POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama : Ny.

Lilistiani Usia : 37 Thn Alamat : Pandesan RT 11, RW 01 Pujon, Malang Pekerjaan : Petani Pendidikan : SMP Agama : Islam Datang : 30 Juli 2013 pukul : 07.00 WIB SUMMARY DATA BASE Identitas : Nama : Ny. Lilistiani Usia : 37 tahun Alamat : Pujon Pekerjaan : Petani Pendidikan : SMP Agama : Islam Anamnesis Keluhan utama : Keluar cairan dari jalan lahir RPS : Pukul 01.30 pasien merasakan keluar cairan jernih dari jalan lahir merembes saat pasien ingin ke kamar mandi Pukul 07.00 Pasien periksa ke RSUD PROBLEM LIST 1. Kehamilan letak sumsang dengan KPD Nama Suami Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama : Tn M. Syaiful Anwar : 31 Thn : Pandesan RT 11, RW 01 Pujon, Malang : Karyawan : SMP : Islam

CLUE&CUE Wanita, 37 th Keluar cairan dari jalan lahir Kencengkenceng tiap 10 menit makin lama frekuensi makin kuat Nyeri saat kencing (-), febris (-) HPHT : 1211-2012 UK 38-39 minggu T aksila: 36,1oC TFU : 33

INITIAL DX G3 P2002 A000 UK 3839 minggu , kala I fase aktif dengan Ketuban pecah dini et causa kelainan letak (Letsu)

DIAGNOSIS USG DL (Hb, leukosit, Eritrosit, Trombosit, Hct, LED) Clotting Time (PTT, APTT) Golongan darah

PLANNING MONITORIN THERAPY G MRS TTV (tekanan Konsultasi darah, nadi, ke dokter suhu, RR) spesialis Obsgyn DJJ agar dilakukan persalinan perabdomin al (SC) Infus RL 20 tpm

EDUCATION -Memberitahukan tentang kondisi ibu dan janin. -Memberitahukan kemungkinan tindakan dan menjelaskan maksud setiap tindakan yang akan dilakukan pada pasien (pemeriksaan penunjang-terapi) -Memberitahukan kemungkinan komplikasi yang terjadi. -Memberitahu tentang prognosis pasien. -Memberitahukan ibu agar bayi

Paru Batu. Pukul 07.30 saat di RSUD Paru Batu pasien merasa kenceng-kenceng hilang timbul Pukul 08.30 pasien merasa kencengkenceng semakin kuat tiap 10 menit Nyeri saat kencing (-), demam (-) RPD: - DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Riw Penyakit kelamin (-) RPK: DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Riwayat hamil kembar (-) RPSos: Riw. Obs: a) Riwayat menstruasi - Menarche : 12 tahun - Siklus : Teratur. - Lamanya haid : 5-7 hari - HPHT : 4-11-2012 - TP : 11-8-2013 - UK: 38-39 minggu b) Riwayat kehamilan sekarang

cm TBJ: 3410 gr DJJ (+) dopler 138 Presentasi bokong belum masuk PAP VT : Pembukaan 5 cm, Pembukaan : 5 cm, Penipisan (effacement ) : 75%, Presentasi : Bokong

segera diberi ASI Memberitahukan ibu untuk kontrol jahitan pada hari ke 7 pasca operasi

-ANC di bidan 9x. - Saat hamil muda mual-muntah (+), nafsu makan meningkat. -Vaksinasi TT I dan TT II selama hamil (+) c) Riwayat obstetric yg lalu: - Anak 1: Perempuan, 18 tahun, cukup bulan, spontan, bidan, 3100 gram - Anak 2: Perempuan, 10 tahun, cukup bulan, spontan, bidan, 3400 gram d) Kontrasepsi: KB suntik 1 bulan 10 tahun yll, kemudian berhenti setelah pernikahan kedua e) Riwayat sosial Status perkawinan : - Ibu Menikah : 2 x - Lama Pernikahan 1 : 10 tahun - Lama Pernikahan 2 : 1,5 tahun - Usia pernikahan pertama: 18 tahun - Usia pernikahan kedua : 35 tahun Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan umum KU: Cukup Kesadaran : Composmentis GCS 4 5 6 Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit T aksila: 36,1oC BB : 67 kg TB : 160 cm 2. Pemeriksaan fisik umum - Kepala: a (-)/i (-)/c (-)/d (-) - Thorak: Pergerakan dinding dada simetris, hiperpigmentasi areola, putting susu menonjol colostrum (-) - Abdomen: Pembesaran perut membujur, striae (), bekas operasi (-), Massa (+) - Ekstremitas: Oedem -/3. pemeriksaan obstetric Leopold I : TFU : cm, Presentasi kepala, TBJ: Leopold II : Punggung

kiri, DJJ (+) dopler 138 x/menit Leopold III : Presentasi bokong teraba tidak terlalu keras dan kurang bulat Leopold IV : tidak masuk PAP. VT : - Pembukaan : 5 cm - Penipisan (effacement) : 75% - Presentasi : Bokong - Penyusupan (Molase): - Denominator : - Ketuban : Pecah - Ukuran Panggul : Normal