapi tidak memiliki surat keterangan tidak mampu seperti
ASKESKIN, JAMKESMAS atau sejenisnya. Tanpa didampingi perawat, dengan dituntun suami, pasien
berjalan ke Kamar bersalin, yang berada pada jarak 30 meter dari UGD. Dalam perjalanan, pasien
mendadak merasa mules hebat, jatuh terkulai dilantai, mengejang kuat sehingga bayi lahir spontan.
Kebetulan saat itu lewat seorang perawat yang segera memberikan pertolongan, bayi dibersihkan mulut
dan hidungnya, dan bayi segera menangis kuat. Salah seorang perawat lain memanggil bidan jaga dari
kamar bersalin, yang segera datang dan memotong tali pusat dan melahirkan placenta. Selanjutnya ibu
dan bayi dibawa ke kamar bersalin, dan mendapat perawatan sebagaimana mestinya. Keadaan ibu pasca
melahirkan baik, jalan lahir utuh (tidak ada robekan), perdarahan berhenti. Bayi normal,bb 2800 kg,
panjang badan 48 kg. Sehari sesudah melahirkan ibu dan bayi diperbolehkan pulang dalam keadaan baik.

Bayi diberi nama : LADILLA (lahir di lantai).

Esok harinya, hampir semua surat kabar lokal memuat berita tersebut yang cukup membuat heboh
masyarakat ibu kota Kabupaten tersebut. Ternyata ayah Ladilla adalah seorang wartawan surat kabar
lokal di kota tersebut!

II. PERSOALAN

Kasus diatas merupakan kasus yang seharusnya tidak boleh terjadi di sebuah Rumah Sakit. Analisa dan
buat penilaian mengenai peristiwa ini, hal-hal apa yang perlu dipertanyakan dalam hal peristiwa ini,
secara sistematis: