POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARAKEDIRI
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jalan KomBes Pol Duryat 17, Kediri 64122

ProJustitia

VISUM ET REPERTUM
Nomor : / / /2017 /

Sehubungan dengan surat saudara: , Pangkat: , NRP: Jabatan:, Nomor : / / /2017/.

Tertanggal: 18 Juni 2017 Perihal: Permintaan Visum et Repertum Persetubuhan atas nama
An. Vilma Izatul Silvi, yang kami terima pada tanggal 18 Juni 2017 pukul 12.30 WIB-------------

Maka kami: DM. Mariyah Giptiyah., S.Ked dan DM. Ulil Amri Pramadani.,S.Ked. sebagai
dokter muda pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara
Kediri, telah melakukan pemeriksaan pada hari minggu tanggal delapan belas bulan juni
tahun dua ribu tujuh belas pukul tiga belas nol nol waktu indonesia barat di ruang Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Kediri.atas korban yang menurut surat saudara :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : VILMA IZATUL SILVI--------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir : Kediri, 31 Juli 2001---------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar-------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dsn. Slumbung, Kec. Kandangan, Kab. Kediri-----------------------------

Korban mengalami dugaan tindak pidana persetubuhan dan atau perbuatan cabul sekitar
hari Selasa, tanggal tiga belas juni dua ribu tujuh belas di Mojokerto. Pasien mengalami
persetubuhan dengan mantan pacarnya sebanyak lebih dari lima kali sejak bulan mei tahun
dua ribu tujuh belas di rumah mantan pacarnya desa kandangan Kediri. Awalnya pasien
dipaksa berhubungan badan, kemudian pasien mengaku berhubungan badan dengan
mantan pacarnya tanpa menggunakan alat kontrasepsi. Pasien lupa kapan terakhir kali
berhubungan badan dengan mantan pacarnya. Pada hari selasa, tanggal tiga belas juni dua
ribu tujuh belas pasien dibawa pergi ke Mojokerto selama tiga hari, pasien mengaku dicium
oleh mantan pacarnya tetapi tidak ada persetubuhan maupun tindak kekerasan. Pertamakali
pasien menstruasi usia dua belas tahun, pasien selalu rutin haid setiap bulan, hari pertama
haid terakhir tanggal lima belas juni dua ribu tujuh belas.

----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------

Keadaan umum: --------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban perempuan, usia lima belas sampai enam belas tahun . Kulit sawo matang,
status gizi baik-----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran baik, mata mebuka spontan, dapat menjawab dengan baik, gerakan
mengikuti perintah.Tanda-tanda vital : tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh
milimeter air raksa, frekwensi nadi delapan puluh empat kali per menit, pernapasan dua
puluh kali permenit-------------------------------------------------------------------------------------------

1
3. Korban memakai baju kain berwarna hitam putih motif garis-garis dan warna biru abu-
abu di bagian lengan dengan lengan panjang, berkerudung hitam dan celana jeans biru
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Keadaan tiap bagian tubuh:

1. Kepala: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk : Simetris, Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan------------------
Dahi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------------
b. Mata : ------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan -----------------------------
- Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan --------------------------------
c. Hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-----------------------------
d. Pipi : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
e. Telinga : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
f. Mulut : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------
g. Dagu : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------
2. Leher : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------
3. Dada : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan
-------------------------------------
4. Perut: : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan-------------------------------------
5. Punggung : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------
6. Pinggang : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
7. Anggota gerak atas:------------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan-----------------------------------
- Kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda
kekerasan.--------------------------------------
8. Anggota gerak bawah: -------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan----------------------------------
- Kiri : tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan--------------------------------------
9. Pemeriksaan genitalia: didapatkan luka lecet warna merah tepi tidak rata dasar otot
ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter terletak di bawah bibir
besar kemaluan, didapatkan selaput dara robek seluruhnya sampai ke tepi, warna
merah muda, didapatkan robekan lama pada selaput dara pada arah jam delapan------
10. Orang ini kemudian dipulangkan------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Laboratorium : ----------------------------------------------------------------------------------

Vagina swab negative (-),Test spermatozoid negative(-), Test kehamilan negative (-) -------

----------------------------------Kesimpulan----------------------------------

Keadaan umum: --------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban perempuan, lima belas sampai enam belas tahun, kulit sawo matang, status
gizi baik, keadaaan umum
baik-------------------------------------------------------------------------
2. Dari pemeriksaan didapatkan robekan lama pada selaput dara dan luka lecet baru di
bawah bibir besar kemaluan. Percideraan tersebut diatas diduga akibat kekerasan
benda tumpul.----------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan waktu
menerima jabatan--------------------------------------------------------------------------------------------------

2
 DOKTER YANG MEMERIKSA

DM MARIYAH GIPTIYAH DAN DM ULIL AMRI PRAMADANI

NIM 201520401011175 NIM 201520401011170