Problem Oriented Medical Record (POMR)

Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat

: Ny. U
: 42 tahun
: Perempuan
: IRT
: SMP
: Kebalen Wetan

Summary of database
Ny. U , 42 tahun
Anamnesa:
KU:
Perut
kenceng-kenceng
(kontraksi)
RPS:
Pasien datang dengan keluhan
kencang-kencang sejak 1 hari yang
lalu,
keluar
flek
berwarna
kemerahan. Lendir (+), nyeri
(+),cairan ketuban (belum keluar).
HPHT : 31 september 2015
TP : 07 Juli 2016
UK : 35-36 minggu
RPD: DM (-) HT (+) saat hamil
sempat TD 140/?, Riwayat KET
sekali, abortus sekali. Riwayat
operasi pengangkatan indung telur
sin pada tahun 2011 karena KET.
Riwayat kejang (-), asma (-), alergi
obat (-)
RPK: tidak ada yang sakit seperti ini
di keluarga, DM (-), HT (-)
Riwayat Haid :
Menarche : Siklus :teratur
Lama :6-7 hari
Disminore : (-)
Fluor Albus : (-)
Riwayat Pernikahan :

Nama suami
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Pendidikan
Lama menikah
Clue and cue

: Tn. W
: 45 tahun
: laki laki
: Wiraswasta
: SMA
:Problem list

tanggal periksa
pukul

Nama : Mitha Rinjani

Putri

: 04 juni 2016
: 21.00

Initial diagnosis

- , 42 tahun
1.GV P2002 A101 1.1 GV P2002
UK
36-37
A101 UK 36- G5 P2002 A101
minggu inpartu
37 minggu
UK
36-37
kala I fase
inpartu kala I
minggu
laten.
fase laten
- Kencang-kencang
disertai bloody
show
sejak
semalam.
- Riw persalinan
I:Aterm//PV/32
00/23 thn/dokter
2.1 Fetal distress
II:Aterm//PV/25
00/20 thn/dokter 2.DJJ 199x/menit
III: KET
IV: Abortus, pada
UK 6-8 minggu
V:Hamil ini
-Status Obstetri :
- Leopold I : teraba
tidak
melenting,
kesan bokong
di fundus uteri,
TFU : 3 jari
bawah prox
xypoideus.
- Leopold II :
punggung
kanan bagian
kecil kecil kiri
DJJ :
199x/menit

Planning
Diagnosis
Terapi
Monitoring
- NST (non - MRS
- Vital Sign stres test) - Drip oksitosin - KU
amp dlm - Keluhan px
RL 500cc - DJJ
28 tpm
- NST
- Observasi
kemajuan
persalinan
- Pro SC
apabila tidak
ada
kemajuan
persalinan
Rujuk
Sp.OG
-

Edukasi
Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang kondisi
ibu dan bayi
Menjelaskan
keadaan janin
yang mengalami
stres terbukti dai
DJJ, sehinggal
apabila tidak ada
kemajuan
persalinan
kemungkinan
akan dilakukan
SC.
Tindakan yang
akan dilakukan
Pemeriksaan
penunjang yang
akan dilakukan
Menjelaskan
Komplikasi
persalinan.
Menjelaskan akan
dirujuk ke Sp.OG
apabila dilakukan
tindakan SC.

1x, 24 tahun
Riwayat Persalinan :
I.
Aterm//PV/3200/23
thn/dokter
II.
Aterm//PV/2500/20
thn/dokter
III.
KET
IV.
Abortus, pada UK 6-8
minggu
V.
Hamil ini
Riwayat ANC :
Kontrol rutin sesuai jadwal ke dokter
SPOG.
RiwayatKB
:
menggunakan pil 1,5 tahun, sudah
tidak pakai KB 4 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik:
- GCS: 456
- TD: 130/80 mmHg
- N: 92 x/mnt
- t: 36,5 C
- RR: 20 x/mnt
- SpO2: 99%
- TB : 153 cm
- BB : 70 kg
Kepala leher:
AICD: -/-/-/ Thorax :
dbn
Pal: fremitus dbn
Per: Sonor +/+
Aus: Vesikular +/+
Rh - - Wh - - - - - Cor : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas:
akral hangat
Oedem : -

- Leopold III :
teraba bulat,
keras melenting
bagian bawah
belum masuk
ke dalam PAP
- Leopold IV :
kepala belum
masuk PAP.
- His : (+) jarang
- VT obs:
pembukaan 1
jari sempit,
penipisan 25%,
ketuban (+),
H:I.

CRT < 2 s
Status Obstetri :
- Leopold I : teraba tidak
melenting, kesan bokong di
fundus uteri, TFU : 3 jari
bawah prox xypoideus.
- Leopold II : punggung
kanan bagian kecil kecil kiri
DJJ : 199x/menit
- Leopold III : teraba bulat,
keras melenting bagian
bawah belum masuk ke
dalam PAP
- Leopold IV : kepala belum
masuk PAP.
- His : (+) jarang
- VT obs: pembukaan 1 jari
sempit, penipisan 25%,
ketuban (+), H:I.
Pemeriksaan penunjang: -