KODE PUSKESMAS :

KELURAHAN :
PUSKESMAS : BANJAR 1
KECAMATAN :
KOTA : BANJAR
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN G I Z I

JUMLAH
NO VARIABEL
L P
1 2 3 4

A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K)
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI

B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM
Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
8
tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi

E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk: 0 0
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

MENGETAHUI PEL
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
KEPALA PUSKESMAS PELAKSAN

.
NIP. .. NIP.
 LB 3 - G I Z I

Bulan Januari
Tahun 2015

RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH PESERTA GAKIN

Jml L P Jml
5 6 7 8

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

20 ..
PELAPOR
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
PELAKSANA PROGRAM

.
NIP. ..
KODE PUSKESMAS :
KELURAHAN :
PUSKESMAS : BANJAR 1
KECAMATAN :
KOTA : BANJAR
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN G I Z I

JUMLAH
NO VARIABEL
L P
1 2 3 4

A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K)
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI

B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM
Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
8
tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi

E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk: 0 0
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

MENGETAHUI PEL
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
KEPALA PUSKESMAS PELAKSAN

.
NIP. .. NIP.
 LB 3 - G I Z I

Bulan Pebruari
Tahun 2015

RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH PESERTA GAKIN

Jml L P Jml
5 6 7 8

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

20 ..
PELAPOR
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
PELAKSANA PROGRAM

.
NIP. ..
KODE PUSKESMAS :
KELURAHAN :
PUSKESMAS : BANJAR 1
KECAMATAN :
KOTA : BANJAR
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN G I Z I

JUMLAH
NO VARIABEL
L P
1 2 3 4

A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K)
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI

B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM
Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
8
tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi

E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk: 0 0
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

MENGETAHUI PEL
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
KEPALA PUSKESMAS PELAKSAN

.
NIP. .. NIP.
 LB 3 - G I Z I

Bulan Maret
Tahun 2015

RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH PESERTA GAKIN

Jml L P Jml
5 6 7 8

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

20 ..
PELAPOR
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
PELAKSANA PROGRAM

.
NIP. ..
KODE PUSKESMAS :
KELURAHAN :
PUSKESMAS : BANJAR 1
KECAMATAN :
KOTA : BANJAR
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN G I Z I

JUMLAH
NO VARIABEL
L P
1 2 3 4

A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K)
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI

B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM
Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
8
tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi

E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk: 0 0
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

MENGETAHUI PEL
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
KEPALA PUSKESMAS PELAKSAN

.
NIP. .. NIP.
 LB 3 - G I Z I

Bulan April
Tahun 2015

RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH PESERTA GAKIN

Jml L P Jml
5 6 7 8

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

20 ..
PELAPOR
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
PELAKSANA PROGRAM

.
NIP. ..
KODE PUSKESMAS :
KELURAHAN :
PUSKESMAS : BANJAR 1
KECAMATAN :
KOTA : BANJAR
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN G I Z I

JUMLAH
NO VARIABEL
L P
1 2 3 4

A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K)
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI

B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM
Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
8
tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi

E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk: 0 0
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

MENGETAHUI PEL
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
KEPALA PUSKESMAS PELAKSAN

.
NIP. .. NIP.
 LB 3 - G I Z I

Bulan Mei
Tahun 2015

RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH PESERTA GAKIN

Jml L P Jml
5 6 7 8

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

20 ..
PELAPOR
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
PELAKSANA PROGRAM

.
NIP. ..
KODE PUSKESMAS :
KELURAHAN :
PUSKESMAS : BANJAR 1
KECAMATAN :
KOTA : BANJAR 1
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN G I Z I

JUMLAH
NO VARIABEL
L P
1 2 3 4

A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K)
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI

B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM
Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
8
tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi

E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk: 0 0
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

MENGETAHUI PEL
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
KEPALA PUSKESMAS PELAKSAN

.
NIP. .. NIP.
 LB 3 - G I Z I

Bulan Juni
Tahun 2015

RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH PESERTA GAKIN

Jml L P Jml
5 6 7 8

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

20 ..
PELAPOR
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
PELAKSANA PROGRAM

.
NIP. ..
KODE PUSKESMAS :
KELURAHAN :
PUSKESMAS : BANJAR 1
KECAMATAN :
KOTA : BANJAR
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN G I Z I

JUMLAH
NO VARIABEL
L P
1 2 3 4

A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K)
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI

B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM
Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
8
tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi

E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk: 0 0
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

MENGETAHUI PEL
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
KEPALA PUSKESMAS PELAKSAN

.
NIP. .. NIP.
 LB 3 - G I Z I

Bulan Juli
Tahun 2015

RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH PESERTA GAKIN

Jml L P Jml
5 6 7 8

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

20 ..
PELAPOR
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
PELAKSANA PROGRAM

.
NIP. ..
KODE PUSKESMAS :
KELURAHAN :
PUSKESMAS : BANJAR 1
KECAMATAN :
KOTA : BANJAR
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN G I Z I

JUMLAH
NO VARIABEL
L P
1 2 3 4

A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K)
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI

B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM
Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
8
tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi

E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk: 0 0
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

MENGETAHUI PEL
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
KEPALA PUSKESMAS PELAKSAN

.
NIP. .. NIP.
 LB 3 - G I Z I

Bulan Agustus
Tahun 2015

RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH PESERTA GAKIN

Jml L P Jml
5 6 7 8

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

20 ..
PELAPOR
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
PELAKSANA PROGRAM

.
NIP. ..
KODE PUSKESMAS :
KELURAHAN :
PUSKESMAS : BAROS
KECAMATAN :
KOTA : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN G I Z I

JUMLAH
NO VARIABEL
L P
1 2 3 4

A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K)
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI

B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM
Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
8
tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi

E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk: 0 0
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

MENGETAHUI PEL
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
KEPALA PUSKESMAS PELAKSAN

.
NIP. .. NIP.
 LB 3 - G I Z I

Bulan September
Tahun

RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH PESERTA GAKIN

Jml L P Jml
5 6 7 8

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

20 ..
PELAPOR
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
PELAKSANA PROGRAM

.
NIP. ..
KODE PUSKESMAS :
KELURAHAN :
PUSKESMAS : BAROS
KECAMATAN :
KOTA : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN G I Z I

JUMLAH
NO VARIABEL
L P
1 2 3 4

A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K)
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI

B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM
Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
8
tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi

E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk: 0 0
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

MENGETAHUI PEL
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
KEPALA PUSKESMAS PELAKSAN

.
NIP. .. NIP.
 LB 3 - G I Z I

Bulan Oktober
Tahun

RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH PESERTA GAKIN

Jml L P Jml
5 6 7 8

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

20 ..
PELAPOR
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
PELAKSANA PROGRAM

.
NIP. ..
KODE PUSKESMAS :
KELURAHAN :
PUSKESMAS : BAROS
KECAMATAN :
KOTA : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN G I Z I

JUMLAH
NO VARIABEL
L P
1 2 3 4

A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K)
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI

B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM
Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
8
tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi

E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk: 0 0
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

MENGETAHUI PEL
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
KEPALA PUSKESMAS PELAKSAN

.
NIP. .. NIP.
 LB 3 - G I Z I

Bulan Nopember
Tahun

RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH PESERTA GAKIN

Jml L P Jml
5 6 7 8

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

20 ..
PELAPOR
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
PELAKSANA PROGRAM

.
NIP. ..
KODE PUSKESMAS :
KELURAHAN :
PUSKESMAS : BAROS
KECAMATAN :
KOTA : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN G I Z I

JUMLAH
NO VARIABEL
L P
1 2 3 4

A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K)
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI

B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM
Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
8
tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi

E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk: 0 0
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

MENGETAHUI PEL
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
KEPALA PUSKESMAS PELAKSAN

.
NIP. .. NIP.
 LB 3 - G I Z I

Bulan Desember
Tahun

RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH PESERTA GAKIN

Jml L P Jml
5 6 7 8

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

20 ..
PELAPOR
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
PELAKSANA PROGRAM

.
NIP. ..
KODE PUSKESMAS :
KELURAHAN :
PUSKESMAS : BANJAR 1
KECAMATAN :
KOTA : BANJAR 1
PROVINSI : JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN G I Z I

JUMLAH
NO VARIABEL
L P
1 2 3 4

A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K) 0 0
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D) 0 0
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N) 0 0
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) 0 0
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 0 0
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) 0 0
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M 0 0
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM 0 0
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif 0 0
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi 0 0
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI 0 0

B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K) 0 0
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D) 0 0
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N) 0 0
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T) 0 0
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 0 0
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 0 0
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM 0 0
Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
8 0 0
tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI 0 0

C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1) 0
b. Ketiga Kali (Fe3) 0
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm) 0
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram % 0

D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi 0

E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk: 0 0
a) Tanpa gejala klinis 0 0
b) Marasmus 0 0
c) kwashiorkor 0 0
d) Marasmic-kwashiorkor 0 0
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan 0 0
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal 0 0

MENGETAHUI PEL
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
KEPALA PUSKESMAS PELAKSAN

.
NIP. .. NIP.
 LB 3 - G I Z I

Bulan Jan - Des

Tahun

RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH PESERTA GAKIN

Jml L P Jml
5 6 7 8

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

20 ..
PELAPOR
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml
PELAKSANA PROGRAM

.
NIP. ..
KODE PUSKESMAS : P3272050201
KELURAHAN : SELABATU
PUSKESMAS : SELABATU
KECAMATAN : CIKOLE
KOTA : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT
LAPORAN BULANAN G I Z I

JUMLAH
NO VARIABEL
L P
1 2 3 4
A BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K)
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D)
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N)
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M
8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM
9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI
B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM
Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis
8
tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %
 JUMLAH
NO VARIABEL
L P
D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi
E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk:
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

MENGETAHUI PEL
KEPALA PUSKESMAS PELAKSAN

drg. Suhendro Rusli

NIP. 19611230 198903 1 007 NIP.
 LB 3 - G I Z I

Bulan
Tahun 2014

RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH PESERTA GAKIN

Jml L P Jml
5 6 7 8
JUMLAH PESERTA GAKIN
Jml L P Jml

20 ..
PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM

.
NIP. ..