POMR OBGYN

RS Bhayangkara Kediri Kepaniteraan Klinik Mayor (KOASS) 2016

Nama
Usia
Pekerjaan
Alamat
Datang
Pukul

: Ny. A
: 23 tahun
: Ibu Rumah Tangga
: Jalan Baluwerti Gg.5, Kediri
: Senin, 15 Februari 2016
: 21.45 WIB

Summary of Database

Clue & Cue

Nama suami
Usia
Pekerjaan

Problem list

: Tn. Y
: 27 tahun
: Swasta (Kuli Bangunan)

Initial Dx
Diagnosis

Ny. A 23 th/
Multigravida
HPHT lupa (HPL:
Keluhan Utama:
Februari 2016
Kenceng-kenceng
UK : aterm)
Gerak janin (-)
RPS :
DJJ (-)
-Pasien mengatakan
hamil ke 2, merasa HIS (-)
kenceng-kenceng Bloody show (-)
Ketuban (+)
sejak kemarin
malam
BB menurun
-Sejak sore hari ini
Status Obstetri :
kenceng bertambah
LI
sering
Presentasi
-Pasien pergi ke
kepala, TFU
puskesmas,
30cm
pemeriksa
L II
mengatakan
Punggung
pembukaan 2 lalu
kanan,
dirujuk ke RS.
DJJ (-)
-Tiba di RS kenceng
L III
hilang timbul dan
Presentasi
keluar lendir dari
bokong,
vagina
Belum masuk
PAP
RPD:
L IV
DM (-), HT (-), kejang
5/5
(-), Asma (-), alergi
VTobs
obat/makanan (-)
Pembukaan
Identitas:
Ny. A, 23 th

1. Intra uterin
fetal death
(IUFD)
2. Letak
sungsang

GIV P3003 A000

UK 41-42 mgg
T/M Kala I Fase
laten letak
sungsang
dengan IUFD

1.
2.
3.
4.

(ICD 10 : 036.4
fetal death)

5.

Planning
Therapy
Monitoring
Education
MRS
Menjelaskan
Keluhan pasien
Cek DL + gol.darah TTV
kepada pasien dan
Terapi cairan RL 40- HIS
keluarga mengenai:
50cc/kgBB/hari 20

keadaan pasien dan

Kemajuan
tts/menit
janin, bahwa
persalinan
Rencana persalinan
terjadi kematian
(VTobs)
pervaginam dengan
janin dalam rahim
induksi misoprostol Monitoring tanda
yang belum
DIC
(100 microgram
diketahui
intravaginal fornix Evaluasi
penyebabnya.
perdarahan post Tindakan/terapi
posterior, max.3x
partum
dlm 24 jam) atau
yang akan
drip oksitosin.
dilakukan
Antibiotik
komplikasi dan
profilaksis cefazolin
prognosis yang
atau ampicillin (slow
mungkin terjadi
IV, 2 g single dose)
Sampaikan kpd
keluarga agar
pasien didampingi
oleh orang
trdekatnya, selalu
mendoakan dan
memberikan
dukungan mental
emosional kepada
pasien.

RPK:
DM (-), HT (-), kejang
(-), Asma (-)

1 cm
Penipisan
tdk ada data
Penurunan
Rpersalinan :
blm masuk
-Aterm/ SC letsu/ dokter
PAP
di RS Aura Syifa/
Penyusupan
perempuan/ 6,5
tdk dapat
tahun/ 3900 g
diamati
-Hamil ini.
Presentasi
bokong
Denominator
Rmenstruasi :
sakrum
-Menarche: 10 th
Ketuban
-Teratur setiap bulan,
ketuban (+)
lamanya 7 hari,
UPD
ganti pembalut
tdk diukur
3x/hari
-Nyeri haid (-)
USG:
-HPHT : lupa
Tampak janin
tunggal tdk hidup
Riwayat ANC:
intrauterin, DJJ
Tidak pernah USG,
(-), UK 35-36
periksa kandungan ke
mgg, TBJ 2,52 kg,
Bidan tidak teratur,
presentasi bokong
lupa berapa kali periksa
(sungsang),
plasenta di fundus,
RKB :
IUFD.
Suntik 1 bulan
Rperkawinan :
Pernikahan ke 2,
lama menikah 3 th..
RSosekbud:
- Pola makan
dan minum
baik
- Pola
istirahat
baik

BAK/BAB
baik

Pemeriksaan Fisik:
-Keadaan umum : lemah
-Vital sign
TD : 120 /90mmhg
Nadi: 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Tax : 36,5 0C
Status Umum
-Kep/leher : a/i/o/d +/-/
+/-Thorak : dbn
-Abdomen: pembesaran
perut membujur
-Ekstremitas : oedem
tungkai +/+
Status Obstetri :
Abdomen
Inspeksi: pembesaran
perut membujur, bekas
operasi SC (+)
Palpasi:
Leopold I
Teraba bokong,
TFU 36cm
Leopold II
Punggung kanan,
Leopold III
Teraba kepala,
Sudah masuk PAP
Leopold IV
4/5
DJJ
140x/menit, reg
Genitalia
Inspeksi: tampak darah
lendir keluar dari

vagina
Pemeriksaan dalam
(pukul 21.55):
Pembukaan (Dilatasi)
4 cm
Penipisan (Eff)
25%
Penurunan
masuk PAP/H1
Penyusupan
tdk dapat diamati
Presentasi
kepala
Denominator
tdk dapat diamati
Ketuban
ketuban (+)
UPD
tdk diukur
k/u pagi (jam 5.00):
-Keadaan umum :
bertambah lemah
-Vital sign : dbn
Status Obstetri :
Abdomen
Inspeksi: pembesaran
perut membujur, bekas
operasi SC (+)
Palpasi:
Leopold I
Teraba bokong,
TFU 36cm
Leopold II
Punggung kanan,
Leopold III
Teraba kepala,
Sudah masuk PAP
Leopold IV
4/5
DJJ : 173x/menit,

irregular
Genitalia
Inspeksi:
-Tampak darah lendir
keluar dari vagina
-Oedem vulva (+)
Pemeriksaan dalam
(pukul 05.05):
Pembukaan (Dilatasi)
4 cm
Penipisan (Eff)
25%
Penurunan
masuk PAP/H1
Penyusupan
tdk dapat diamati
Presentasi
kepala
Denominator
uuk jam 12
Ketuban
ketuban (-),
meconium (+)
UPD
tdk diukur