Problem Oriented Medical Record Obstetri dan Ginekologi

Nama
Umur

: Ny. I A
: 29 tahun

Pekerjaan
Pendidikan
Nama Suami
Umur
Pekerjaan
Pendidikan

: Ibu rumah tangga

: SMP
: Tn. H W
: 32 tahun
: Swasta
: SMA

Summary of database
Keluhan utama: Pendarahan
setelah melahirkan

Nama :Husna Iman Novira

NIM :201210330311162
RSUD Kanjuruhan Kepanjen

Status
Alamat

: Menikah
: Jl. Raya, RT 07/RW 01, Desa Panggung rejo
Kec. Kepanjen, Kab. Malang, Jawa Timur.
Agama
: Islam
Tanggal MRS : Senin, 13 Juni 2016, pkl 16.30 WIB

Clue and cue

-Wanita, 29
tahun
-P2002A000 kala 4
- Malaise
RPS: Pasien datang rujukan
dari bidan pada hari Senin, 13 -Dypsneu
-HPP
Juni 2016 pukul 15.30 WIB.
(Hemmoragic
Menurut penuturan bidan,
pasien mengeluarkan banyak Post partum)
dini 500 cc
darah sekita 1/3 botol air
-Terdapat sisa
mineral 1,5 L atau 500 cc
plasenta
30menit stlh memasuki
kala 3, pasien mengeluh perut - Ruptur
perineum
mules, nyeri di perineum,
tingkat 2
pandangan menjadi gelap,
badan lemas dan sesak.
RPD: Riwayat DM-, HT-,
Alergi-, kelainan darah tidak
diketahui.
RPK: Rsos: Sudah menikah selama
3 tahun, merokok-, minum
kopi-.
Riwayat Obstetri:

Initial
diagnosis
1. P2002A000 kala 1.1 P2002A000
4 dengan HPP kala 4
et causa sisa
dengan HPP
plasenta &
et causa sisa
ruptur
plasenta &
perineum
ruptur
tingkat 2
perineum
tingkat 2
Problem list

Diagnosis
-Darah
lengkap
-Pemeriksaan
golongan
darah ABO
dan tipe Rh
-Faal
Hemostatis
(PTT/APTT)

Planning
Terapi
Monitoring
-MRS
-Vital sign
-Pasang
-Pendarahan
monitor TTV dan sumber
-Terapi ABC: pendarahan
*Airway:pada pasien
*Breathing:
-Jahitan pada
O2 nasal canul perineum
2l/menit
-Kontraksi
*Circulation: uterus
Infus 2 IV line -Tinggi
RL (40 IU
fundus uteri
dalam 1000
-Balanced
cc, 60 tpm)
cairan
-Injeksi
oksitosin 10
IU IM
-Pasang
kateter
-Eksplorasi
digital dan
mengeluarkan
sisa plasenta.

Edukasi
Menyampaikan
kepada pasien dan
keluarga pasien
tentang:
-Alasan perlunya
pasien di MRS
-Keadaan pasien
dan proses
penyakitnya
-Rencana
penatalaksanaan
pada pasien.
-Prognosis dan
komplikasi dari
keadaan pasien.

-Anak pertama lahir spontan

belakang kepala, hidup, BBL
2700 gram, di bidan, pada hari
Senin, 13 Juni 2016 pkl. 15.30
WIB
-Tidak pernah mengalami
abortus. KET dan mola
hidratidosa.
Riwayat ginekologi:
-Keputihan setiap selesai haid,
tidak banyak, tidak berbau,
berwarna jernih, tidak gatal.
-Belum
pernah
operasi
kandungan sebelumnya
Riwayat Menstruasi:
Siklus haid 28 hari, lama 7
hari, ganti 3-4 pembalut/hari,
teratur, nyeri haid-.
Riwayat KB:Pemeriksaan Fisik
-Keadaan umum : Gelisah
-Kesadaran :
Composmentis
-Gizi
: Cukup
-Kuantitatif
GCS : E3V4M5
-Tekanan darah:
100/70 mmHg
-Nadi
: 100x/mnt
-Respirasi
: 27 x/mnt
-Suhu
: 36 derajat C
(aksila)
Kepala dan Leher
-Kepala: Bentuk normal, tanda
trauma (-)

-Antibiotik
profilaksis
dosis tunggal:
Injeksi
ampisilin 2 gr
dan
metronidazole
500 mg IV
bolus (skin
test terlebih
dahulu)
-Hecting
perineum
-Konsul
spesialis
obstetri dan
ginekologi

-Mata :
Konjungtiva anemis +/+
Sklera ikterik-/Reflek cahaya +/+
Pupil isokor
-Hidung : Discharge-, napas
cuping hidung-Telinga: Gangguan
pendengaran (-), Discharge (-)
-Leher : Deviasi trakea (-),
benjolan (-), peningkatan JVP
(-)
-Paru :
Inspeksi: simetris, pergerakan
napas dinding dada simetris
Palpasi: fremitus dbn
Perkusi: Sonor +/+
Aus: Vesikular +/+
Rh - - Wh - - - - - -Cor : S1 S2 tunggal, murmur
(-)
-Abdomen : soefl, BU (+) N,
meteorismus (-)
-Ekstremitas
Atas :
Akral hangat
Odema -/CRT < 2 s
Bawah :
Akral hangat
Odema -/CRT < 2 s
Pemeriksaan Obstetri
-Pendarahan pervaginam
-Porsio diameter 5 mm

-Palpasi uterus: fundus uteri

teraba setinggi pusat, kontraksi
uterus baik, uterus teraba
kenyal.
-Pemeriksaan plasenta:
Plasenta belum lahir lengkap,
terdapat sisa plasenta.
-Laserasi pada jalan lahir:
Ruptur perineum tingkat 2.