MW / F-BP UMUM / 016

CATATAN MEDIS PASIEN GIGI

PUSKESMAS MEKAR WANGI BCV
1. DATA PASIEN:
Nama : Pekerjaan :
Umur : Alamat :
Jenis Kelamin : Telp/HP :
2. Riwayat Penyakit :
a. Jantung : Ada/Tdk ada d. Alergi obat : ada/Tdk ada
b. Diabetes : Ada/Tdk ada e. Alergi makanan: ada/Tdk ada
c. Hepatitis : Ada/Tdk ada f. Penyakit lain : ada/Tdk ada
a. Status lokal :
b. Mukosa : c. Bibir :
c. Lidah : d. Palatum :
3. Status Gigi :
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V IV III II I I II III IV V
________________________________

V IV III II I I II III IV V

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal Anamnesa Diagnosa Rencana Perawtan/ Resep Ket

Perawatan Tindakan
 MW / F-BP UMUM / 016
CATATAN MEDIS PASIEN GIGI
Tanggal Anamnesa Diagnosa Rencana Perawtan/ Resep Ket
Perawatan Tindakan
MW / F-BP UMUM / 016