Formulir General Consent

BAB I
DEFENISI
Hak adalah tuntutan seseorang terhadap sesuatu yang merupakan kebutuhan pribadinya sesuai
dengan keadilan,moralitas dan legalitas .
Kewajiban adalah sesuatu yang harus dilakukan dan tidak boleh bila tidak dilaksanankan
BAB II
RUANG LINGKUP
Pelayanan penjelasan hak dan kewajiban pasien dan keluarga di Rumah Sakit Perdagangan
dimulai dari pelayanan di :
1. REGISTRASI
Petugas registrasi dan customer service dapat melayani pemberian leaflet dan
penjelasan hak dan kewajiban pasien dan keluarga bagi pasien dan keluarga yang
membutuhkan informasi tantang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
2. PETUGAS KESEHATAN POLI/IGD
Petugas kesehatan poli/IGD dapat melayani pemberian leaflet dan penjelasan hak dan
kewajiban kewajiban pasien dan keluarga bagi pasien dan keluarga yang membutuhkan
informasi tantang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
3. PETUGAS KESEHATAN RUANG RAWAT INAP
Petugas kesehatan ruang rawat inap dapat melayani pemberian leaflet dan penjelasan
hak dan kewajiban kewajiban pasien dan keluarga bagi pasien dan keluarga yang membutuhkan
informasi tantang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
4. PETUGAS KASIR
Petugas kasir dapat melayani pemberian leaflet dan penjelasan hak dan kewajiban
kewajiban pasien dan keluarga bagi pasien dan keluarga yang membutuhkan informasi tantang
hak dan kewajiban pasien dan keluarga terutama tentang informasi biaya perawatan dan
pelayanan selama di Rumah Sakit.
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman / panduan penjelasan hak dan kewajiban pasien dan keluarga dilaksanakan sesuai
dengan SPO HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan penjelasan hak dan kewajiban pasien dan keluarga didokumentasikan dalam
pengisian general consent bagi pasien yang rawat inap yang ditandatangani oleh pasien dan
keluarga pasien serta petugas Rumah Sakit dan dimasukkan kedalam status rekam medis
pasien.
RSUD PERDAGANGAN
Jalan: Radjamin Purba, SH Kec:Bandar ,Perdagangan
Email:rumahsakitperdagangan@gmail.com
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
IDENTITAS PASIEN
NAMA PASIEN : .........................................................................
TANGGAL LAHIR : .........................................................................
NOMOR REKAM MEDIS : .........................................................................
ALAMAT : .........................................................................
NO HP : .........................................................................
PASIEN DAN ATAU KELUARGA PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini : ....................................................
Nama :.....................................................
Hubungan dengan pasien :.....................................................
Alamat :.....................................................
NO HP :.....................................................
Menyatakan Persetujuan :.....................................................
1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan sebagai pasien rawat inap
sesuai anjuran dokter jaga.........................setelah melalui pemeriksaan fisik,pemeriksaan diagnostik
(laboratorium,radiologi) dan dilakukan tindakan pemasangan infus oleh perawat akan mematuhi semua anjuran yang
sudah dijelaskan oleh dokter dan perawat demi kesembuhan penyakit saya dan selanjutnya akan dilayani oleh Dokter
spesialis........................sesuai atas permintaan saya sebagai pasien atau pilihan keluarga saya atau sesuai jadwal jaga
Dokter spesialis yang telah ditentukan oleh Rumah Sakit dan memilih di rawat di ruang.................,kelas
Persetujuan ini tidak termasuk tindakan invasif operasi atau yang beresiko tinggi (Persetujuan untuk
tindakan invasif operasi atau resiko tinggi diisi pada formulir khusus)
Saya memiliki hak untuk menolak/menghentikan semua perawatan medis bila saya telah mengisi formulir yang telah
disediakan Rumah Sakit setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat segala konsekuensi akibat penolakan
tersebut/penghentian tersebut.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami semua informasi yang direkam sejak saya mulai dirawat di Rumah Sakit ini adalah
mengenai diri saya sendiri seperti diagnosis,hasil pemeriksaan diagnostik (laboratorium,radiologi) untuk itu
kerahasiaan tentang penyakit saya harus di jamin oleh Rumah Sakit perdagangan
Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit perdagangan untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, semua hasil pemeriksaan diagnostik tentang penyakit saya dengan mengisi formulir membuka rahasia
tentang penyakit saya terlebih dahulu kepada:
1. ............................ 2. ....................... 3. ......................................
Saya tidak akan memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk membuka informasi tentang penyakit saya
kepada:
1. ........................ 2. .. ......................... 3. ...................................
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya dan keluarga saya memahami hak saya sebagai pasien sesuai regulasi Rumah Sakit Umum Daerah
perdagangan menurut UU no 44 tahun 2009 yang akan dibagikan dan akan dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit
dalam bentuk lembaran setiap saya mau opname.
1.Saya dan keluarga saya memahami sebagai pasien Rumah Sakit memiliki tanggung jawab
2. Wajib membawa kartu identitas yang benar (KTP/SIM/PASPOR) dan kartu berobat Rumah Sakit perdagangan
dan kartu fasilitas kesehatan (BPJS atau asuransi lainnya)
3. Mematuhi anjuran dokter dan perawat demi kesembuhan penyakit.
4. Menjaga fasilitas yang diberikan Rumah Sakit dengan baik terutama kunci dan laci penyimpanan
barang-barang yang saya dan keluarga saya bawa.
5. Menjaga ketertiban dan kebeRumah Sakitihan di sekitar lingkungan saya dirawat(membuang sampah
pada tempat nya,tidak membawa makanan ke ruangan karena akan memancing datang nya binatang
seperti kucing, tikus, nyamuk, lalat yang akan menyebarkan penyakit).
6. Ikut menciptakan keamanan Rumah Sakit dengan melaporkan kepada perawat ruangan bila ada
kecurigaan kejahatan di sekitar Rumah Sakit yang saya ketahui supaya bisa ditindak lanjuti oleh
satpam Rumah Sakit.
7. Wajib mencuci tangan sesuai ajaran perawat (5 moment dan 6 langkah seperti di banner) sebelum
dan sesudah menyentuh pasien.
8. Menjalankan etika batuk / beRumah Sakitin dan meludah seperti yang diajarkan perawat.
9. Tikar tidak boleh dibentangkan setelah jam 6 pagi.
10. Ikut membantu perawat menjaga pasien yang beresiko tinggi dan tidak meninggalkan pasien dalam
keadaan gawat (minimal ada 1 pendamping).
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya dan keluarga saya memahami dan akan mematuhi peraturan rawat inap di Rumah Sakit
Perdagangan:
1. Jam berkunjung Rumah Sakit perdagangan : pagi (jam 10.00 - 13.00 WIB),dan sore malam ( jam 17.00
- 21.00 WIB) demi kenyamanan saya selama di Rumah Sakit Perdagangan .
2. Setiap mengunjungi pasien dan atau bertamu ke petugas Rumah Sakit , saya dan keluarga saya akan
mengisi buku pengunjung/tamu,menitipkan kartu identitasyang benar yang ditukarkan dengan kartu
pengunjung/tamu sementara yang setelah selesai berkunjung atau bertemu kartu identitas akan
dikembalikan yang semuanya dilayani oleh costumer service dan dikontrol oleh satpam Rumah Sakit.
3. Tidak membawa anak dibawah 12 tahun ke dalam Rumah Sakit mengingat ada faktor resiko tertular
penyakit .
4. Menitipkan barang yang tidak diperkenankan dibawa Rumah Sakit pada loker Rumah Sakit yang
dikontrol oleh security dan costumer service Rumah Sakit yang ada bukti pengisian formulir serah
terima barang penitipan .
5. Wajib mengingatkan petugas kesehatan akan kebeRumah Sakitihan tangan dan identifikasi pasien
sebelum dan sesudah melayani pasien.
6. Lingkungan Rumah Sakit Perdagangan merupakan Area Bebas Rokok.
V. PRIVASI
Saya mengharapkan Rumah Sakit menjaga privasi dan kerahasiaan diri saya selama saya
dilakukan pemeriksaan oleh dokter atau petugas diagnostik Rumah Sakit Perdagangan dengan cara yang
etis berupa...................................... Saya tidak
mengijinkan kepada Rumah Sakit bila ada orang yang mau mengunjungi saya yaitu:
1................ 2 ............... 3.............. 4................ 5..............
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami semua perincian biaya pelayanan terhadap diri saya selama dirawat di Rumah Sakit oleh
petugas keuangan Rumah Sakit ................... dan akan mematuhi pemenuhan pembayaran biaya tersebut dengan
baik. Semua Persetujuan umum di atas telah saya dan
keluarga saya baca dan pahami dengan baik, bila ada Persetujuan dengan pihak Rumah Sakit lebih lanjut akan
didiskusikan di formulir Persetujuan tambahan /khusus.
Perdagangan,.......................
Ditandatangani oleh
Petugas Rumah Sakit Pasien Keluarga Pasien Saksi
(...............................) (............................) (.........................) (.........................)

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA
No.Dokumen No.Dokumen
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur

PRODUSER
OPERASIONAL
(dr. MASLINA H. SIPAYUNG, M.Si)
Pengertian Hak adalah tuntutan seseorang terhadap sesuatu yang merupakan kebutuhan pribadinya
sesuai dengan keadilan, moralitas dan legalitas.
Kewajiban adalah sesuatu yang harus dilaksanakan oleh Pasien dan keluarga.
Tujuan Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD. Perdagangan diperlukan

kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga .
Kebijakan Kebijakan direktur tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Prosedur 1. Petugas Rumah Sakit memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
dengan ramah.
2. Petugas Rumah Sakit mencocokkan identitas pasien sesuai dengan data yang
teregistrasi baik sebagai pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
3. Petugas Rumah Sakit menjelaskan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
selama dilayani diRumah Sakit dibantu dengan leaflet hak dan kewajiban
pasien dan keluarga yang teRumah Sakitedia diRumah Sakit.
4. Petugas Rumah Sakit memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga
untuk bertanya tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga yang kurang
dipahami.
5. Bila pasien dan keluarga mengerti tentang hak dan kewajibannya maka pasien
atau keluarga pasien membubuhkan bukti tanda tangan pada general
consent bagi pasien rawat inap.
6. Leaflet hak dan kewajiban pasien dan keluarga bisa didapatkan ditempat
pendaftaran, costumer servis, IGD, ruang tunggu, nuRumah Sakite station
rawat inap, kasir rawat inap.
Unit Kerja 1. Unit Pendaftaran
2. Customer Servis
3. IGD
4. Poli Rawat Jalan
5. Poli Rawat Inap
6. Unit Perawatan
PANDUAN PELAYANAN KEROHANIAN
BAB 1
DEFINISI
Pelayanan kerohanian merupakan bagian internal dari bentuk pelayanan kesehatan dalam upaya
pemenuhan kebutuhan biologi, psykologi, sosiologi, dan spiritual yang komprehensif karena pada
dasarnya setiap diri manusia terdapat kebutuhan dasar spiritual.
BAB II
RUANG LINGKUP
Saat melakukan pelayanan terhadap pasien diharapkan semua petugas tetap memperhatikan
pelayanan kerohanian di Rumah Sakit perdagangan dimulai dari pelayanan di :
1. Poli / IGD
Bila pasien dan keluarga meminta pelayanan kerohanian terhadap pasien yang gawat darurat
akan menghubungi petugas POLI/ IGD untuk mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian
yang selanjutnya akan dikoordinasi oleh petugas pelayanan kerohanian.
2. RUANG RAWAT INAP
Bila pasien dan keluarga meminta pelayanan kerohanian terhadap pasien yang rawat inap akan
menghubungi ruang rawat inap untuk mengisi formulir permintaan rohani yang selanjutnya akan
dikoordinasi oleh petugas pelayanan kerohanian.
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman / panduan penjelasan pelayanan kerohanian dilaksanakan sesuai dengan SPO

PELAYANAN KEROHANIAN
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan pelayanan kerohanian didokumentasikan dalam pengisian formulir pelayanan
kerohanian yang dimasukkan kedalam status rekam medis pasien.
RSUD PERDAGANGAN
Email:rumahsakitperdagangan
FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ( pasien / keluarga pasien )
Nama :...................................................................
Nomor :................................................................
Jenis kelamin :...............................................................
Alamat :.................................................................
Agama :...................................................................
Meminta pelayanan kerohanian dibidang agama ..................................... yang akan dilayani oleh
pemuka agama...................................... dan akan memenuhi panduan pelayanan kerohanian
sebagaimana yang sudah diterangkan oleh staf / petugas Rumah Sakit.
Perdagangan,...................
Diketahui oleh,
KaRu/PJ Shift Yang meminta Pemuka agama
( ) ( ) ( )
PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
No.Dokumen No.Dokumen

PRODUSER
OPERASIONAL
dr. MASLINA H. SIPAYUNG, M.Si
Pengertian Pelayanan kerohanian adalah salah satu bentuk pelayanan non fisik / spritual kepada
pasien gawat darurat dan yang sedang dirawat inap yang disesuaikan dengan agama dan
kepercayaannya masing-masing.
Tujuan Meningkatkan kualitas pelayanan di Rumah Sakit terhadap pasien terutama dibidang
kerohanian
Kebijakan Kebijakan direktur tentang pelayanan kerohanian pasien
Prosedur 1. Petugas pendaftaran menyapa, memperkenalkan diri dan mendaftarkan pasien
dengan data agama dan kepercayaan pasien yang sebenarnya.
2. Perawat di IGD / Ruangan menyapa , memperkenalkan diri dan mengkaji nilai dan
kepercayaan pasien dengan baik
3. Perawat IGD / ruangan menjelaskan tentang hak pasien mendapatkan pelayanan
kerohanian sesuai agama dan kepercayaan pasien dan menjelaskan bahwa
RUMAH SAKIT melayani pelayanan kerohanian yang berjadwal dan bagi pasien
kritis.
4. Bila pasien membutuhkan pelayanan kerohanian, maka kepala ruangan atau Pj
shift meminta pasien/keluarga pasien untuk mengisi formulir permintaan
pelayanan kerohanian sesuai agama dan kepercayaan pasien.
5. Kepala ruangan / Pj shift menghubungi Petugas Pelayanan Kerohanian ( PPR)
Rumah Sakit.
6. Petugas Pelayanan Kerohanian (PPR) menghubungi pemuka agama yang sudah
ada didaftar Rumah Sakit, sesuai dengan agama dan kepercayaan pasien.
7. Petugas ruangan dan keluarga mempeRumah Sakitiapkan sarana atau fasilitas
yang diperlukan selama pelayanan kerohanian dilakukan.
8. Bila pasien tidak membutuhkan pelayanan kerohanian secara emergency maka
pasien akan dilayani kerohanian nya sesuai jadwal yang sdah ditentukan Rumah
Sakit sesuai agama dan kepercayaan pasien ( kepala ruangan / pj shift pada saat
menerima pasien rawat inap yang baru masuk telah menjelaskan jadwal
pelayanan kerohanian pada pasien atau keluarga pasien )
Unit Kerja 1. IGD
2. UNIT RAWAT INAP
3. PETUGAS PELAYANAN KEROHANIAN
4. PEMUKA AGAMA RUMAH SAKIT
RSUD PERDAGANGAN
Jalan: Radjamin Purba, SH Kec: Bandar, Perdagangan
Email: rumahsakitperdagangan
SURAT KEPUTUSAN
Tentang
KEBIJAKAN PRIVASI PASIEN DAN KELUARGA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

MENIMBANG : a.Untuk meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
Perdagangan di Perlukan kebijakan tentang privasi pasien
Dan keluarga
b.Privasi pasien dan keluarga merupakan tuntunan salah satu standar
akreditasi Rumah Sakit Rumah Sakit versi 2012
mengingat : UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 32
UU No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran pasal 53
UU No. 39 tahun 2009 tentang Kesehatan
Surat Direktur RSUD. Perdagangan
No.
Tentang Struktur Organisasi RSUD. PERDAGANGAN
Surat Keputusan BUPATI SIMALUNGUN
No.
Tentang Pengangkatan Direktur RSUD. PERDAGANGAN
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN PRIVASI PASIEN DAN KELUARGA SELAMA

DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan privasi pasien dan keluarga
Selama dirawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan
Panduan atau Pedoman dan SPO privasi pasien dan
Keluarga selama dirawat di Rumah Sakit
Ditetapkan di : PERDAGANGAN
Pada tangal :
RSUD PERDAGANGAN
1. RSUD PERDAGANGAN memahami hak privasi pasien penting khususnya saat wawancara klinis,
pemeriksaan, prosedur / tindakan, pengobatan, dan transportasi.
2. RSUD PERDAGANGAN menghormati hak privasi pasien dari staft RUMAH SAKIT lain, pasien lain,
keluarga lain.
3. RSUD PERDAGANGAN menghormati hak privasi pasien tidak beRumah Sakitedia difoto,
direkam, atau berpartisipasi dalam wawancara survey akreditasi.
4. RSUD PERDAGANGAN menghormati cara pendekatan umum untuk privasi semua pasien juga
harapan privasi tambahan atau yang berbeda, kebutuhan berkenaan situasi , yang biasa
berubah dari waktu ke waktu.
5. RSUD PERDAGANGAN mewajibkan staft RUMAH SAKIT saat memberikan pelayanan ke pasien,
perlu menanyakan kebutuhan dan harapan pasien terhadap privasi berkaitan asuhan dalam
pelayanan.
6. RSUD PERDAGANGAN menghormati komunikasi antar staft RUMAH SAKIT dan pasien yang
membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dan tidak perlu didokumentasi.
RSUD PERDAGANGAN
Email: rumahsakitperdagangan@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
Tentang
KEBIJAKAN PRIVASI PASIEN DAN KELUARGA

MENIMBANG : a.untuk meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
Perdagangan diperlukan kebijakan tentang privasi pasien
dan keluarga
b.privasi pasien dan keluarga merupakan tuntunan salah satu standar
akreditasi Rumah Sakit Rumah Sakit versi 2012
mengingat : UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 32
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN PRIVASI PASIEN DAN KELUARGA SELAMA

Kedua Pelaksanaan pelayanan privasi pasien dan keluarga
Selama dirawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan
Panduan atau pedoman dan SPO privasi pasien dan
keluarga selama dirawat di Rumah Sakit
Pada tangal :
RSUD PERDAGANGAN
BAB I
DEFINISI
Kebutuhan privasi pasien adalah kebutuhan pasien agar prosedur dan hasil pemeriksaan
terhadap dirinya dilakukan secara rahasia dan etis dan hanya boleh di ketahui pihak lain
atas seijin pasien .
BAB II
RUANG LINGKUP
Saat melakukan pelayanan terhadap pasien diharapkan semua petugas tetap
memperhatikan privasi pasien dan keluarga diRSUD PERDAGANGAN di mulai dari
pelayanan di:
1 POLI/IGD
Petugas kesehatan poli/igd sebaiknya melayani pasien dengan memperhatikan
privasi pasien seperti pada saat pemeriksaan di ruang pemeriksaan dengan tirai
tertutup,pada saat transper antar ruangan badan pasien ditutupi selimut,meminta
ijin bila ingin diambil fotonya untuk publikasi/dokumentasi Rumah Sakit
,pemberitahuan tentang obat-obat yang di berikan ,
Bila ada pihak lain yang ingin mendapatkan informasi tentang rahasia medis
pasien petugas terlebih dahulu meminta ijin dari pasien dengan mengisi formulir
membuka rahasia medis terlebih dahulu
2 RUANG RAWAT INAP
Petugas kesehatan ruang rawat inap sebaiknya melayani pasien dengan
memperhatikan privasi pasien seperti pada saat pemeriksaan diruang
Pemeriksaan dengan tirai tertutup,pada saat transper antar ruangan badan pasien
ditutupi selimut,meminta ijin bila ingin diambil fotonya untuk
publikasi/dokumentasi Rumah Sakit, pemberitahuan tentang obat-obat yang di
berikan .
Bila ada pihak lain yang ingin mendapatkan informasi tentang rahasia medis
pasien petugas terlebih dahulu meminta ijin dari pasien dengan mengisi formulir
membuka rahasia medis terlebih dahulu.
3 PETUGAS LABORATORIUM
Petugas laboratorium sebaiknya melayani pasien dengan memperhatikan privasi
pasien seperti pada saat pemeriksaan diruang pemeriksaan dengan tirai
tertutup,meminta ijin bila ingin mengambil sampel pemeriksaan terutama sampel
dari bagian tubuh tertentu,meminta ijin untuk mengambil foto untuk kepentingan
dokumentasi.
4 PETUGAS RADIOLOGI
Petugas radiologi sebaiknya melayani paien dengan memperhatikan privasi pasien
seperti pada saat pemeriksaan diruang pemeriksaan dengan tirai yang tertutup,
meminta ijin bila ingin melakukan foto pemeriksaan pada bagian tubuh tertentu
,meminta ijin untuk pengambilan foto kamera untuk kepentingan dokumentasi .
5 FISIOTERAPI
Petugas fisioterapi sebaiknya melayani pasien dengan memperhatikan privasi
pasien seperti pada saat fisioterapi diruang fisioterapi dengan tirai tertutup,
meminta ijin bila ingin melakukan fisioterapi pada bagian tubuh tertentu,
meminta ijin untuk pengambilan foto kamera untuk kepentingan dokumentasi
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman/panduan penjelasan hak dan kewajiban pasien dan keluarga

dilaksanakan sesuai dengan SPO PRIVASI PASIEN DAN KELUARGA
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan privasi pasien dan keluarga didokumentasikan dalam pengisian

general consent bagi pasien rawat inap yang ditandatangani oleh pasien dan
keluarga pasien serta petugas Rumah Sakit dan dimasukkan kedalam status rekam
medis pasien.
RSUD PERDAGANGAN
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
IDENTITAS PASIEN
NAMA PASIEN :.........................................................................
TANGGAL LAHIR :.........................................................................
ALAMAT :.........................................................................
NO HP :.........................................................................
PASIEN DAN ATAU KELUARGA PASIEN HARUS MEMBACA ,MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :........................................................................

Nama :........................................................................
Hubungan dengan pasien :........................................................................
Alamat :.......................................................................
No HP :.......................................................................
Menyatakan Persetujuan :......................................................................
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk dirawat diRumah Sakit umum daerah perdagangan sebagai pasien
rawat inap sesuai anjuran Dokter jaga.................................... setelah melalui pemeriksan fisik,
pemeriksaan diagnostik ( laboratorium, radiologi) dan dilalukan tindakan pemasangan infus
oleh perawat dan akan mematuhi semua anjuran yang sudah dijelaskan oleh dokter dan
perawat demi kesembuhan penyakit saya dan selanjutnya akan dilayani oleh Dokter
spesialis............................. sesuai atas permintaan saya sebagai pasien atau pilihan keluarga
saya atau sesuai jadwal jaga Dokter speasialis yang telah ditentukan oleh Rumah Sakit dan
memilih dirawat di ruang........................., kelas....................
Persetujuan ini tidak termasuk tindakan invasif operasi ataupun yang beresiko tinggi (
Persetujuan untuk tindakan invasif operasi atau resiko tinngi diisi pada formulir khusus )
Saya memiliki hak untuk menolak / menghentikan semua perawatan medis bila saya telah
mengisi formulir yang disediakan Rumah Sakit setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat
segala konsenkuensi akibat penolakan tersebut / penghentian tersebut.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFOMASI

Saya memahami semua informasi yang direkam sejak saya mulai di Rumah Sakit ini adalah
mengenai diri saya sendiri seperti diagnosis, hasil pemeriksaan diagnostik ( laboratorium,
radiologi, untuk itu kerahasiaan tentang penyakit saya harus dijamin oleh Rumah Sakit umum
daerah perdagangan.
Saya memberikan wewenang kepada RSUD Perdagangan untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, semua hasil pemeriksaan diagnostik tentang penyakit saya dengan mengisi
formulir membuka rahasia tentang penyakit saya terlebih dahulu kecuali kepada :
1................ 2................. 3.................
Saya tidak akan memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk membuka informasi
tentang penyakit saya kepada :
1.............. 2............... 3.....................

Saya dan keluarga saya memahami hak saya sebagai pasien sesuai regulasi RSUD Perdagangan
menurut UU no 44 2009 yang akan dibagikan dan dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit dalam
bentuk lembaran setiap saya mau opname.
Saya dan keluarga saya memahami sebagai pasien Rumah Sakit memiliki tanggung jawab :
1. Mematuhi semua peraturan Rumah Sakit
2. Wajib membawa kartu identitas yang benar ( KTP/ SIM/ Paspor) dan kartu berobat Rumah Sakit
perdagangan dan kartu fasilitas kesehatan ( BPJS atau asuransi swasta lainnya ).
3. Mematuhi anjuran dokter dan perawat demi kesembuhan penyakit
4. Menjaga fasilitas yang diberikan Rumah Sakit dengan baik terutama kunci dan laci penyimpanan
barang-barang yang saya dan keluarga saya bawa.
5. Menjaga ketertiban dan kebeRumah Sakitihan disekitar lingkungan saya dirawat ( membuang
sampah pada tempatnya, tidak membawa makanan keruangan karena akan memancing datang
nya binatang seperti kucing, tikus, nyamuk, lalat yang akan menyebarkan penyakit )
6. Ikut menciptakan keamanan Rumah Sakit dengan melaporkan kepada perawat ruangan bila ada
kecurigaan kejahatan disekitar Rumah Sakit yang saya ketahui supaya bisa ditindak lanjuti oleh
security Rumah Sakit
7. Wajib mencuci tangan sesuai ajaran perawat ( 5 moment dan 6 langkah seperti dibanner )
sebelum dan sesudah menyentuh pasien
8. Menjalankan etika batuk / beRumah Sakitin dan meludah seperti yang diajarkan perawat
9. Tikar tidak boleh dibentangkan setelah jam 6 pagi
10. Ikut membantu perawat menjaga pasien yang beresiko tinggi dan tidak meninggalkan pasien
bila dalam keadaan gawat ( minimal ada 1 pendamping )
IV.INFORMASI RAWAT INAP
Saya dan keluarga saya memhami dan akan mematuhi peraturan rawat inap Rumah Sakit umum
daerah perdagangan :
1. Jam berkunjung Rumah Sakit perdagangan :pagi(jam 10.00-13.00),dan sore malam (jam 17.00-
21.00)demi kenyamanan saya selama diRumah Sakit umum perdagangan
2. Setiap mengunjungi pasien dan atau bertamu ke petugas Rumah Sakit ,saya dan keluarga saya
akan mengisi buku pengunjung/tamu,menitipkan kartu identitas yang benar yang ditukarkan
dengan kartu pengunjung /tamu sementara yang setelah selesai berkunjung atau bertamu
kartu identitas akan dikembalikan yang semuanya di layani oleh customer service dan dikontrol
oleh security Rumah Sakit.
3. Tidak membawa anak dibawah 12 tahun ke dalm Rumah Sakit mengingat ada faktor resiko
tertular penyakit.
4. Menitipkan barang yang tidak diperkenankan masuk rumah skit pada locker Rumah Sakit yang
dikontrol oleh security dan custemer service Rumah Sakit yang ada bukti pengisian formulir
serah terima barang penitipan.
5. Wajib mengingatkan petugas kesehatan akan kebeRumah Sakitihan tangan dan identifikasi
pasien sebelum dan sesudah melayani pasien
6. Lingkungan RSUD PERDAGANGAN merupakan area bebes rokok
V.PRIVASI
Saya mengharapkan Rumah Sakit menjaga privasi dan kerahasiaan diri saya selama saya dilakukan
pemeriksaan oleh dokter atau petugas diagnostik RSUD PERDAGANGAN dengan cara yang etis
berupa....................
Saya tidak mengijinkan kepada Rumah Sakit bila adaorang yang mau mengunjungi saya yaitu:
1............ 2............. 3.............. 4.............. 5................
VI.INFORMASI BIAYA
Saya memahami semua perincian biaya pelayanan terhadap diri saya selama dirawat di Rumah Sakit
oleh petugas keuangan di Rumah Sakit.......................dan akan mematuhi pemenuhan pembayaran
biaya tersebut dengan baik
Semua Persetujuan umum di atas telah saya dan keluarga saya baca dan memahami dengan baik bila
ada Persetujuan dengan pihak Rumah Sakit lebih lanjut akan di diskusikan di formulir Persetujuan
tambahan /khusus
PERDAGANGAN,...........................................
DITANDATANGANI OLEH
Petugas Rumah Sakit pasien keluarga pasien saksi

(...........................) (...........................) (..................................) (...............................)
PELAYANAN SESUAI KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN
No.Dokumen NO.REVISI HALAMAN
STANDAR Tanggal Terbit DITETAPKAN DIREKTUR

PRODUSER
OPERASIONAL
Pengertian Kebutuhan privasi pasien adalah kebutuhan pasien agar prosedur dan hasil pemeriksaan
terhadap dirinya dilakukan secara rahasia dan etis dan hanya boleh diketahui pihak lain
atas seijin pasien.
Tujuan Meningkatkan kepuasan pelayanan pasien yang membutuhkan privasi
Kebijakan Kebijakan direktur tentang pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien

Prosedur 1. Setelah pasien diregistrasi sesuai identifikasi yang sebenarnya maka pasien mulai
dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan perawat berupa:
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan vital sign dan fisik pasien
c. Pemeriksaan diagnostik oleh petugas diagnostik (bila diperlukan )
d. Pelayanan fisioterapi (bila diperlukan)
2. Secara etika, sebaiknya pemeriksaan terhadap pasien dilakukan dalam ruang
pemeriksaan dengan tirai tertutup supaya rasa nyaman, tidak malu, idak ingin di
ketahui pihak lain. Prosedur dan hasil pemeriksaan pasien dapat dilaksanakan
oleh petugas kesehatan (dokter, perawat, petugas diagnostik dan fisioterapi)
3. Pasien teRumah Sakitelimuti dengan baik terutama saat transfer antar ruangan
4. Dalam melaksanakan prosedur pemeriksaan penunjang terlebih dahulu meminta
Persetujuan dari pasien dan keluarga dan penjelasan hasil pemeriksaan sebaiknya
petugas kesehatan menggunakan bahasa yang baik, sopan ,mudah dimengerti
dan tidak terlalu kuat volumenya sehingga dapat terdengar oleh pihak lain
5. Petugas Rumah Sakit juga harus memperhatikan privasi pasien tentang
pengobatan yang akan diberikan kepada pasien
PELAYANAN SESUAI KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN
6. Apabila ada keluarga pasien atau pihak lain yang berkepentingan meminta
informasi tentang hasil pemeriksaan pasien maka petugas kesehatan (dokter,
perawat, petugas diagnostik, fisioterapi) wajib meminta ijin terlebih dahulu
kepada pasien dengan cara mengisi formulir Persetujuan membuka rahasia
tentang penyakit pasien
7. Petugas Rumah Sakit harus memperhatikan privasi yang tidak ingin difoto untuk
kepentingan publikasi atau dokumentasi Rumah Sakit
8. Bila ada petugas kesehatan yang tidak mendukung hak privasi pasien dan pasien
komplain terhadap Rumah Sakit maka dijalankan SPO komplain Rumah Sakit yang
solusinya dilakukan dengan baik (laporan tertulis yang disampaikan ke direktur)
Unit Kerja 1. Poliklinik
2. IGD
3. Laboratorium
4. Radiologi
5. Fisioterapi
6. Instalasi farmasi
7. Ruang perawatan
8. Rekam medis
RSUD PERDAGANGAN
Jalan: Radjamin Purba, SH Kec. Bandar, Perdagangan
Email:rumahsakitperdagangan @gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
KEBIJAKAN PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN DAN KELUARGA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PERDAGANGAN
MENIMBANG : a. untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan diRumah Sakit umum

Daerah perdagangan di perlukan kebijakan tentang perlindungan barang
Milik pasien dan keluarga
b. perlindungan barang milik pasien dan keluarga merupakan tuntutan salah
satu standart akreditasi Rumah Sakit versi 2012
Mengingat UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 32
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN DAN KELUARGA
SELAMA DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan perlindungan barang milik pasien dan keluarga
Selama dirawat diRumah Sakit disesuaikan dengan panduan /pedoman
Dan SPO perlindungan barang milik pasien dan keluarga selama
Dirawat diRumah Sakit
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
RSUDPERDAGANGAN
1. Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap barang-barang milik pasien dan keluarga selama
dilayani di Rumah Sakit.
2. Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap beberapa atau semua barang milik pasien yang
dibawa ke Rumah Sakit dengan ada proses mencatat nilai barang tersebut dan memastikan
barang tersebut tidak akan hilangatau dicuri terutama pada :
a) Pasien emergency
b) Pasien bedah rawat sehari
c) Pasien rawat inap
d) Pasien yang tidak mampu mengamankan barang miliknya
e) Pasien yang tidak mampu membuat keputusan mengenai barang pribadinya
RSUD PERDAGANGAN
Jalan: Radjamin Purba, SH Kec. Bandar ,Perdagangan
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN DAN
KELUARGA

Menimbang : a. untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di
RSUD diperlukan kebijakan tentang perlindungan
Barang milik pasien dan keluarga
b. perlindungan barang milik pasien dan keluarga
merupakan tuntutan salah satu standart akreditasi
RUMAH SAKIT versi 2012
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama :memberlakukan pedoman perlindungan

Barang milik pasien dan keluarga selama
dirawat di Rumah Sakit
Kedua :pelaksanaan pelayanan perlindungan
dirawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan
Panduan / pedoman dan SPO perlindungan
Ditetapkan di: perdagangan
Pada tanggal:
RSUD PERDAGANGAN
BAB I
DEFINISI
1. Security adalah satuan kelompok petugas yang dibentuk oleh Rumah Sakit dalam melaksanakan
perlindungan barang milik pasien dan keluarga dalam rangka menyelenggarakan keamanan
suakaRumah Sakita dikawasan/lingkungan Rumah Sakit
2. Perlindungan barang milik adalah usaha dan tindakan dilindungi disetiap barang yang dimiliki
oleh pasien dan keluarga yang sedang dilayani diRumah Sakit
BAB II
RUANG LINGKUP
Pelayanan perlindungan barang milik pasien dan keluarga di RSUD PERDAGANGAN dimulai dari
pelayanan di:
1. Registrasi
Bila ada keluarga lain dan telah terjadi gangguan perlindungan dalam memilih pasien dan
keluarga, maka petugas registrasi wajib menghubungi petugas security supaya ditindak lanjuti.
2. PETUGAS POLI /IGD
Bila ada kemungkinan dan telah terjadi gangguan perlindungan barang milik pasien dan
keluarga, maka petugas kesehatan poli/igd wajib menghubungi petugas security supaya
ditindak lanjuti
Bila ada kemungkinan dan telah terjadi gangguan perlindungan barang milik pasien dan
keluarga, maka petugas kesehatan rawat inap wajib menghubungi petugas security supaya
ditindak lanjuti
4. FASILITAS UMUM (TAMAN, KANTIN, PARKIR) KAWASAN RUMAH SAKIT
Bila ada kemungkinan dan telah terjadi gangguan perlindungan milik pasien dan keluarga,
maka petugas Rumah Sakit wajib menghubungi petugas security supaya ditindak lanjuti .
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman/panduan pelayanan perlindungan barang milik passien dan keluarga dilaksanakan
dan dievaluasi pelaksanaannya dengan berdasarkan SPO PELAYANAN PERLINDUNGAN
BARANG MILIK PASIEN DAN KELUARGA
BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi pelaksanaan pelayanan perlindungan barang milik pasien milik keluarga dicatat
dalam resume tugas harian security RSUD PERDAGANGAN menurut tanggal dan jam tugas
setiap shift security dan formulir penyimpanan barang sementara pasien tidak sadar pasien
belum datang keluarga.
PERLINDUNGAN HARTA BARANG MILIK PASIEN DAN KELUARGA

PRODUSER
OPERASIONAL
Pengertian Harta adalah kekayaan yang dimiliki oleh seseorang dalam berbagai bentuk baik berwujud
dan tidak berwujud dan terdiri atas beberapa jenis akun tertentu
Barang milik adalah semua kekayaan yang dimiliki oleh seseorang dengan cara dibeli atau
diberikan oleh orang lain sebagai bentuk hadiah, penghargaan atau sumbangan
Tujuan Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD perdagangan diperlukan
kebijakan tentang perlindungan harta barang milik pasien dan keluarga
Kebijakan Kebijakan direktur tentang perlindungan harta barang milik pasien dan keluarga
Prosedur 1. Setelah menerima laporan gangguan keamanan dan kenyamanan dari petugas
Rumah Sakit melalui komunikasi lisan atau telepon maka petugas security segera
menuju tempat kejadian
2. Security mengamankan situasi dan kondisi tempat kejadian dengan
mengutamakan petugas kesehatan bisa bekerja dengan nyaman
3. Security menganalisa setiap masalah yang muncul dengan baik dengan cara yang
tegas tapi ramah
4. Pada pasien yang tidak bisa melindungi barang milik sendiri karena tidak sadar
atau keterbatasan fisik, maka security bekerja sama dengan perawat unit terkait
melakukan identifikasi pasien dan barang milik yang dibawa pasien dan membuat
catatan dalam formulir serah terima barang dan disimpan dalam satu wadah yang
telah ditentukan dan kunci dipegang oleh security. Apabila keluarga pasien sudah
datang, maka security melakukan serah terima barang milik pasien ke keluarga
yang disaksikan oleh perawat unit terkait.
5. Pada kehilangan barang pasien /keluarga pasien ,pengelakan/penyangkalan dari
orang yang dicurigai bisa dibuktikan berdasarkan rekaman CCTV yang telah ada,
tetapi penyelesaian masalah sebaiknya dilakukan di dalam ruangan khusus (pos
security ) secara etis.
6. Penyelesaian masalah sebaiknya didokumentasikan secara kronologis didalam

buku laporan tugas security dan yang akan disampaikan kepada kepala unit
security
7. Bila penyelesaian masalah oleh security dianggap perlu bantuan dari kepolisian
maka dikonfirmasi ke Pimpinan Rumah Sakit
Unit Kerja 1. Unit pendaftaran

2. Customer service
3. Igd
4. Poli rawat jalan
5. Unit perawatan
6. Unit Satpam
RSUD PERDAGANGAN
Jalan: Radjamin Purba, SH Kec.Bandar ,Perdagangan
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
KEBIJAKAN PERLINDUNGAN KEKERASAN FISIK TERHADAP PASIEN DAN KELUARGA
RUMAH SAKIT UMUM DAEARAH PERDAGANGAN
Menimbang : a. Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD
PERDAGANGAN diperlukan kebijakan tentang kekerasan fisik terhadap
pasien Dan keluarga
b. Perlindungan kekerasan fisik terhadap pasien dan keluarga merupakan
tuntutan salah satu standar akreditas Rumah Sakit versi 2012
No.
No.
MEMUTUSKAN
Mengingatkan MENETAPKAN PERLINDUNGAN KEKERASAN FISIK TERHADAP PASIEN
Pertama DAN KELUARGA SELAMA DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
Pelaksanaan pelayanan perlindungan kekerasan fisik terhadap
Pasien dan keluarga selama dirawat di Rumah Sakit disesuaikan
Kedua Dengan panduan / pedoman dan SPO perlindungan kekerasan fisik
terhadap pasien dan keluarga selama dirawat di Rumah Sakit
Ditetapkan di : Perdagangan
Pada tanggal:
1. RSUD PERDAGANGAN bertanggung jawab melindungi pasien dari kekerasan fisik yang
tiba-tiba oleh pengunjung pasien lain dan staf Rumah Sakit.
2. RSUD PERDAGANGAN bertanggung jawab melindungi bayi, anak-anak, manula, dan
lainnya yang tidak mampu melindungi dirinya atau memberi tanda minta bantuan.
3. RSUD PERDAGANGAN mencegah kekerassan yang beRumah Sakitifat tiba-tiba melalui:
a) Prosedur investigasi pada setiap orang yang tidak memiliki identifikasi
b) Monitoring lokasi terpencil atau terisolasi dari RUMAH SAKIT dan cepat
beraksi terhadap pasien yang berada dalam bahaya kekerasan
RSUD PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN PERLINDUNGAN KEKERASAN FISIK TERHADAP

PASIEN DAN KELUARGA
Menimbang : a.untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit umum daerah
Perdagangan diperlukan kebijakan tentang perlindungan kekerasan fisik
terhadap pasien dan kelurga
b. perlindungan kekerasan fisik terhadap pasien dan keluarga merupakan tuntutan
salah satu standart akreditasi Rumah Sakit versi 2012
mengingat UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 32
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUAN PEDOMAN PERLINDUNGAN
KEKERASAN FISIK TERHADAP PASIEN DAN KEUARGA
SELAMA DI RAWAT DI RSUD PERDAGANGAN
KEDUA Pelaksanaan pelayanan perlindungan kekerasan fisik
terhadap pasien dan keluarga selama dirawat di rumah
Sakit disesuaikan dengan panduan /pedoman dan SPO
Perlindungan kekerasan fisik terhadap pasien dan
Keluarga selama di rawat di Rumah Sakit
Ditetapkan di : perdagangan
Pada tanggal :
RSUD PERDAGANGAN
BAB I
DEFINISI
1. Security adalah satuan kelompok petugas yang dibentuk oleh Rumah Sakit dalam melaksanakan
perlindungan kekerasan fisik terhadap pasien dan keluarga dalam rangka menyelenggarakan
keamanan suakaRumah Sakita dikawasan/lingkungan Rumah Sakit
2. Perlindungan fisik adalah usaha dan tindakan melindungi pasien dan keluarga dari kekerasan
fisik selama dilayani diRumah Sakit
BAB II
RUANG LINGKUP
Pelayanan perlindungan kekerasan fisik terhadap pasien dan keluarga di RSUD PERDAGANGAN
dimulai dari pelayanan di:
1. Registrasi
Bila ada keluarga lain dan telah terjadi gangguan perlindungan kekerasan fisik terhadap
pasien dan keluarga, maka petugas registrasi wajib menghubungi petugas security supaya
ditindak lanjuti.
Bila ada kemungkinan dan telah terjadi gangguan perlindungan kekerasan fisik terhadap
pasien dan keluarga, maka petugas kesehatan poli/igd wajib menghubungi petugas security
supaya ditindak lanjuti
pasien dan keluarga, maka petugas kesehatan rawat inap wajib menghubungi petugas security
pasien dan keluarga, maka petugas Rumah Sakit wajib menghubungi petugas security supaya
ditindak lanjuti
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman/panduan pelayanan perlindungan kekerasan fisik terhadap pasien dan keluarga
dilaksanakan dan dievaluasi pelaksanaannya dengan berdasarkan SPO pelayanan perlindungan
kekerasan fisik terhadap pasien dan keluarga
BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi pelaksanaan pelayanan perlindungan kekerasan fisik terhadap pasien dan
keluarga dicatat dalam resume tugas harian security RSUD PERDAGANGAN menurut tanggal
dan jam tugas setiap shift security
PERLINDUNGAN TERHADAP KEKERASAN FISIK


PRODUSER
OPERASIONAL
Dr. MASLINA H. SIPAYUNG, M. Si
Pengertian Perlindungan terhadap kekerasan fisik adalah salah satu bentuk pelayanan Rumah Sakit
kepada pasien dan keluarga pasien untuk mendapatkan keamanan dan perlindungan dari
kemungkinan adanya kekerasan fisik selama diRumah Sakit
Tujuan Meningkatkan kualitas keamanan bagi pasien dan keluarga pasien selama dilayani di
Rumah Sakit
Kebijakan Kebijakan direktur tentang perlindungan terhadap kekerasan fisik terhadap pasien dan
keluarga
Prosedur 1. Setelah menerima laporan gangguan keamanan dan kenyamanan dari petugas
Rumah Sakit melalui komunikasi lisan atau telepon maka petugas security segera
menuju tempat kejadian
tegas tapi ramah
4. Pada kejadian kekerasan fisik terhadap pasien/keluarga pasien, pasien dan
keluarga yang mengalami luka akibat kekerasan fisik diberikan pengobatan oleh
perawat unit terkait terlebih dahulu
5. Kemudian setelah pasien/keluarga dan pihak pelaku kekerasan fisik ditenangkan,
security membawa mereka ke bagian pos security untuk dimediasi dalam mencari
solusi permasalahan
6. Pengelakan/penyangkalan selama mediasi bisa dibuktikan berdasarkan rekaman
CCTV yang telah ada, tetapi penyelesaian masalah sebaiknya dilakukan didalam
ruangan khusus (pos security )secara etis
security
9. Security datang ke tempat kejadian dan mengidentifikasi masalah
10. Bila terjadi kerugian akibat kekerasan fisik yang terjadi maka pertanggung
jawaban dibahas dalam mediasi
11. Bila mediasi tidak berhasil maka petugas security menghubungi humas /tim
komplain Rumah Sakit untuk penyelesaian dan bila perlu menghubungi direktur
atau diwakilkan direksi untuk dibahas lebih lanjut dan bila perlu diselesaikan ke
pihak yan berwajib
Unit Kerja 1. Semua unit keperawatan
2. Security
3. Humas/tim komplain Rumah Sakit
4. Direksi
1. RSUD PERDAGANGAN mengidentifikasi kelompok pasien yang mudah diserang dan

yang beresiko seperti bayi, anak-anak, manula,cacat, stroke, koma, post operasi dan
bius yang tidak mampu melindungi diri sendiri, gangguan mental dan emosional
2. RSUD PERDAGANGAN menetapkan proses untuk melindungi hak dari kelompok pasien
tersebut
3. Kelompok pasien yang beresiko dan tanggung jawab RUMAH SAKIT tercantum dalam
peraturan Rumah Sakit
4. RSUD PERDAGANGAN mewajibkan staf Rumah Sakit memahami tanggung jawabnya
dalam proses perlindungan terhadap kelompok pasien tersebut
5. RSUD PERDAGANGAN selalu memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik juga
melindungi masalah keselamatan pasien separti perlindungan dari penyiksaan, kelalaian
asuhan, tidak dilaksanakannya pelayanan atau bantuan dalam kejadian kebakaran.
RSUD PERDAGANGAN
Jalan: Radjamin Purba, SH Kec. Bandar ,Perdagangan
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
KEBIJAKAN PERLINDUNGAN TERHADAP KELOMPOK BERESIKO SEPERTI BAYI, ANAK-ANAK,
MANULA, CACAT, STROKE, KOMA, POST OPERASI DAN BIUS, YANG TIDAK MAMPU
MELINDUNGI DIRI SENDIRI, GANGGUAN MENTAL DAN EMOSIONAL.
Menimbang :a. Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit umum
Daerah perdagangan diperlukn kebijakan tentang perlindungan terhadap
Kelompok beresiko seperti bayi, anak-anak, manula, cacat, stroke, koma,
Post operasi dan bius, yang tidak mampu melindungi diri sendiri,
gangguan Mental dan emosional.
b. Perlindungan terhadap kelompok beresiko seperti bayi, anak-anak, cacat,
stroke, koma, post operasi dan bius, yang tidak mampu melindungi diri
sendiri, gangguan mental dan emosional merupakan tuntutan salah satu
standar akreditasi Rumah Sakit versi 2012
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN PERLINDUNGAN TERHADAP KELOMPOK BERESIKO SEPERTI
BAYI, ANAK-ANAK, MANULA, CACAT, STROKE, KOMA, POST OPERASI DAN
BIUS, YANG TIDAK MAMPU MELINDUNGI DIRI SENDIRI, GANGGUAN MENTAL
DAN EMOSIONAL SELAMA DIRAWAT DIRUMAH SAKIT.
Kedua Pelaksanaan pelayanan perlindungan terhadap kelompok beresiko seperti
Bayi, anak-anak, manula, cacat, stroke, koma, post operasi dan bius, yang
Tidak mampu melindungi diri sendiri, gangguan mental dan emosional,
Selama dirawat diRumah Sakit disesuaikan dengan panduan / pedoman
Dan SPO perlindungan terhadap kelompok beresiko seperti bayi, anak-anak,
Manula, cacat, stroke, koma, post operasi. Melindungi diri sendiri, gangguan
mental dan emosional selama dirawat di Rumah Sakit.
Ditetapkan di: Perdagangan

Pada tanggal:
RSUD PERDAGANGAN
PANDUAN
BAB I
DEFINISI
1. Security adalah satuan kelompok petugas yang dibentuk oleh Rumah Sakit dalam
melaksanakan perlindungan terhadap kelompok beresiko seperti bayi, anak-anak, manula,
cacat, stroke, post operasi dan bius, yang tidak mampu melindungi diri sendiri dalam rangka
menyelenggarakan keamanan suakaRumah Sakita di kawasan/lingkungan Rumah Sakit
2. Kelompok beresiko adalah kelompok yang dianggap memiliki resiko terhadap kekerasan
fisik dan tidak mampuan melindungi diri sendiri bila terjadi bencana seperi bayi, anak-anak,
cacat, stroke, manula, post operasi dan bius, yang tidak mampu melindungi diri sendiri,
atau gangguan mental dan emosional.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pelayanan perlindungan terhadap kelompok beresiko seperti bayi, anak-anak, manula, cacat, stroke,
post operasi dan bius, yang tidak mampu melindungi diri sendiri, atau gangguan mental dan emosional,
di RSUD PERDAGANGAN dimulai dari pelayanan di:
1. Registrasi
Bila ada kemungkinan dan telah terjadi gangguan terhadap kelompok beresiko seperti bayi,
cacat, stroke, dan bius, yang tidak mampu melindungi diri sendiri, gangguan mental atau emosional,
maka petugas registrasi wajib menghubungi petugas security supaya ditindak lanjuti.

Bila ada kemungkinan dan terjadi gangguan perlindungan terhadap kelompok beresiko
seperti bayi, anak-anak, manula, stroke, post operasi dan bius, koma, yang tidak mampu
melindungi diri sendiri, gangguan mental dan emosional, maka petugas kesehatan rawat inap
wajib menghubungi petugas security supaya ditindak lanjuti.
Bila ada kemungkinan dan telah terjadi gangguan perlindungan terhadap kelompok beresiko
seperti bayi, anak-anak, manula, cacat, stroke, koma, post operasi dan bius, gangguan mental
dan emosional maka petugas kesehatan rawat inap wajib menghubungi petugas security supaya
ditindak lanjuti.
Bila ada kemungkinan dan telah terjadi gangguan perlindungan terhadap kelompok beresiko
seperti bayi, anak-anak, manula, cacat, stroke, koma, post operasi dan bius, gangguan mental
dan emosional maka petugas Rumah Sakit wajib menghubungi petugas security supaya ditindak
lanjuti.
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman/panduan pelayanan perlindungan terhadap kelompok beresiko seperti bayi, anak-
anak manula, cacat, stroke, koma, post operasi dan bius, yang tidak mampu melindungi diri
sendiri dilaksanakan dan dievaluasi pelaksanaannya dengan berdasarkan SPO pelayanan
perlindungan terhadap kelompok beresiko seperti bayi, anak-anak, manula, cacat, stroke,
koma, post operasi dan bius, yang tidak mampu melindungi diri sendiri, gangguan mental dan
emosional.
BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi pelaksanaan pelayanan perlindungan terhadap kelompok beresiko seperti bayi,
anak-anak, manula, cacat, stroke, koma, post operasi dan bius, yang tidak mampu melindungi
diri sendiri, gangguan mental dan emosional dicatat dalam resume tugas harian security RSUD
PERDAGANGAN menurut tanggal dan jam tugas setiap shift security
PERLINDUNGAN TERHADAP KELOMPOK BERESIKO SEPERTI BAYI,ANAK-
ANAK, MANULA, CACAT, STROKE, KOMA, POST OPERASI DAN BIUS, YANG
TIDAK MAMPU MELINDUNGI DIRI SENDIRI, GANGGUAN MENTAL DAN
EMOSIONAL

PRODUSER
OPERASIONAL
Dr. MASLINA H. SIPAYUNG, M.Si
Pengertian Perlindungan terhadap kelompok beresiko adalah kelompok pasien yang dianggap perlu
mendapat prioritas perlindungan apabila terjadi gangguan keamanan, kekerasan fisik dan
bencana karena kurang mampu melindungi diri sendiri seperti bayi, anak-anak, manula,
cacat, stroke, koma, post operasi dan bius, yang tidak mampu melindungi diri sendiri,
gangguan mental dan emosional
Tujuan Meningkatkan kualitas keamanan bagi pasien dan keluarga pasien selama dilayani di
Rumah Sakit terutama kepada kelompok beresiko
Kebijakan Kebijakan direktur tentang perlindungan terhadap kelompok beresiko seperti bayi, anak-
anak, manula, cacat, stroke, koma, post operasi dan bius, yang tidak mampu melindungi
diri sendiri, gangguan mental dan emosional.
Prosedur 1. Security didalam setiap shift tugas nya selalu melakukan 3 tugas utama yaitu :
a) Arahan dan identifikasi :
Membantu pasien dan keluarga yang memerlukan arahan dari pelayanan
atau dalam keadaan emergency (evakuasi bencana)
Membantu Rumah Sakit dalam identifikasi setiap orang yang ingin keluar
masuk Rumah Sakit dengan mengecek kartu pengenal (petugas Rumah
Sakit, tamu, pengunjung, pendamping pasien, dsb) terutama disaat diluar
jam berkunjung Rumah Sakit.
Juga melakukan identifikasi kelompok pasien yang beresiko seperti bayi,
anak-anak, manula, cacat, stroke, koma, post operasi dan bius, yang tidak
mampu melindungi diri sendiri, gangguan mental dan emosional supaya
menjadi prioritas bila terjadi keadaan emergency (evakuasi bencana)
b) Perlindungan harta milik pasien dan keluarga
c) Perlindungan kekerasan fisik
2. Apabila security menerima laporan gangguan keamanan dan kenyamanan dari
petugas Rumah Sakit melalui komunikasi lisan atau telepon maka petugas security
segera menuju tempat kejadian
tegas tapi ramah
5. Pada kejadian gangguan perlindungan harta barang milik dan atau kekerasan fisik
terhadap pasien /keluarga pasien, pasien dan keluarga yang mengalami luka
akibat kekerasan fisik diberikan pengobatan oleh perawat unit terkait terlebih
dahulu
6. Kemudian setelah pasien/keluarga dan pihak pelaku kekerasan fisik ditenangkan,
security membawa mereka ke bagian pos security untuk dimediasi dalam mencari
solusi permasalahan
7. Pengelakan/penyangkalan selama mediasi bisa dibuktikan berdasarkan rekaman
CCTV yang telah ada, tetapi penyelesaian masalah sebaiknya dilakukan didalam
ruangan khusus (pos security) secara etis
security
10. Security datang ketempat kejadian dan mengidentifikasi masalah
11. Bila terjadi kerugian akibat kekerasan fisik yang terjadi maka pertanggung
jawaban dibahas dalam mediasi
12. Bila mediasi tidak berhasil maka petugas security menghubungi humas/tim
komplain Rumah Sakit untuk penyelesaian dan bila perlu menghubungi direktur
atau diwakilkan direksi untuk dibahas lebih lanjut dan bila perlu disesuaikan
kepihak yang berwajib
Unit Kerja 1. Semua unit keperawatan
2. Security
3. Humas/tim komplain Rumah Sakit
4. Direksi
RSUD PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
tentang
KEBIJAKAN PERLINDUNGAN KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS PASIEN RSUD PERDAGANGAN
DIREKTUR RSUD PERDAGANGAN
Menimbang :a.untuk meningkatkan harapan untuk
Pelayanan di RSUD diperlukan kebijakan
tentang perlindungan kerahasiaan
Informasi medis pasien
b.perlindungan kerahasiaan informasi medis
merupakan tuntutan salah satu standart
akreditasi Rumah Sakit versi 2012
Mengingat : UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 32
UU No. 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran pasal

53
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : perlindungan kerahasiaan informasi medis
Pasien selama dirawat di Rumah Sakit
Kedua : pelaksanaan pelayanan perlindungan
Kerahasiaan informasi medis pasien selama
Dirawat diRumah Sakit disesuaikan dengan
Panduan /pedoman dan SPO perlindungan
Kerahasiaan informasi medis pasien selama
Dirawat di Rumah Sakit
Di tetapkan di : Perdagangan
Pada tanggal :
RSUD PERDAGANGAN
1. RSUD PERDAGANGAN menghormati informasi medis dan kesehatan lainnya yang
didokumentasikan dan dikumpulkan menjadi penting untuk memahami pasien dan
kebutuhannya serta untuk memberikan asuhan dan pelayanan yang dapat berbentuk tulisan di
kertas atau elektronik atau kombinasi
2. RSUD PERDAGANGAN menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melindungi informasi
tersebut dari kehilangan dan penyalahgunaan, yang tercermin dalam peraturan RUMAH SAKIT
pembukaan informasi
3. RSUD PERDAGANGAN mewajibkan staf Rumah Sakit menghormati kerahasiaan pasien dengan
baik memasang/memampang informasi rahasia pada pintu kamar pasien, di nuRumah Sakite
station, dan tidak membicarakannya ditempat umum
4. RSUD PERDAGANGAN mewajibkan staf RUMAH SAKIT mengetahui UU/peraturan tentang tata
kelola kerahasiaan informasi dan memberitahukan kerahasiaan tentang bagaimana RUMAH
SAKIT menghormati kerahasiaan informasi
5. RSUD PERDAGANGAN memberitahukan pasien kapan dan bagaimana informasi itu dapat
dilepas dan bagaimana meminta ijin untuk itu
6. RSUD PERDAGANGAN memiliki kebijakan tentang kasus pasien terhadap informasi
kesehatannya dan proses mendapatkan akses bila diijinkan
RSUD PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN :
Nomor :
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN PERLINDUNGAN KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS PASIEN

RSUD PERDAGANGAN
DIREKTUR RSUD PERDAGANGAN
Menimbang :a.untuk meningkatkan mutu pelayanan dan kesehatan

Di RSUD diperlukan kebijakan tentang perlindungan
Kerahasiaan informasi medis pasien
b.perlindungan kerahasiaan informasi medis pasien
merupakan tuntutan salah satu standart akreditasi
Rumah Sakit versi 2012

No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama Pemberlakukan pedoman perlindungan kerahasiaan
Informasi medis pasien selama dirawat di Rumah Sakit
Kedua pelaksanaan pelayanan perlindungn kerahasiaan
Informasi medis pasien selama dirawat di Rumah Sakit
disesuaikan dengan panduan /pedoman dan SPO
Perlindungan kerahasiaan informasi medis pasien selama
Pada tanggal :
RSUD PERDAGANGAN
BAB I
DEFINISI
Rahasia adalah sesuatu yang sengaja disembunyikan supaya tidak diketahui orang lain, sukar
diketahui orang lain, sesuatu yang dipercayakan kepada seseorang supaya tidak diceritakan
kepada orang lain supaya tidak berwenang mengetahuinya.
Rahasia medis adalah semua rahasia yang menyangkut semua hasil pelayanan medis terhadap
pasien mulai dari identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan diagnostik,
pengobatan yang diberikan dan rencana pelayanan selanjutnya.
BABII
RUANG LINGKUP
Pelayanan perlindungan kerahasian informasi medis pasien diRumah Sakit umum daerah
perdagangan dimulai dari pelayanan di :
1. REGISTRASI
Bila ada kemungkinan dan telah terjadi gangguan perlindungan kerahasiaan informasi
medis pasien, maka petugas registrasi wajib menghubungi tim komplain supaya
ditindak lanjuti
medis pasien, maka petugas kesehatan poli/igd wajib menghubungi tim komplain
medis pasien, maka petugas kesehatan rawat inap wajib menghubungi tim komplain
4. FASILITAS UMUM (TAMAN, KANTIN PARKIR) KAWASAN RUMAH SAKIT
medis pasien, maka petugas Rumah Sakit wajib menghubungi tim komplain supaya
ditindak lanjuti
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman /panduan pelayanan perlindungan kerahasiaan informasi medis pasien
dilaksanakan dan dievaluasi pelaksanaannya berdasarkan SPO PELAYANAN
PERLINDUNGAN KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS PASIEN
BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi pelaksanaan pelayanan perlindungan kerahasiaan informasi medis
pasien Rumah Sakit umum daerah dilindungi dan bila ada komplain kebocoran rahasia
informasi pasien akan ditindak lanjuti oleh tim komplain berkolaborasi dengan rekam
medis dan ruangan rawat inap dan rawat jalan RSUD PERDAGANGAN
PELAYANAN PERLINDUNGAN KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS

PASIEN

PRODUSER
OPERASIONAL
Pengertian Rahasia adalah sesuatu yang sengaja disembunyikan supaya tidak diketahui orang
lain, sukar diketahui orang lain, sesuatu yng dipercayakan kepada seseorang
supaya tidak diceritakan kepada orang lain yang tidak berwenang mengetahuinya
Rahasia medis adalah semua rahasia yang menyangkut semua hasil pelayanan
medis terhadap pasien mulai dari identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan diagnostik, pengobatan yang diberikan dan rencana pelayanan
selanjutnya
Tujuan Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit umum daerah perdagangan
diperlukan kebijakan tentang perlindungan kerahasiaan informasi medis pasien
Kebijakan Kebijakan direktur tentang perlindungan kerahasiaan tentang informasi pasien
Prosedur 1. Semua petugas Rumah Sakit mulai dari pendaftaran , IGD, POLI, RUANG RAWAT
INAP, LABORATORIUM, RADIOLOGI, FISIOTERAPI, INSTALASI FARMASI, REKAM
MEDIS, mengetahui dan menyadari dan menghormati hak pasien dan keluarga
tentang perlindungan kerahasiaan informasi medis pasien dengan tidak
membicarakan informasi medis pasien ditempat umum atau yang dapat didengar
oleh orang lain tanpa disadari
2. Bila ada orang lain selain keluarga inti pasien yang akan meminta informasi medis
tentang pasien, maka petugas utama dokter dan perawat penanggung jawab
pelayanan pasien wajib memberikan izin membuka rahasia medis kepada pasien
atau keluarga intinya dengan pengisian formulir membuka rahasia medis pasien
3. Formulir membuka rahasia medis tersebut disimpan dalam rekam medis pasien
4. Proses dan isi rahasia medis yang dibukakan dicatat dengan baik dalam rekam
medis
Unit kerja 1. Unit pendaftaran
2. Customer service
3. IGD
4. Poli rawat jalan
5. Laboratorium
6. Radiologi
7. Fisioterapi
8. Instalasi Farmasi
9. Unit perawatan
RSUD PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
KEBIJAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF MENDORONG KETERLIBATAN PASIEN
DAN KELUARGA DALAM PROSES PELAYANAN
RSUD PERDAGANAGAN

MENIMBANG : a. untuk meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
Perdagangan diperlukan kebijakan tentang komunikasi efektif
mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pelayanan.
b.komunikasi efektif mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam
proses pelayanan tuntunan salah satu standar akreditasi Rumah Sakit
Rumah Sakit versi 2012.
Mengingat : UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 32
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Pedoman / panduan komunikasi efektif mendorong
keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pelayanan
selama dirawat di Rumah Sakit
Kedua Pelaksanaan komunikasi efektif mendorong keterlibatan

pasien dan keluarga dalam proses pelayanan
selama dirawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan
panduan atau pedoman dan SPO komunikasi efektif
mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses
pelayanan.
Pada tangal :
RSUDPERDAGANGAN
1. RSUD.PERDAGANGAN mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses

pelayanan melalui pembuatan keputusan tentang pelayanan, bertanya tentang
pelayanan,dan bahkan menolak prosedur diagnostik dan pengobatan.
2. RSUD.PERDAGANGAN mendukung dan meningkatkan keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam semua aspek pelayanan dengan mengembangkan dan mengimplementasikan
kebijakan dan prosedur yang terkait.
3. RSUD.PERDAGANGAN juga membuat kebijakan dan prosedur mengenai hak pasien untuk
mencari second opinion/pendapat kedua tanpa takut untuk berkompromi dalam hal
pelayanan, baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
4. RSUD.PERDAGANGAN mewajibkan semua staf melaksanakan kebijakan dan prosedur
tersebut dalam peran mereka mendukung hak pasien dan keluarganya untuk
berpartisipasi dalam proses pelayanan.
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
Jl. Radjamin Purba, SH Telepon (0622) 7076032
PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN/PANDUAN KOMUNIKASI EFEKTIF MENDORONG
KETERLIBATAN PASIEN DAN KELUARGA DALAM PROSES PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM PERDAGANGAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PERDAGANGAN

Menimbang a. Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang komunikasi
efektif mendorong keterlibatan pasien dan keluarga.
b. komunikasi efektif mendorong keterlibatan pasien dan keluarga
merupakan tuntutan salah satu standar akreditasi Rumah Sakit versi
2012.
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN KOMUNIKASI EFEKTIF MENDORONG
Kedua Pelaksanaan komunikasi efektif mendorong keterlibatan pasien dan
keluarga dalam proses pelayanan selama di rawat di Rumah Sakit .
Pada tanggal :
RUMAH SAKIT RSUD PERDAGANGAN
BAB I
DEFENISI
Komunikasi efektif adalah suatu proses penyampaian informasi dari seseorang kepada orang
lain sehingga tercapai pengertian yang sama antara pengirim dan penerima informasi .
Pelayanan komunikasi efektif mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam
pelayanan adalah usaha Rumah Sakit mengikut sertakan pasien dan keluarga dalam memutuskan
setiap tindakan, pemeriksaan dan pengobatan yang akan diberikan kepada pasien dalam bentuk
Persetujuan, penolakan atau meminta pendapat tambahan.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pelayanan komunikasi efektif mendukung Hak Pasien Dan Keluarga Berpartisipasi dalam
Pelayanan di Rumah Sakit Perdagangan dimulai dari :
1. REGISTRASI
Bila ada kemungkinan dan telah terjadi ganguan pelayanan komunikasi efektif Mendukung
Hak Pasien Dan Keluarga Berpartisipasi dalam Pelayanan, maka petugas registrasi wajib
menghubungi Tim Komunikasi Efektif supaya ditinjak lanjuti.
Bila ada kemungkinan dan telah terjadi gangguan pelayanan komunikasi efektif Mendukung
Hak Pasien Dan Keluarga Berpartisipasi dalam Pelayanan, maka petugas kesehatan poli/IGD
wajib menghubungi Tim Komunikasi Efektif supaya ditinjak lanjuti.
Hak Pasien Dan Keluarga Berpartisipasi dalam Pelayanan, maka petugas kesehatan rawat inap
wajib menghubungi Tim Komunikasi Efektif supaya ditinjak lanjuti .
Hak Pasien Dan Keluarga Berpartisipasi dalam Pelayanan, maka petugas Rumah Sakit wajib
menghubungi Tim Komunikasi Efektif supaya ditinjak lanjuti .
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman /panduan pelayanan komunikasi efektif Mendukung Hak Pasien Dan Keluarga
Berpartisipasi dalam Pelayanan dilaksanakan dan dievalusi pelaksanaannya dengan berdasarkan SPO
PELAYANAN KOMUNIKASI EFEKTIF MENDUKUNG HAK PASIEN DAN KELUARGA
BERPARTISIPASI DALAM PELAYANAN
BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi pelaksanaan pelayanan komunikasi efektif Mendukung Hak Pasien Dan
Keluarga Berpartisipasi dalam Pelayanan di RSUD Perdagangan dilindungi dan bila ada komplain
kebocoran rahasia informasi pasien akan ditindak lanjuti oleh TIM komunikasi efektif berkolaborasi
dengan rekam medis dan kepala ruangan rawat inap dan rawat jalan RSUD Perdagangan .
KOMUNIKASI EFEKTIF MENDORONG

No.Dokumen No.Revisi No.Dokumen

PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian Komunikasi efektif adalah bentuk penyampaian informasi antara petugas kesehatan
kepada pasien dan keluarga atau antar sesama petugas kesehatan yang baik dan dapat
diterima dengan baik juga oleh pasien dan keluarga atau antar sesama petugas kesehatan
selama pasien dirawat di Rumah Sakit .
Tujuan Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien serta meningkatkan partisipasi
keluarga pasien dalam mendukung hasil akhir pelayanan yang baik kepada pasien selama
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Komunikasi Efektif Mendorong Keterlibatan Pasien dan
Keluarga Dalam Proses Pelayanan
Prosedur 1. DPJP dan perawat pendamping memperkenalkan diri kepada pasien /keluarga
2. DPJP dan perawat pendamping memastikan identitas pasien yang dilayani
sudah yang sebenarnya (dengan menanyakan nama & tanggal lahir & alamat)
3. DPJP dan perawat pendamping menyapa pasien dengan baik kemudian
menanyakan keluhan pasien yang terbaru dan bagaimana hasil pelayanan
sebelumnya di ruangan .
4. DPJP didampingi perawat pendamping menjelaskan penyakit yang diderita
pasien beserta hasil-hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan dan rencanakan
pemeriksaan selanjutnya bila ada .
5. DPJP didampingi perawat pendamping menjelaskan jenis-jenis pengobatan
yang telah diberikan dan yang akan diberikan beserta kegunaannya.
6. DPJP didampingi perawat pendamping memberikan edukasi tentang penyakit
yang diderita pasien beserta prognosa penyembuhannya, dan bila mana
penyakit pasien yang memerlukan rujukan ke Rumah Sakit yang lebih
kompeten.
7. Bila ada pertanyaan lanjut dari pasien/keluarga yang belum sempat
ditanyakan saat DPJP visite maka perawat pendamping akan
mengkomunikasikannya dengan DPJP pada visite berikutnya atau
didelegasikan ke dokter jaga yang bertugas atas seizin DPJP.
8. Semua penjelasan yang diberikan kepada pasien /keluarga disampaikan dalam
bahasa yang mudah dimengerti dan bila perlu diulangi sampai
pasien/keluarga bisa mengerti
9. Pada pasien kondisi koma penjelasan hasil dan pelayananan pengobatan
disampaikan kepada keluarga inti sesuai UUD RUMAH SAKIT No.44/2009
Unit Kerja Semua unit keperawatan
RSUD PERDAGANGAN
Jalan: Radjamin Purba, SH Kec.Bandar , Perdagangan
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
KEBIJAKAN SECOND OPINION

Menimbang : a. untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD
PERDAGANGAN diperlukan kebijakan tentang Second Opinion
b. Second Opinion merupakan tuntutan salah satu standar akreditasi rumah
sakit versi 2012
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN SECOND OPINION SELAMA DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
kedua Pelaksanaan pelayanan perlindungan kekerasan fisik terhadap
Pasien dan keluarga selama dirawat di Rumah Sakit disesuaikan
Dengan panduan/pedoman dan SPO perlindungan kekerasan fisik
terhadap pasien dan keluarga selama dirawat di Rumah Sakit
Pada tanggal:
RSUD PERDAGANGAN
Jalan: Radjamin Purba, SH Kec.Bandar , Perdagangan
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN SECOND OPINION
RUMAH SAKIT PERDAGANGAN

Menimbang : untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD
PERDAGANGAN diperlukan kebijakan tentang Second Opinion
Second Opinion merupakan tuntutan salah satu standar akreditas rumah
sakit versi 2012
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN SECOND OPINION SELAMA DIRAWAT DI
RUMAH SAKIT
kedua Pelaksanaan pelayanan Second Opinion selama dirawat di Rumah Sakit
disesuaikan dengan panduan/pedoman dan SPO Second Opinion selama
dirawat di Rumah Sakit.
Pada tanggal:
Direktur
BAB I
DEFENISI
Second Opinion adalah usaha Rumah Sakit mendukung pasien dan keluarga selama dilayani untuk
mendapatkan kesempatan konsultasi tentang penyakit yang dialami pasien kepada dokter lain di bidang
penyakit yang sama baik yang ada di dalam atau di luar Rumah Sakit .
BAB II
RUANG LINGKUP
Second Opinion di Rumah Sakit perdagangan dimulai dari pelayanan di :
1. POLI/ IGD
Petugas poli/IGD mendukung Hak Pasien dan Keluarga yang ingin mendapatkan second opinion
tentang penyakit yang dialami pasien dengan cara meminta pasien dan keluarga mengisi
formulir permintaan second opinion RUMAH SAKIT terlebih dahulu. Kemudian petugas poli/IGD
akan membuat janji temu dengan Dokter Second Opinion yang dituju baik yang ada di dalam
maupun di luar RUMAH SAKIT. Hasil konsultasi dan pelayanan Second Opinion dicatat dengan
baik dalam rekam medis RUMAH SAKIT dalam catatan terintegrasi dan dengan sepengetahuan
Dokter yang melayani terlebih dahulu .
2. RUANG RAWAT INAP
Petugas Rawat Inap mendukung Hak pasien dan keluarga yang ingin mendapatkan second
opinion tentang penyakit yang dialami pasien dengan cara meminta pasien dan keluarga
mengisi formulir permintaan Second Opinion RUMAH SAKIT terlebih dahulu.
Kemudian petugas poli/IGD akan membuat janji temu dengan Dokter Second Opinion yang
dituju baik yang ada di dalam maupun di luar RUMAH SAKIT. Hasil konsultasi dan pelayanan
Second Opinion dicatat dengan baik dalam rekam medis RUMAH SAKIT dalam catatan
terintegrasi dan dengan sepengetahuan Dokter yang melayani terlebih dahulu.
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman/panduan Second Opinion dilaksanakan sesuai dengan SPO SECOND OPINION
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan Second Opinion didokumentasikan dalam pengisian formulir permintaan
Second Opinion pasien yang rawat inap yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga pasien
serta petugas Rumah Sakit dan dimasukkan ke dalam status rekam medis pasien.
RSUD PERDAGANGAN
FORMULIR PERMINTAAN SECOND OPINION
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :...................................................................
Hubungan dengan pasien :................................................................
No.Rekam Medis :...............................................................
Menyatakan dengan benar, setelah mendapat penjelasan prosedur dari perawat penanggung jawab
pelayanan (ppjp).................., meminta second opinion tentang penyakit yang sedang diderita kepada:
Nama : dr. ...............................................
Spesialisasi :............................................
Tempat praktik :...................................................
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu
berkembang maka perbedaan pendapat ahli adalah hal biasa terjadi dalam dunia kedokteran
Saya wajib memberitahu hasil second opinion Dokter tersebut kepada Dokter penanggung
jawab pelayanan(DPJP) pertama yang merawat saya/keluarga saya.
Sehubungan second opinion ini atas permintaan saya sendiri, maka semua beban biaya
konsultasi dan pemeriksaan diagnostik tambahan bila ada, akan dibayar oleh saya/keluarga saya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak mana pun.
Yang membuat pernyataan:
Pasien saksi keluarga
( ) ( )
Diketahui oleh
PPJP DPJP PERTAMA Dokter second opinion
( ) ( ) ( )
RSUD PERDAGANGAN
Jalan: Radjamin Purba, SH Ke.Bandar, Perdagangan
FORMULIR PERMINTAAN PINDAH DOKTER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :...................................................................
Nama Pasien :.............................................................
No.Rekam Medis :...............................................................

Menyatakan dengan benar, setelah mendapat penjelasan prosedur dari perawat penanggung jawab
pelayanan (ppjp).................., meminta pindah dokter dari :
Nama : dr. ...............................................(DPJP pilihan saya)
Spesialisasi :....................................................
Dengan alasan :...................................................
.......................................................
Semua konsekuensi akibat permintaan pindah dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di
atas menjadi tanggung jawab saya dan tidak akan menuntut ke PPJP, DPJP pertama yang merawat
saya, dan Rumah Sakit dikemudian hari mengingat ini adalah atas permintaan saya sendiri .
Yang membuat pernyataan:
Pasien Saksi keluarga
( ) ( )
Diketahui oleh
PPJP DPJP PERTAMA DPJP pilihan saya
( ) ( ) ( )
CARA MEMPEROLEH SECOND OPINION DI

DALAM ATAU DI LUAR RUMAH SAKIT
No.Dokumen No.Revisi Halaman

PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Second Opinion adalah pendapat kedua yang diberikan oleh seorang dokter spesialis
dibidang penyakit yang sama kepada pasien dan keluarga yang kurang puas terhadap
pelayanan dokter spesialis sebelumnya
Tujuan Meningkatkan kepuasan pelayanan kesehatan kepada pasien dan keluarga terutama
mengenai penyakit yang sedang diderita oleh pasien
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang second opinion Rumah Sakit
Prosedur 1. Bila ada pasien/keluarga pasien yang kurang puas dengan penjelasan DPJP utama
maka, pihak pasien/keluarga berhak menyampaikannya kepada kepala ruangan
atau PJ Shift yang bertugas
2. Bila keluhan ini muncul pada saat DPJP utama visite maka perawat pendamping
DPJP meminta izin kepada DPJP yang beRumah Sakitangkutan untuk mendapat
second opinion dari dokter lain dibidang spesialis yang sama (DPJP ini bisa yang
bertugas di dalam Rumah Sakit atau di luar Rumah Sakit)
3. Pasien atau keluarga pasien harus mengisis formulir permintaan second opinion
tentang penyakitnya
4. Bila DPJP yang diminta second opinion berada di dalam Rumah Sakit maka
perawat pendamping menghubungi DPJP tersebut dan bila DPJP teRumah
Sakitsebut berada di luar Rumah Sakit maka perawat pendamping menghubungi
DPJP tersebut untuk membuat janji temu second opinion.
5. Bila DPJP yang akan diminta second opinion tidak bekerja di Rumah Sakit
Perdagangan maka perawat yang sedang bertugas atas seizin kepala ruangan atau
PJ shift mengantarkan pasien /keluarga pasien beserta status Rekam medis pasien
untuk bertemu dengan DPJP yang akan diminta second opinion sesuai dengan
waktu janji temu yang sudah dibuat sebelumnya
6. Biaya konsultasi second opinion ke DPJP yang tidak bertugas di Rumah Sakit
Perdagangan akan dibebankan ke pasien/keluarga karena atas permintaan
pasien/keluarga sendiri
7. Bila pasien/keluarga pasien setelah menerima second opinion maka mereka
berhak memberitahu ke DPJP yang pertama tentang hasil konsultasi second
opinion
8. Bila pasien/keluarga pasien memilih keputusan untuk pindah ke PDJP yang lain
atas dasar ketidakpuasan terhadap DPJP sebelumnya, maka didampingi oleh
perawat yang sedang bertugas pasien/keluarga meminta izin kepada DPJP untuk
mengambil alih rawat oleh DPJP lain yang dipilihnya
BAB I
DEFINISI
Penjelasan Hak Pasien dalam pelayanan adalah usaha Rumah Sakit dalam menjelaskan semua hak
pasien selama dilayani di Rumah Sakit yang disesuaikan dengan regulasi UU No. 44 TAHUN 2009 pasal
32 tentang Hak pasien .
BAB II
RUANG LINGKUP
Pelayanan penjelasan Hak pasien dalam pelayanan di Rumah Sakit Perdagangan dimulai dari pelayanan
di :
1. PENDAFTARAN
Petugas Pendaftaran dapat membantu menjelaskan hak pasien dan keluarga dengan
memberikan leaflet Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga dan ada pertanyaan Rumah
Sakit atau Staf Medis Tujuan Pasien akan dilayani
Petugas poli/IGD sebaiknya :
a) Menjelaskan Hak dan Kewajiban pasien dan keluarga selama dalam pelayanan
b) Mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pelayanan
c) Mendukung pasien dan keluarga agar tidak ragu untuk mendapatkan second opinion,
serta kompromi dalam pelayanan, baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit
d) Mendapatkan pelatihan komunikasi efektif dalam pemberian informasi dalam
mendukung partisifasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
e) Menjelaskan kepada pasien dan keluarga kapan akan dijelaskan tentang kondisi medis
dan diagnosis pasti
f) Menjelaskan kapan akan dijelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
pelayanan dan pengobatannya.
g) Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang bagaimana proses untuk
mendapatkan Persetujuan
h) Menjelaskan kepada pasien keluarga tentang haknya untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan
i) Menjelaskan siapa petugas yang akan menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
hasil pelayanan dan pengobatan
j) Menjelaskan siapa petugas yang akan menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
hasil pelayanan dan pengobatan yang tidak terduga
Petugas kesehatan ruang rawat inap sebaiknya:
a) Menjelaskan hak dan kewajiban pasien dan keluarga selama dalam pelayanan
b) Mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pelayanan
c) Mendukung pasien dan keluarga agar tidak ragu untuk mendapatkan second opinion,
serta kompromi dalam pelayanan, baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit
d) Mendapatkan pelatihan komunikasi efektif dalam pemberian informasi dalam
mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
e) Menjelaskan kepada pasien dan keluarga kapan akan dijelaskan tentang kondisi medis
dan diagnosis pasti
f) Menjelaskan kapan akan dijelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana
pelayanan dan pengobatannya
g) Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang bagaimana proses untuk
mendapatkan Persetujuan
h) Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang haknya untuk berpartisipasi dalam
i) Menjelaskan siapa petugas yang akan menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
hasil pelayanan dan pengobatan
j) Menjelaskan siapa petugas yang akan menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
hasil pelayanan dan pengobatan yang tidak terduga
4. STAF NON MEDIS RUMAH SAKIT
Staf Non Medis dapat membantu menjelaskan hak pasien dan keluarga dengan memberikan
leaflet Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga dan ada pertanyaan yang lebih mendalam
tentang prosedur medis dapat meminta bantuan customer service RUMAH SAKIT atau Staf
Medis tujuan pasien akan dilayani.
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman/panduan pelayanan penjelasan hak pasien dalam pelayanan dilaksanakan dan di
evaluasi pelaksanaannya dengan berdasarkan SPO PELAYANAN PENJELASAN HAK PASIEN
DALAM PELAYANAN
BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi pelaksanaan penjelasan pelayanan hak pasien dalam pelayanan di Rumah Sakit
Perdagangan dilindungi dan bila ada komplain kebocoran rahasia informasi pasien akan ditindak
lanjuti oleh tim komplain berkolaborasi dengan rekam medis dan kepala ruangan rawat inap
dan rawat jalan RUMAH SAKIT Perdagangan.
PENJELASAN HAK PASIEN DALAM
PELAYANAN

PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Penjelasan hak pasien adalah bentuk penyampaian informasi oleh petugas RUMAH SAKIT
berupa semua hak pasien yang diperoleh oleh pasien selama dirawat di Rumah Sakit
Tujuan Untuk meningkatkan kualitas pelayanan pasien dan sebagai bentuk edukasi bahwa pasien
mengetahui akan hak-haknya selama dirawat di RUMAH SAKIT.
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Penjelasan hak pasien
Prosedur 1. DPJP dan Perawat pendamping memperkenalkan diri kepada pasien
2. DPJP Dan Perawat pendamping memastikan bahwa pasien yang dilayani sudah
yang sebenarnya.
3. DPJP dan Perawat pendamping menjelaskan hak pasien selama dilayani di RUMAH
SAKIT,sesuai dengan peraturan yang berlaku dalam RUMAH SAKIT dan UU No 44
tahun 2009 berupa (tuliskan hak-hak pasien di Rumah Sakit sesuai UU No A s/d K)
4. Setelah menerima penjelasan hak pasien selama pelayanan di RSUD Perdagangan
maka pasien/keluarga menandatangani formulir DPJP di halaman ke 2.
Unit Kerja Semua unit terkait

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
KEBIJAKAN PENJELASAN HAK PASIEN DALAM PELAYANAN
RUMAH SAKIT DAERAH PERDAGANGAN

Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang Penjelasan Hak
Pasien dalam Pelayanan.
b. Penjelasan Hak Pasien dalam merupakan tuntutan salah satu
standar akreditasi Rumah Sakit Rumah Sakit 2012.

No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama PENJELASAN HAK PASIEN DALAM PELAYANAN SELAMA DIRAWAT DI
RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan Penjelasan Hak Pasien dalam pelayanan selama
dirawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan panduan/pedoman dan
SPO Penjelasan Hak Pasien dalam pelayanan selama dirawat di
Rumah Sakit.
Pada tanggal :
1. RSUD PERDAGANGAN memberitahu pasien dan keluarga dengan cara dan bahasa yang dapat
dimengerti tentang :
a. Bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
b. Bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
c. Bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka
memintanya.
2. RSUD PERDAGANGAN mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam membutuhkan
informasi dasar tentang kondisi medis yang ditemukan dalam assesmen, termasuk diagnosis
pasti bila diminta, dan asuhan pelayanan dan pengobatan.
3. RSUD PERDAGANGAN mendukung pasien dan keluarga dalam memahami kapan mereka akan
diberitahu informasi ini dan siapa yang bertanggung jawab memberitahu mereka.
4. RSUD PERDAGANGAN mendukung pasien dan keluarga dalam memahami bentuk keputusan
yang harus dibuat tentang pelayanannya dan bagaimana berpartisipasi dalam membuat
keputusan Rumah Sakit tersebut.
5. RSUD PERDAGANGAN mendukung pasien dan keluarga dalam memahami proses di RUMAH
SAKIT dalam mendapatkan Rumah Sakit persetujuan dan pelayanan, tes, prosedur dan
pengobatan yang mana yang perlu diminta persetujuan Rumah Sakit.
6. RSUD PERDAGANGAN juga mendukung pasien yang tidak mau diberitahu tentang diagnosis
pasti atau berpartisipasi dalam keputusan tentang pelayanannya dan pasien diberi kesempatan
dan dapat memilih berpartisipasi melalui keluarganya, teman, atau wakil yang dapat mengambil
keputusan.
7. RSUD PERDAGANGAN memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak diharapkan dan
siapa yang akan memberitahukan.
8. RSUD PERDAGANGAN mendukung hak pasien dan keluarga untuk diberitahu mengenai hasil
dari rencana pelayanan dan pengobatan.
9. RSUD PERDAGANGAN juga menganggap penting pasien dan keluarga diberitahu tentang
kejadian tidak diharapkan dari pelayanan dan pengobatan seperti kejadian tidak terantisipasi
pada operasi atau obat yang diresepkan atau pengobatan lain.
10. RSUD PERDAGANGAN juga mendukung pasien dan keluarga dalam penjelasan bagaimana
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu tentang hasil yang diharapkan dan
yang tidak diharapkan.
PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN PENJELASAN HAK PASIEN DALAM
PELAYANAN

Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang Penjelasan Hak
Pasien dalam Pelayanan
b. Penjelasan Hak Pasien dalam Pelayanan merupakan tuntutan
salah satu standar akreditasi Rumah Sakit versi 2012.
Mengingat UU No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 32
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN KOMUNIKASI PELAYANAN
PENJELASAN HAK PASIEN DALAM PELAYANAN SELAMA DIRAWAT DI
RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan Penjelasan Hak Pasien dalam pelayanan
selama dirawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan panduan /
pedoman dan SPO Penjelasan Hak Pasien dalam Pelayanan selama
dirawat di Rumah Sakit.
Pada tanggal :
PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)

Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang Persetujuan
tindakan kedokteran (informed consent)
b.Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)
merupakan tuntutan salah satu standar akreditas Rumah Sakit
versi 2012.
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT) SELAMA DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan Persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent) selama dirawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan
panduan / pedoman dan SPO Persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent) selama dirawat di Rumah Sakit.
Pada tanggal :
1. RSUD PERDAGANGAN menyadari bahwa salah satu cara melibatkan pasien dalam
pengambilan keputusan tentang pelayanan kepadanya adalah melalui pemberian
Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)
2. RSUD PERDAGANGAN mewajibkan Staf RUMAH SAKIT terutama DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan) didampingi PPJP (Perawat Peanggung Jawab Pelayanan)
menjelaskan hal yang berhubungan dengan pelayanan yang telah direncanakan, terkait
dengan keputusan tersebut
3. RSUD PERDAGANGAN menyadari Informed Consent dapat diperoleh pada berbagai
waktu dalam proses pelayanan,misalnya ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum
suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang beresiko tinggi
4. RSUD PERDAGANGAN menetapkan proses meminta Persetujuan dalam kebijakan dan
prosedur yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku
a. UU no.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
b. UU no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. PMK no.290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
d. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran,KKI,2016
5. RSUD PERDAGANGAN melalui staf RUMAH SAKIT menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang tes, prosedur/tindakan, dan pengobatan mana yang memerlukan
Persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan Persetujuan (misalnya secara
lisan, atau dengan menandatangani formulir Persetujuan, atau dengan cara lain)
6. RSUD PERDAGANGAN Juga menjelaskan kepada keluarga pasien, siapa yang dapat
memberikan Persetujuan selain pasien
7. RSUD PERDAGANGAN menugaskan staf RUMAH SAKIT yang sudah dilatih dalam
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan Persetujuan tersebut
dalam rekam medis
8. RSUD PERDAGANGAN menetapkan DPJP dan staf yang telah didelegasikan oleh DPJP
tersebut yang memberikan Informed Consent Kepada pasien dan keluarga
9. RSUD PERDAGANGAN menyadari bahwa Informed Consent dalam pelayanan kadang-
kadang membutuhkan orang lain selain pasien itu sendiri (atau bersama-sama dengan
pasien) dilibatkan dalam pengambilan keputusan tentang asuhan pasien tersebut
10. RSUD PERDAGANGAN juga memahami dan menghormati apabila pasien tidak
mempunyai kapasitas mental atau fisik untuk mengambil keputusan, bila budaya atau
kebiasaan mereka memerlukan orang lain yang memutuskan, atau bila pasien nya
adalah seorang anak
11. RSUD PERDAGANGAN memahami dan menghormati apabila pasien tidak mampu
mengambil keputusan tentang asuhannya, maka diidentifikasi seorang wakil yang
memutuskan
12. RSUD PERDAGANGAN juga mencatatkan orang yang mewakilkan dalam pengambil
keputusan tersebut di dalam rekam medis pasien
13. RSUD PERDAGANGAN menetapkan Persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent) pasien diperoleh sebelum tindakan invasif, tindakan operasi, tindakan
anastesi, penggunaan darah atau produk darah atau tindakan serta pengobatan lain
yang beresiko tinggi
14. RSUD PERDAGANGAN menetapkan Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed
Consent) pasien yang telah diidentifikasi dengan baik telah diberikan penjelasan yang
baik terlebih dahulu oleh staf RUMAH SAKIT (Dokter atau yang didelegasikan) sebelum
ditandatangani dan dimasukkan ke dalam rekam medis pasien
15. RSUD PERDAGANGAN membuat semua daftar kategori dan jenis pengobatan dan
prosedur yang memerlukan Informed Consent yang khusus
16. RSUD PERDAGANGAN memahami tidak semua prosedur dan pengobatan
membutuhkan Persetujuan yang khusus dan terpisah
17. RSUD PERDAGANGAN mendidik staf RUMAH SAKIT untuk memastikan bahwa prosedur
untuk melaksanakan Persetujuan dilaksanakan dengan konsisten
18. RSUD PERDAGANGAN melalui kerjasama dokter dan profesional lainnya yang
memberikan pengobatan atau melakukan tindakan menyusun daftar tersebut
19. RSUD PERDAGANGAN membuat daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
informed consent baik pasien

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)

Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang Persetujuan
tindakan kedokteran (informed consent)
b.Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)
merupakan tuntutan salah satu standar akreditasi Rumah Sakit
versi 2012.
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT) SELAMA DIRAWAT DI RUMAH
SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan Pemberian Informasi Hak Dan Tanggung
jawab Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) pasien
selama dirawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan panduan /
pedoman dan SPO Persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent) pasien selama dirawat di Rumah Sakit.
Pada tanggal :
BAB I
DEFENISI
Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) adalah Persetujuan yang
diberikan oleh pasien dan atau keluarga terdekat setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang dilakukan
terhadap pasien.
Keluarga terdekat adalah suami/istri, ayah/ibu kandung, anak-anak kandung, saudara
kandung.
Tindakan kedokteran adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik,
terapeutik, atau rehabilitatif yang dilakukan dokter atau dokter gigi kepada pasien.
Tindakan invasif adalah suatu tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh pasien.
Tindakan kedokteran yang beresiko tinggi adalah tindakan medis yang berdasarkan
tingkat probabilitas tertentu dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.
Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter dan dokter gigi spesialis
lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar
negeri yang diakui pemerintah Republik Indonesia sesuai peraturan perundang-
undangan.
BAB II
RUANG LINGKUP
Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) di Rumah Sakit umum
perdagangan dimulai dari pelayanan di :
1. POLI/IGD
Petugas Poli/IGD (Dokter) setelah mengidentifikasi pasien dengan baik dan
melakukan pemeriksaan dan menganjurkan suatu tindakan kedokteran yang
invasif atau beresiko tinggi, maka DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) di
dampingi oleh PPJP (Perawat Penanggung jawab Pelayanan) WAJIB menjelaskan
diagnosa, dasar diagnosa, tindakan, indikasi tindakan, tata cara, tujuan tindakan,
resiko yang mungkin terjadi, komplikasi yang akan muncul, prognosa, alternatif
dan resiko yang ada akibat tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga dekat.
Apabila pasien dan keluarga sudah memahami dengan baik, maka DPJP, PPJP,
pasien dan keluarga akan menanda-tangani Formulir Persetujuan Tindakan
Kedokteran dan akan dimasukkan dalam Rekam Medis Pasien.
2. RUANG RAWAT INAP
Petugas Rawat Inap (Dokter) setelah mengidentifikasi pasien dengan baik dan
invasif atau beresiko tinggi, maka DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
didampingi oleh PPJP (Perawat Penanggung Jawab Pelayanan) WAJIB
menjelaskan diagnosa, dasar diagnosa, tindakan, indikasi tindakan, tata cara,
tujuan tindakan, resiko yang mungkin terjadi, komplikasi yang mungkin akan
muncul, prognosa, alternatif dan resiko yang ada akibat tindakan tersebut
kepada pasien dan keluarga dekat. Apabila pasien dan keluarga sudah
memahami dengan baik, maka DPJP, PPJP, Pasien Dan Keluarga akan menanda-
tangani Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran dan akan dimasukkan dalam
Rekam Medis Pasien
BAB III
TATA LAKASANA
Pedoman/panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)
dilaksanakan sesuai dengan SPO PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT).
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)
didokumentasikan dalam pengisian Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
(Informed Consent) yang dimasukkan dalam Rekam Medis Pasien.
PERDAGANGAN
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi : ..............................................................................
Pelaksana tindakan :...............................................................................
Penerima informasi/pemberi Persetujuan : ..............................................................................
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()

1.Diagnosa
2.Dasar diagnosa
3.Tindakan
4.Indikasi tindakan
5.Tata cara
6.Tujuan
7.Resiko
8.Komplikasi
9.Prognosa
10.Alternatif dan resiko
11.Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi informasi

Menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas
Serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi
(..............................)
Tanda tangan dan nama terang
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Penerima informasi
Informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda
Dikolom kanannya,dan telah memahaminya
(................................)
Tanda tangan dan nama terang

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................
Umur/Tgl Lahir : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
.....................................................................................
No Tlp/Hp : ....................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua *suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama : ....................................................................................
Umur/Tgl Lahir : ...................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan medis
Berupa : ..........................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.
Perdagangan,...................jam...........
Dokter/pelaksana Yang membuat pertanyaan
(.............................) (...............................................)
(INFORMED CONSENT)

PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Persetujuan penolakan tindakan kedokteran adalah bentuk sikap yang dipilih oleh
pasien/keluarga pasien untuk mengikuti atau menolak semua bentuk pelayanan
kesehatan yang dianjurkan oleh petugas kesehatan rumah sakit terutama dokter
Tujuan Menyamakan persepsi akan kelanjutan pelayanan kesehatan kepada pasien setelah di
jelaskan oleh dokter rencana pelayanan kesehatan selanjutnya
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran (informed consent)
Prosedur 1. Petugas rawat inap(dokter) setelah mengidentifikasi pasien dengan baik dan
infasif atau beresiko tinggi, maka DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan di
dampingi oleh DPJP (perawat penanggung jawab pelayanan) WAJIB melaksanakan
diagnosa, indikasi tindakan tata cara, tujuan tindakan resiko yang mungkin
terjadi, komplikasi yang muncul, prognosa, alternatif dan resiko yang ada akibat
tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga dekat. Apabila pasien dan keluarga
sudah memahami dengan baik, maka DPJP, PPJP, pasien dan keluarga akan
menandatangani formulir Persetujuan tindakan kedokteran dan akan dimasukkan
dalam rekam medis pasien.
2. Setelah dijelaskan oleh DPJP didampingi oleh perawat yang sedang bertugas
tentang kondisi medis penyakit pasien, diagnosa, rencana pelayanan, pengobatan
dan partisipasi dalam pelayanan keluarga pasien mengisi formulir Persetujuan
tindakan medis.
3. Bila pasien/keluarga masih belum mengerti tentang penjelasaan DPJP maka
perawat meminta kepada DPJP untuk menjelaskan kembali sampai
pasien/keluarga mengerti dengan baik sebelum formulir diisi atau ditandatangani.
4. Persetujuan /penolakan tindakan kedokteran harus diisi dengan baik karna
menyangkut hasil pelayanan.
5. Setelah diisi dengan baik maka pada visite berikutnya DPJP dan didampingi
perawat pendamping wajib menjelaskan semua hasil pelayanan yang sudah
disetujui sebelumnya .

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
KEBIJAKAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)

Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang Penolakan
Resusitasi (DNR).
b Penolakan Resusitasi (DNR) merupakan tuntutan salah satu
standar akreditas Rumah Sakit versi 2012.
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR) SELAMA
DIRAWAT DIRUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan Penolakan Resusitasi (DNR) selama
dirawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan panduan/pedoman
dan SPO Penolakan Resusitasi (DNR) selama dirawat di Rumah
Sakit.
Pada tanggal :
1. RSUD perdagangan dan propesional pelayanan kesehatan nya memahami dan menghargai haka
pasien dan keluarga pada keputusan yang paling sulit dalam menolak pelayanan resusitasi atau
tidak melanjutkan menolak pengobatan bantuan hidup dasar
2. RSUD perdagangan memahami tidak ada satupun proses yang dapat mengantisipasi semua
situasi dimana keputusan itu dibuat
3. RSUD perdagangan membuat dan mengembangkan kerangka kerja dalam pembuatan keputusan
yang sulit tersebut yaitu :
a) Petugas membantu RUMAH SAKIT mengidentifiksi posisinya pada masa lain
b) Petugas memastikan bahwa posisi RUMAH SAKIT mmenuhi norma agama dan budaya
dan kepada syarat hukum dan peraturan , khususnya tentang persyaratan hukum untuk
resusitasi tidak konsisten dengan permintaan pasien .
c) Petugas mencari jalan keluar apabila keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan
sedang berjalan.
d) Petugas memandu propesional kesehatan melalui isu etika dan hukum dalam permintaan
pasien tersebut
4. RSUD perdagangan memastikan bahwa proses pengambilan keputusan tentang pelaksanaan
keinginan pasien dilakukan secara konsisten dengan cara mengembangkan kebijakan dan
prosedur melalui suatau proses yang melibatkan banyak profesional dan sudut pandang.
5. RSUD perdagangan membuat kebijakan dan prosedur mengidentifikasi garis akuntabilitas dan
tanggung jawab dan bagaimana proses didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
6. RSUD Perdagangan membuat regulasi tentang penolakan resusitasi (DNR atau pelayanan
bantuan hidup dasar)
7. RSUD perdagangan mempertimbangkan aspek agama, norma, dan budaya masyarakat atas
regulasi RUMAH SAKIT tentang DNR

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)

Resusitasi (DNR).
b Penolakan Resusitasi (DNR) merupakan tuntutan salah satu
standar akreditasi Rumah Sakit versi 2012.
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN MENETAPKAN PENOLAKAN
RESUSITASI (DNR) SELAMA DIRAWAT DIRUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan Penolakan Resusitasi (DNR) selama
dan SPO Penolakan Resusitasi (DNR) selama dirawat di Rumah
Sakit.
Pada tanggal :
BAB I
DEFENISI
Penolakan Resusitasi (DNR= Do Not Rescucitate) adalah pernyataan menolak dari keluarga pasien
dalam pemberian pertolongan gawat darurat kepada pasien dengan alasan dari pihak keluarga dan bukan
atas indikasi DNR medis .
BAB II
RUANG LINGKUP
Saat melakukan pelayanan terhadap pasien diharapkan semua petugas tetap menghargai hak keluarga
pasien dalam penolakan resusitasi( DNR) di Rumah Sakit Perdagangan dimulai dari pelayanan :
1. POLI/IGD
Petugas POLI/IGD setelah mengassemen pasien dalam keadaan gawat darurat dan
memerlukan pertolongan gawat darurat bentuk resusitasi jantung, paru, otak tetapi keluarga
pasrah dan menolak dilakukan resusitasi terhadap pasien, maka petugas menghargai hak keluarga
pasien tetapi dengan sopan meminta keluarga pasien untuk mengisi formulir penolakan resusitasi
dengan sebelumnya menjelaskan resiko bila pasien tidak diresusitasi lalu formulir tersebut
ditandatangani dan dimasukkan dalam rekam medis pasien. Petugas tetap menghormati pasien
dimasa akhir kehidupannya dengan cara penuh kasih sayang dan etis.
2. RUANG RAWAT INAP

Petugas rawat inap setelah mengasemen pasien dlam keadaan gawat darurat dan
memerlukan pertolongan kedua bentuk resusitasi jantung , paru ,otak tetapi keluarga pasrah dan
menolak dilakukan resusitasi terhadap pasien, maka petugas menghragi hak keluarga pasien
tetapi dengan sopan meminta keluarga pasien untuk mengisi formulir penolakn resusitasi dengan
sebelumnya menjelaskan resiko bila pasien tidak diresusitasi lalu formulir tersebut ditandatngani
dan dimasukkan dalam rekam medis pasien. Petugas tetap menghormati pasien dimasa akhir
kehidupannya dengan cara penuh kasih sayng dan etis.
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman /panduan penjelasan penolakan resusitasi(DNR) dilaksanakan sesuai
dengan SPO PENOLAKAN RESUSITASI DNR .
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan resusitasi DNR didokumentasi kan dalam pengisian general konsen
bagi pasien yang rawat inap menandatangani oleh pasien dan keluarga pasien serta petugas RUMAH
SAKIT dan dimasukkan ke dalam status rekam medis pasien.
RSUD PERDAGANGAN
Jalan: Radjamin Purba, SH Kec. Bandar, Perdagangan
FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :...................................................................
Nama Pasien :.............................................................

No.Rekam Medis :...............................................................
Setelah mendapat penjelasan dari DPJP/DR jaga tentang perlunya pemberian pertolongan gawat
darurat kepada pasien maka saya menyatakan dengan benar MENOLAK pertolongan gawat darurat
berupa resusitasi jantung, paru dan otak (RJPO).
Segala resiko dan komplikasi yang muncul akibat penolakan ini saya terima dengan baik tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun atau tuntutan ke Rumah Sakit dikemudian hari .
Perdagangan ,
DPJP /dr jaga Pasien/ keluarga
( ) ( )
Saksi keluarga Pihak Rumah Sakit
( ) ( )
PENOLAKAN RESUSITASI

PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Penolakan resusitasi adalah bentuk ketidaksetujuan oleh pasien/keluarga pasien terhadap
anjuran dokter untuk melaksanakan pertolongan gawat darurat (bantuan nafas dan
pompa jantung dan pemberian obat gawat darurat) terhadap pasien yang sedang gawat
darurat
Tujuan Meningkatkan kualitas pelayanan kepada pasien gawat darurat dan sebagai bentuk
kesepahaman antara petugas kesehatan dengan keluarga pasien untuk tidak memberikan
lagi pertolongan gawat darurat kepada pasien
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang penolakan resusitasi (DNR)
Prosedur 1. Setelah dijelaskan DPJP/dr jaga yang sedang bertugas didampingi perawat
tentang kondisi gawat darurat yang sedang dialami pasien maka pasien/keluarga
akan dijelaskan prosedur pertolongan gawat darurat
2. Bila pasien/kelurga pasien menolak untuk diberikan pertolongan gawat darurat
sesuai prosedur berupa resusitasi jantung, paru dan otak (RJPO) maka
pasien/keluarga pasien harus mengisi formulir penolakan resusitasi dan
ditandatangani dengan kesadaran yang baik

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
KEBIJAKAN MANAJEMEN NYERI

Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang kebijakan manajemen nyeri
b kebijakan manajemen nyeri merupakan tuntutan salah satu
standar akreditasi Rumah Sakit versi 2012.
Mengingat
UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 32
No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN MANEJEMEN SELAMA DIRAWAT DIRUMAH
SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan kebijakan manajemen nyeri selama
dan SPO manajemen nyeri selama dirawat di Rumah Sakit.
Pada tanggal :
1. RSUD Perdagangan memahami nyeri merupakan bagian yang umum dari pengalaman pasien
dan nyeri yang tidak berkurang menimbulkan dampak yang tidak diharapkan kepada pasien
secara fisik maupun psikologis
2. RSUD Perdagangan memahami respon pasien terhadap nyeri seringkali berada dalam konteks
norma sosial dan tradisi keagamaan
3. RSUD Perdagangan mendorong dan mendukung pasien melaporkan rasa nyeri
4. RSUD Perdagangan menghormati dan mendukung hak pasien dalam assesmen dan manajeman
nyeri yang sesuai
5. Mewajibkan staf RUMAH SAKIT memahami pengaruh pribadi budaya dan sosial pada hak
pasien untuk melaporkan rasa nyeri serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akut
6. RSUD Perdagangan merawat pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan
kenyamanan dan martabatnya. Intervensi dilakukan dengan mengatasi rasa nyeri dan gejala
primer dan atau sekunder
7. RSUD Perdagangan memberikan semua pasien rawat pasien rawat jalan dan rawat inap apakah
mengalami rasa nyeri dan memanagenya dengan baik
8. RSUD Perdagangan memberikan pelatihan kepada Staf RUMAH SAKIT sehingga dapat
melakukan assesmen nyeri serta memahami dan melaksanakan tata laksana nyeri serta dapat
mengedukasi manajemen nyeri kepada pasien keluarga
PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN MANAJEMEN NYERI

Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang kebijakan
Manajemen Nyeri
b. Manajemen nyeri merupakan tuntutan salah satu
standart akreditasi Rumah Sakit versi 2012

No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN MANEJEMEN NYERI SELAMA
DIRAWAT DIRUMAH SAKIT
Pada tanggal :
BAB 1
DEFENISI
Manajemen Nyeri adalah usaha mengenal dan memberikan solusi terhadap nyeri yang
sedang dialami oleh pasien selama dirawat di RUMAH SAKIT
BAB II
RUANG LINGKUP
Saat melakukan pelayanan terhadap pasien diharapkan semua petugas tetap

memperhatikan manejemen nyeri di rumah sakit RSUD dimulai dari pelayanan di :
1. POLY / IGD
Setelah pasien diidentifikasi dengan baik dan benar dan mengeluhkan nyeri maka
petugas IGD/POLY melakukan assesmen nyeri yang baik bias dengan skala
visual analog pada pasien dewasa atau gambar wajah pada pasien anak.
Berdasarkan skala perawat berkolaborasi dengan dokter jaga/DPJP/Dokter
Saraf/dokter Anestesi sesuai pada memberikan therapy nyeri yang sesuai pada
pasien. Setelah Nyeri Pasien teratasi maka dianjurkan pemeriksaan diagnostik
tambahan untuk mencari penyebab nyeri.
2. RUANG RAWAT INAP
Setelah pasien diidentifikasi dengan baik dan benar dan mengeluhkan nyeri maka
petugas IGD/POLY melakukan assesmen nyeri yang baik bias dengan skala
visual analog pada pasien dewasa atau gambar wajah pada pasien anak.
Berdasarkan skala perawat berkolaborasi dengan dokter jaga/DPJP/Dokter
Saraf/dokter Anestesi sesuai pada memberikan therapy nyeri yang sesuai pada
pasien. Setelah Nyeri Pasien teratasi maka dianjurkan pemeriksaan diagnostik
tambahan untuk mencari penyebab nyeri.
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman/panduan penjelasan manajemen nyeri dilaksanakan sesuai dengan SPO
MANAJEMEN NYERI
ASESMEN NYERI
P Provokatif Yang memprovokasi/menyebabkan nyeri contoh ruda paksa,
benturan, apa yang membuat lebih baik atau lebih buruk
Q Quality Seperti apa rasanya, tertusuk benda tajam, tumpul, berdenyut,
dsb
R Regio Radiasi Daerah nyeri, menyebar kemana nyerinya
S Severe Skala Seberapa Berat 0 10
T Tempo Timing Waktu yang berkaitan nyeri, kapan nyeri datang
Apakah nyeri datang terus menerus
NUMBERIC RATING SCALE

Indikasi
Digunakan pada pasien dewasa dan anak usia > 9 Tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan Intensitas yang dirasakan
0 Tidak nyeri
1-3 Nyeri Ringan (Sedikit mengganggu aktifitas sehari-hari)
4-6 Nyeri Sedang (Gangguan nyata pada aktifitas sehari-hari)
7-10 Nyeri berat (Tidak melakukan aktifitas sehari-hari)
WONG BAKAR FACES PAIN SCALE

Indikasi
Digunakan pada pasien dewasa dan anak > 3 Tahun yang tidak dapat
menggambarkan Intensitas nyeri dengan angka
Intruksi
Pasien diminta menunjuk atau memilih gambar mana yang paling sesuai dengan
yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
0-1 Sangat Bahagia karena tidak merasa nyeri
2-3 Sedikit Nyeri
4-5 Cukup nyeri
6-7 Lumayan Nyeri
8-9 Sangat nyeri
10 Amat sangat nyeri (Tidak tertahankan)
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan manejemen nyeri didokumentasikan dalam pengisian general
consent bagi pasien yang rawat inap yang ditanda tangani oleh pasien dan
keluarga pasien serta petugas RUMAH SAKIT dan dimasukkan kedalam status
Rekam Medis pasien.
ASSESMEN DAN MANAJEMEN NYERI


PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian Manajemen nyeri adalah prosedur pelayanan kesehatan dengan menilai tingkat dan
kualitas nyeri yang dialami oleh pasien.
Tujuan -Mengetahui tingkat dan kualitas nyeri pasien
-Mengetahui kemungkinan diagnosa pasien berdasarkan keluhan nyeri tsb
-Meningkatkan kolaborasi antara petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan
mengurangi nyeri yang dialami oleh pasien beserta seluruh konsekuensi yang akan
muncul
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Assesmen dan Manajemen Nyeri
Prosedur 1. Pasien setelah diperiksa oleh dr.jaga /DPJP diketahui mengalami nyeri atau sakit
maka wajib dinilai kualitas nyeri berupa :
a. Bentuk nyeri :- Ditusuk -Diremas
-Dicucuk - Disayat
-Ditekan -Rasa panas/terbakar
b. Durasi nyeri : ..................detik
c. Frekuensi nyeri
d. Lokasi Nyeri
e. Skala nyeri : visual/numerik
f. Faktor pencetus nyeri
2. Perawat memberi pereda nyeri setelah berkolaborasi dengan dokter menurut

skala nyeri bisa berupa obat oral, injeksi atau suppositoria (masuk kedubur) (bila
diperlukan bisa bentuk Pacth/tempel kulit).
3. Setelah nyeri pasien teratasi maka dokter menjelaskan dan menganjurkan
pemeriksaan diagnostik yang diperlukan untuk mengetahui penyebab nyeri
kepada pasien dan keluarga.

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN TERHADAP TERMINAL

Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang pelayanan
Pasien tahap terminal
b pelayanan Pasien tahap terminal merupakan tuntutan salah satu

No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL SELAMA
DIRAWATDIRUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan Pasien tahap terminal selama dirawat
di Rumah Sakit disesuaikan dengan panduan/pedoman dan SPO
pelayanan Pasien tahap terminal selama dirawat di Rumah Sakit.
Pada tanggal :
1. RSUD Perdagangan memahami pasien yang sedang menghadapi kematian

mempunyai kebutuhan yang unik untuk pelayanan yang penuh hormat dan kasih
sayang
2. RSUD Perdagangan menyadari perhatian terhadap kenyamanan dan martabat
pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan
3. RSUD Perdagangan mewajibkan kepada semua staf agar menyadari kebutuhan
unik pasien pada akhir kehidupan seperti :
a. Pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder
b. Manajemen nyeri
c. Respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya
pasien dan keluarganya.
PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

b Pelayanan Pasien tahap terminal merupakan tuntutan salah satu

No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN PELAYANAN PASIEN TAHAP
TERMINAL SELAMA DIRAWAT DIRUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan Pasien tahap terminal selama dirawat
pelayanan Pasien tahap terminal selama dirawat di Rumah Sakit.
Pada tanggal :
BAB I
DEFENISI
Pelayanan pasien tahap terminal adalah Pelayanan yang diberikan RUMAH SAKIT melalui stafnya kepada pasien
pada akhir masa hidupnya dengan penuh hormat dan kasih sayang dan memenuhi kebutuhan unik pasien bila
diperlukan.
BAB II
RUANG LINGKUP
Saat melakukan pelayanan terhadap pasien diharapkan semua petugas tetap memperhatikan pelayanan
pasien tahap terminal pasien diRumah Sakit umum perdagangan dimulai dari pelayanan di :
1. POLY / IGD
Petugas POLY/IGD mengassesmen pasien bila telah mendekati tahap terminal berupaya
memberikan pelayanan dengan penuh hormat dan kasih sayang dan berusaha memenuhi
kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya seperti pengobatan gejala primer dan sekunder,
manajemen nyeri, respon terhadap aspek pisikologis, sosial, emosinal, agama dan budaya pasien
dan keluarganya.
2. RUANG RAWAT INAP
Petugas rawat inap mengassesmen pasien bila telah mendekati tahap terminal berupaya
memberikan pelayanan dengan penuh hormat dan kasih sayang dan berusaha memenuhi
kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya seperti pengobatan gejala primer dan sekunder,
manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, social, emosional, agama dan budaya pasien
dan keluarganya.
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman /panduan penjelasan pelayanan pasien tahap terminal dilaksanakan sesuai dengan SPO
PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL.
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan pelayanan pasien tahap terminal didokumentasikan dalam pengisian catatan terintegrasi dan
Follow up pasien yang rawat inap yang ditanda tangani oleh pasien dan keluarga pasien serta petugas
Rumah Sakit dan dimasukkan kedalam status rekam medis pasien
PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL


PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Pelayanan tahap terminal adalah bentuk pelayanan terhadap pasien yang mengalami
kegawat daruratan pada akhir hidup akibat dari sakit dan penyakitnya, biasanya berupa
penyakit yang susah disembuhkan (kronis dan degeneratif)
Tujuan -Meningkatkan kualitas pelayanan petugas kesehatan kepada pasien-pasien yang
mengalami penyakit kronis/tahap terminal yang susah untuk disembuhkan
-Memberikan pengertian yang baik kepada keluarga pasien bahwa pasien sudah
mengalami tahap terminal karena penyakitnya
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Pelayanan Pasien Tahap terminal

Prosedur 1.Bila pasien mengalami sakit kritis dan berat (menjelang Masa Terminal)maka dr dan
didampingi perawat memanggil anggota keluarga inti untuk mendapat penjelasan kondisi
pasien dan tindakan yang dijelaskan (RJPO/pemakaian ventilator sesuai indikasi medis)
2.Bila setelah diberikan tindakan gawat darurat pada tahap terminal dan pasien tidak
tertolong maka dr dan didampingi perawat melakukan tindakan observasi vital sign
sampai pasien waktu meninggalnya dan sebaiknya dr dan perawat pendamping memberi
penguatan kepada keluarga pasien.
3.Bila keluarga meminta dan atau perawat menawarkan pelayanan rohani pasien tahap
terminal,maka petugas rohani dihubungi jauh sebelum pasien meninggal.Waktu
pelayanan rohani tahap terminal pasien dikomunikasihkan dengan dokter kapan waktu
yang tepat (kerena dokter lagi memberikan pertolongan gawat darurat tahap terminal)
PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
KEBIJAKAN PENYELESAIAN KOMPLAIN, KELUHAN,KONFLIK ATAU PERBEDAAN PENDAPAT
PASIEN DAN KELUARGA RUMAH SAKIT UMUM PERDAGANGAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PERDAGANGAN U

b. pelayanan Pasien tahap terminal merupakan tuntutan salah satu

No.
No.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN PENYELESAIAN KOMPLAIN, KELUHAN,KONFLIK
ATAU PERBEDAAN PENDAPAT PASIEN DAN KELUARGA SELAMA
Kedua Pelaksanaan penyelesaian komplain, keluhan,konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan keluarga selama dirawat di
Rumah Sakit disesuaikan dengan dengan panduan/pedoman dan
SPO penyelesaian komplain, keluhan,konflik atau perbedaan
pendapat pasien dan keluarga selama dirawat di Rumah Sakit .
Pada tanggal :
1. RSUD Perdagangan mendukung Hak Pasien untuk menyampaikan keluhan tentang RSUD
pelayanan RUMAH SAKIT dan keluhan itu ditelaah, bila memungkinkan diselesaikan.
2. RSUD Perdagangan menyadari kadang keputusan mengenai pelayanan menimbulkan pertanyaan
, konflik atau dilema lain bagi RUMAH SAKIT dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan
lainnya
3. RSUD Perdagangan menyadari dilema dapat timbul dari masalah akses, pengobatan atau
pemulangan pasien
4. RSUD Perdagangan menyadari dilema makin sulit diselesaikan bila menyangkut masalah
penolakan pelayanan resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar
5. RSUD Perdagangan menetapkan cara memberikan solusi terhadap dilema dan keluhan tersebut
6. RSUD Perdagangan mengidentifikasi dalam kebijakan dan prosedur siapa yang perlu dilibatkan
dalam proses dan bagaimana pasien dan keluarganya ikut berpartisipasi
7. RSUD Perdagangan memiliki proses penyampaian informasi tentang proses untuk
menyampaikan komplain atau keluhan kepada pasien dan keluarga
8. RSUD Perdagangan memiliki proses investigasi terhadap komplain,keluhan,konflik dan
perbedaan pendapat
9. RSUD Perdagangan memiliki proses analisis dan telah terhadap hasil investigasi
10. RSUD Perdagangan menyertakan pasien dan keluarga dalam penyelesaian
komplain,keluhan,konflik atau perebdaan pendapat
11. RSUD Perdagangan mengupayakan bagaimana proses tersebut tidak mempengaruhi konsistensi
pelayanan

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENYELESAIAN KOMPLAIN, KELUHAN,KONFLIK
ATAU PERBEDAAN PENDAPAT PASIEN DAN KELUARGA

Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang penyelesaian
Komplain, keluhan,konflik atau perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
b penyelesaian komplain, keluhan,konflik atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga merupakan tuntutan salah satu standart
akreditasi Rumah Sakit versi 2012
Mengingat UU no.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 32

UU no.29 Tahun 2009 tentang praktik kedokteran pasal 53
UU no.39 Tahun 2009 tentang kesehatan
Surat Pengurus RSUD Perdagangan
No. / / / /2017 tertanggal
Tentang struktur Organisasi RSUD PERDAGANGAN
Surat Keputusan Pengurus Rumah Sakit umum perdagangan
No. / / / /2017
Tentang pengangkatan Direktur RSUD PERDAGANGAN
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN PENYELESAIAN KOMPLAIN,
KELUHAN,KONFLIK ATAU PERBEDAAN PENDAPAT PASIEN DAN
KELUARGA SELAMA DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan penyelesaian komplain, keluhan,konflik atau
Rumah Sakit disesuaikan dengan dengan panduan/pedoman dan
SPO penyelesaian komplain, keluhan,konflik atau perbedaan
pendapat pasien dan keluarga selama dirawat di Rumah Sakit .
Pada tanggal :
BAB I
DEFINISI
Komplain adalah keluhan yang disampaikan oleh seseorang terhadap pelayanan yang
dianggap kuran memuaskan dan bahkan merugikan dirinya
Konflik adalah suatu maslah sosial yang tibul karena adanya perbedaan pandangna yang
terjadi di dalam masyarakat maupun negara dimana satu pihak berusaha
menyingkirkan pihak lain dengan menghancurkannya atau membuatnya tidak berdaya
Perbedaan pendapat adalah ketidk setujuan pendapat yang satu terhadap yang lain
sehingga menimbulkan konflik
BAB II
RUANG LINGKUP
penyelesaian komplain, keluhan,konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga selama
dirawat di Rumah Sakit perdagangan dimulai dari pelayanan di :
1. PENDAFTARAN DAN COSTUMER SERVICE

Bila petugas pendaftaran dan Costumer Service menerima komplain komplain,
keluhan,konflik atau perbedaan pendapat saat melayani ,dapat meminta pasien dan
keluarga untuk mengisi formulir komplain, keluhan,konflik atau perbedaan pendapat
lalu pasien dan keluarga ditenangkan terlebih dahulu . kemudian petugas menghubungi
Tim Komplain RUMAH SAKIT untuk menindaklanjuti komplain, keluhan,konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan keluarga di tempat yang telah disediakan di RUMAH
SAKIT untuk membahas masalah dan aolusi yang akan direkomendasikan Tim Komplain
RUMAH SAKIT dengan melibatkan partisipasi pasien dan keluarga . Bila komplain,
keluhan,konflik atau perbedaan pendapat dapat diselesaikan oleh Tim Komplain saat
pembahasan beRumah Sakitama keluarga, Tim Komplain cukup memberikan laporan
tertulis kepada Direksi/Mnajamen. Bila komplain, keluhan,konflik atau perbedaan
pendapat tidak dapat diselesaikan langsung oleh Tim Komplain , maka solusi yang
direkomendasikan Tim Komplain akan diteruskan ke Direksi /Manajemen untuk
ditindak-lanjuti dalam pemberian solusi yang lebih baik kepada pasien dan keluarga .
2. POLI/IGD
Bila petugas poli/IGD menerima komplain, keluhan,konflik atau perbedaan
pendapatsaat melayani pasien, dapat meminta pasien dan keluarga untuk mengisi
formulir pelayanan komplain, keluhan,konflik atau perbedaan pendapat lalu pasien dan
keluarga ditenangkan terlebih dahulu . kemudian petugas menghubungi Tim Komplain
RUMAH SAKIT untuk menindaklanjuti komplain, keluhan,konflik atau perbedaan
pendapat pasien dan keluarga di tempat yang telah disediakan RUMAH SAKIT untuk
membahas masalah dan solusi yang akan direkomendasikan Tim Komplain RUMAH
SAKIT dengan melibatkan partisipasi pasien dan keluarga. Bila komplain, keluhan,konflik
atau perbedaan pendapat dapat diselesaikan langsung oleh Tim Komplain saat
pembahasan beRumah Sakitama keluarga, Tim komplain cukup memberikan laporan
tertulis kepada Direksi/Manajemen. Bila komplain, keluhan,konflik atau perbedaan
pendapat tidak dapat diselesaikan langsung oleh Tim komplain akan diteruskan ke
Direksi/Manajemen untuk ditindak-lanjuti dalam pemberian solusi yang lebih baik
kepada pasien dan keluarga .
3. RUANG RAWAT INAP

Bila Petugas Rawat Inap menerima komplain, keluhan,konflik atau perbedaan pendapat
saat melayani pasien, dapat meminta pasien dan keluarga untuk mengisi formulir
pelayanan komplain, keluhan,konflik atau perbedaan pendapat lalu pasien dan keluarga
ditenangkan terlebih dahulu kemudian petugas menghubungi Tim Komplain RUMAH
SAKIT untuk menindaklanjuti komplain, keluhan,konflik atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga di tempat yang telah disediakan RUMAH SAKIT untuk membahas
masalah dan solusi yang akan direkomendasikan Tim Komplain RUMAH SAKIT dengan
melibatkan partisipasi pasien dan keluarga . Bila komplain, keluhan,konflik atau
perbedaan pendapat dapat diselesaikan langsung oleh Tim Komplain saat pembahsan
beRumah Sakitama keluarga , Tim komplain cukup memberikan laporan tertulis kepda
Direksi/Manajemen . bila komplain, keluhan,konflik atau perbedaan pendapat tidak
dapat diselesaikan langsung oleh Tim Komplain , maka solusi yang direkomendasikan
Tim komplain akan diteruskan ke Direksi/Manajemen untuk ditindak lanjuti dalam
pemberian solusi yang lebih baik kepada pasien dan keluarga .
4. PETUGAS LABORATORIUM
Bila Petugas Laboratorium menerima komplain, keluhan,konflik atau perbedaan
pendapat saat melayani pasien, dapat meminta pasien dan keluarga untuk mengisi
membahas masalah dan solusi yang akan direkomendasikan Tim komplain RUMAH
SAKIT dengan melibatkan pasrtisipasi pasien dan keluarga . bila komplain,
keluhan,konflik atau perbedaan pendapat dapat diselesaikan langsung oleh Tim
Komplain saat pembahasan beRumah Sakitama keluarga , Tm Komplain cukup
memberikan laporan tertulis kepada Direksi/Manajemen . Bila komplain,
keluhan,konflik atau perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan langsung oleh Tim
Komplain, maka solusi yang direkomendasikan Tim komplain akan diteruskan ke
Direksi/Manajemen untuk ditindak-lanjuti dalm pemberian solusi yang lebih baik
kepada pasien dn keluarga .
5. PETUGAS RADIOLOGI
Bila Petugas Radiologi menerima komplain, keluhan,konflik atau perbedaan pendapat
saat melayani pasien , dapat meminta pasien dan keluarga untuk mengisi formulir
ditenangkan terlebih dahulu . kemudian petugas menghubungi Tim Komplain RUMAH
masalah dan solusi yang akan direkomendasikan Tim komplain RUMAH SAKIT dengan
melibatkan pasrtisipasi pasien dan keluarga . bila komplain, keluhan,konflik atau
perbedaan pendapat dapat diselesaikan langsung oleh Tim Komplain saat pembahasan
beRumah Sakitama keluarga , Tm Komplain cukup memberikan laporan tertulis kepada
Direksi/Manajemen . Bila komplain, keluhan,konflik atau perbedaan pendapat tidak
dapat diselesaikan langsung oleh Tim Komplain, maka solusi yang direkomendasikan
Tim komplain akan diteruskan ke Direksi/Manajemen untuk ditindak-lanjuti dalm
pemberian solusi yang lebih baik kepada pasien dn keluarga .
6. PETUGAS FISIOTERAPI
Bila Petugas Fisioterapi menerima komplain, keluhan,konflik atau perbedaan pendapat
pemberian solusi yang lebih baik kepada pasien dn keluarga.
7. PETUGAS FARMASI
Bila petugas Farmasi menerima komplain, keluhan,konflik atau perbedaan pendapat
pemberian solusi yang lebih baik kepada pasien dn keluarga.
8. PETUGAS KASIR DAN KEUANGAN

Bila Petugas Kasir Dan Keuangan menerima komplain, keluhan,konflik atau perbedaan
pendapat saat melayani pasien , dapat meminta pasien dan keluarga untuk mengisi
membahas masalah dan solusi yang akan direkomendasikan Tim komplain RUMAH
SAKIT dengan melibatkan pasrtisipasi pasien dan keluarga . bila komplain,
keluhan,konflik atau perbedaan pendapat dapat diselesaikan langsung oleh Tim
Komplain saat pembahasan beRumah Sakitama keluarga , Tm Komplain cukup
memberikan laporan tertulis kepada Direksi/Manajemen . Bila komplain,
keluhan,konflik atau perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan langsung oleh Tim
Komplain, maka solusi yang direkomendasikan Tim komplain akan diteruskan ke
Direksi/Manajemen untuk ditindak-lanjuti dalm pemberian solusi yang lebih baik
kepada pasien dn keluarga.
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman/panduan penjelasan penyelesaian komplain, keluhan,konflik atau perbedaan
pendapat pasien dan keluarga dilaksanakan sesuai dengan SPO PENYELASAIN
KOMPLAIN,KELUHAN,KONFLIK ATAU PERBEDAAN PENDAPAT PASIEN DAN KELUARGA
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan penyelesaian komplain,keluhan,konflik atau perbedaan pandapat pasien dan

keluarga didokumentasikan dalam pengisian formulir pelayanan komplain,keluhan,konflik atau
perbedaan pendapat bagi pasien yang rawat inap yang ditandatangani oleh pasien dan
keluarga pasien petugas Rumah Sakit dan dimasukkan kedalam status rekam medis pasien.
PERDAGANGAN
FORMULIR KOMPLAIN,PERBEDAAN PENDAPAT DAN KONFLIK
saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Hubungan dengan pasien :
No.Rekam Medis :
Menyatakan dengan benar,setelah mendapat penjelasan prosedur dari perawat penanggung

jawab pelayanan (PPJP)...................,meminta pelayanan komplain tentang pelayanan yang
kurang baik kepada pasien :
Nama :..........................................
Ruang rawat : .........................................
Komplain : .........................................
Pelayanan komplain akan dilayani oleh tim komplain Rumah Sakit secepatnya dan akan
memberikan solusi kepada pasien dan keluarga setelah dilaksanakan dari pihak Rumah Sakit
(direksi dan manajemen)
Yang membuat pernyataan :

Pasien saksi keluarga
( )
( )
PPJP DPJP Pertama Tim Komplain Rumah Sakit
( ) ( ) ( )
PENYELESAIAN KOMPLAIN,KELUHAN,KONFLIK
ATAU PERBEDAAN PENDAPAT PASIEN
DAN KELUARGA

PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Komplain adalah keluhan yang disampaikan oleh seseorang terhadap pelayanan
yang dianggap kurang memuaskan dan bahkan merugikan dirinya
Konflik adalah suatu masalah sosial yang timbul karena adanya perbedaan
pandangan yang terjadi di dalam masyarakat maupun negara dimana suatu pihak
berusaha menyingkirkan pihak lain dengan menghancurkannya atau membuat
tidak berdaya.
Perbedaan pendapat adalah ketidak setujuan pendapat yang satu terhadap yang
lain sehingga menimbulkan konflik.
Tujuan Untuk meningkatkan kualitas pelayanan RUMAH SAKIT dan bahan evaluasi untuk
peningkatan kualitas pelayanan RUMAH SAKIT untuk masa mendatang.
Kebijakan Kebijakan penyelesaian komplain,keluhan,konflik atau perbedaan pendapat pasien dan
keluarga.
Prosedur 1. Bila ada pasien / keluarga pasien mengeluh /berbeda pendapat dengan petugas
Rumah Sakit (petugas pendaftaran,dokter,perawat,security,petugas penunjang
diagnostik,fisioterapi) maka pasien / keluarga tersebut diarahkan oleh petugas
yang menerima keluhan untuk mengisi formulir terlebih dahulu sebelum melapor
ke tim komplain Rumah Sakit dengan kondisi keributan sebelumnya ditenangkan
oleh security.
2. Tim komplain Rumah Sakit merupakan orang yang berkompeten dalam
berkomunikasi dalam menghadapi pasien-pasien yang suka komplain (mengeluh)
dan sudah di-SK-kan oleh direktur.
3. Penyelesaian komplain,keluhan,konflik,berbeda pendapat sebaiknya di lakukan
oleh tim komplain Rumah Sakit dengan metode yang baik berupa kronologis
kejadian,bukti analis dan hasil wawancara dengan peRumah Sakitonil yang
beRumah Sakitangkutan dalam masalah dan memberikan rekomendasi dan solusi
yang baik.
4. Hasil kerja tim kompalin Rumah Sakit akan dilaporkan kepada direktur/perwakilan
secara lisan disertai bukti analis dan telaah.
5. Masalah diselaikan menurut hasil keputusan direktur/direksi dan disampaikan
langsung oleh tim komplain Rumah Sakit kepada pasien atau keluarga pasien yang
mengeluh (komplain).
6. Bila masalah belum teRumah Sakitelesaikan ditingkat Rumah Sakit dan harus
diselesaikan melalui jalur hukum maka pimpinan Rumah Sakit akan
menyelesaikannya melalui jalur hukum dengan berkonsultasi dengan penasehat
hukum Rumah Sakit terlebih dahulu.

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN DALAM PELAYANAN

Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang identifikasi nilai
nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan.
b. identifikasi nilai nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan.
merupakan tuntutan salah satu standart akreditasi Rumah Sakit
versi 2012.

No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN KEBIJAKAN IDENTIFIKASI NILAI NILAI DAN
KEPERCAYAAN PASIEN DALAM PELAYANAN SELAMA DIRAWAT DI
RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan identifikasi nilai nilai dan kepercayaan pasien dalam
pelayanan selama dirawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan
dengan panduan/pedoman dan SPO identifikasi nilai nilai dan
kepercayaan pasien dalam pelayanan selama dirawat di Rumah
Sakit .
Pada tanggal :
1. RSUD Perdagangan mendidik semua staf RUMAH SAKIT tentang hak pasien dan
keluarganya
2. RSUD Perdagangan mendidik bahwa staf RUMAH SAKIT dapat memiliki nilai-nilai dan
kepercayaan yang berbeda dari pasien yang dilayani staf RUMAH SAKIT
3. RSUD Perdagangan mendidik staf RUMAH SAKIT untuk mengidentifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien serta bagaimana staf RUMAH SAKIT menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan tersebut dalam asuhan.
PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN IDENTIFIKASI NILAI NILAI
DAN KEPERCAYAANPASIEN DALAM PELAYANAN

Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang identifikasi nilai nilai
dan kepercayaan pasien dalam pelayanan.
b. identifikasi nilai nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan.
merupakan tuntutan salah satu standart akreditasi Rumah Sakit
versi 2012.

No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN IDENTIFIKASI NILAI NILAI DAN
KEPERCAYAAN PASIEN DALAM PELAYANAN SELAMA DIRAWAT DI
RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan Pelayanan identifikasi nilai nilai dan kepercayaan
pasien dalam pelayanan selama dirawat di Rumah Sakit
disesuaikan dengan dengan panduan/pedoman dan SPO
identifikasi nilai nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
selama dirawat di Rumah Sakit .
Pada tanggal :
BAB I
DEFENISI
Nilai adalah sebuah konsep abstrak dalam diri manusia mengenai apa yang dianggap
baik dan apa yang dianggap buruk , indah atau tidak indah dan benar atau salah.
Kepercayaan adalah kemauan seseorag untuk bertumpu pada orang lain dimana kita
memiliki keyakinan padanya atau kondisi mental yang didasrkan oleh situasi seseorang
dan konteks sosialnya
BAB II
RUANG LINGKUP
Pelayanan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dimulai dari :

Petugas pendaftaran mendaftarkan data identitas pasien dengan benar termasuk agama dan
kepercayaan yang dianut oleh pasien. Bila pendaftaran dilakukan oleh keluarga pasien dan
keluarga pasien tidak begitu jelas dengan data termasuk data agama dan kepercayaan pasien,
maka petugas pendaftaran mendata agama dan kepercayaan langsung kepada pasien nya. Bila
pasien tidak sadar , pendataan pasien dilakukan saat pasien sadar kembali dengan seizin petugas
kesehatan yang melayani pasien bahwa pasien sudah layak di data ulang. Untuk pasien tidak
sadar , data pasien termasuk agama dan kepercayaan pasien dibuat berdasarkan informasi yang
diberikan keluarga pasien yang mendaftarkan pasien.
2. POLI/IGD
Petugas POLI/IGD sebelum melayani pasien dan keluarga sebaiknya mengidentifikasi pasien
berdasarkan data yang sudah aad diberikan petugas pendaftaran dan boleh mengkonfrimasi ulang
kepada pasien dan keluarga tentang data tersebut terutama mengenai agama dan kepercayaan
pasien. Kemudian petugas akan melakukan asesmen pasien dengan juga mengkaji nilai dan
kepercayaan pasien supaya di dalam pelayanan tidak melanggar/tetap menghormati nilai dan
kepercayaan pasien seperti makanan yang tidak dipantangkan,bahan yang terkandung di dalam
obat dan bahan racikan, hari dan tanggal yang dipantangkan, benda/barang yang
dipantangkan(darah),pakaian yang dipantangkan,tutur kata dan sikap yang dipantangkan , dsb.
3. RUANG RAWAT INAP

Petugas Rawat Inap sebelum melayani pasien dan keluarga sebaiknya mengidentifikasi pasien
kepercayaan pasien seperti makanan yang tidak dipantangkan,bahan yang terkandung di dalam
obat dan bahan racikan, hari dan tanggal yang dipantangkan, benda/barang yang
dipantangkan(darah),pakaian yang dipantangkan,tutur kata dan sikap yang dipantangkan , dsb.
Petugas Laboratorium sebelum melayani pasien dan keluarga sebaiknya mengidentifikasi pasien
berdasarkan data yang sudah diberikan petugas pendaftaran dan boleh mengkonfrimasi ulang
kepercayaan pasien seperti cara pengambilan sampel yang dipantangkan, pakaian yang
dipantangkan ,tutur kata dan sikap yang dipantangkan , dsb.
Petugas Radiologi sebelum melayani pasien dan keluarga sebaiknya mengidentifikasi pasien
kepercayaan pasien seperti cara pengambilan fotoradiologi yang dipantangkan, pakaian yang di
pantangkan,tutur kata dan sikap yang dipantangkan, dsb.
Petugas Fisioterapi sebelum melayani pasien dan keluarga sebaiknya mengidentifikasi pasien
kepercayaan pasien seprti cara pelaksanaan fisioterapi , pakaian yang dipantangkan , tutur kata
dan sikap yang dipantangkan, dsb.
7. PETUGAS FARMASI
Petugas Farmasi sebelum melayani pasien dan keluarga sebaiknya mengidentifikasi pasien
kepercayaan pasien seperti bahan yang terkandung di dalam obat dan bahan racikan, tutur kata
dan sikap yang dipantangkan , dsb.
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman / Panduan identifikasi nilai nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan dilaksanakan sesuai
dengan SPO IDENTIFIKASI NILAI NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN DALAM PELAYANAN
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan identifikasi nilai nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan didokumentasikan dalam
data pasien , asesmen pasien, catatan terintegrasi staf RUMAH SAKIT , bagi pasien yang rawat yang
semuanya ada dalam status rekam medis pasien.
IDENTIFIKASI NILAI NILAI DAN

KEPERCAYAAN PASIEN

PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Nilai adalah sebuah konsep abstrak dalam diri manusia mengenai apa yang
dianggap baik dan apa yang dianggap buruk , indah atau tidak indah dan benar atau
salah.
Kepercayaan adalah kemauan seseorag untuk bertumpu pada orang lain dimana
kita memiliki keyakinan padanya atau kondisi mental yang didasrkan oleh situasi
seseorang dan konteks sosialnya
.
Tujuan Untuk meningkatkan kualitas pelayanan RUMAH SAKIT dan menghormati hak nilai nilai
dan
kepercayaan pasien dalam setiap pelayanan selama dirawat di RUMAH SAKIT
Kebijakan Kebijakan Identifikasi Nilai Nilai Dan Kepercyaan Pasien Dalm Pelayanan
Prosedur 1. Petugas pendaftaran mendaftarkan data identifikasi pasien dengan benar
termasuk agama dan kepercayaan yang dianut oleh pasien.
2. Bila pendaftaran dilakukan oleh keluarga pasien dan keluarga pasien tidak begitu
jelas dengan data termasuk data agama dan kepercayaan pasien, maka petugas
pendaftrana mendata agama dan kepercayaan langsung kepada pasiennya .
3. Bila pasien tidak sadar , pendataan pasien dilakukan saat pasien sadar kembali
dengan seizin petugas kesehatan yang melayani pasien bahwa pasien sudah layak
di data ulang.
4. Untuk pasien tidak sadar , data pasien termasuk agama dan kepercayaan pasien
dibuat berdasarkan informasi yang diberikan keluarga pasien yang mendaftarkan
pasien.
5. Petugas RUMAH SAKIT sebelum melayani pasien dan keluarga sebaiknya
mengidentifikasi pasien berdasarkan data yang sudah diberikan petugas
pendaftaran dan boleh mengkonfirmasi ulang kepda pasien dan keluarga tentng
data tersebut terutama mengenai agama dan kepercayaan pasien.
6. Kemudian petugas akan melakukan asesmen pasien dengan juga mengkaji nilai
dan kepercayaan pasien supaya di dalam pelayanan tidak melanggar/tetap
menghormati nilai dan kepercayaan pasien seperti makanan yang tidak
dipantangkan , bahan yang terkandung di dalam obat dan bahan racikan, hari dan
tanggal yang dipantangkan , benda/barang yang dipantangkan(darah).pakaian
yang dipantangkan , tutur kata dan sikap yang dipantangkan, dsb.

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
KEBIJAKAN PEMBERIAN INFORMASI HAK DAN TANGGUNG
JAWAB PASIEN RUMAH SAKIT UMUM PERDAGANGAN

Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang pemberian informasi
Hak dan tanggung Jawab Pasien
b. pemberian informasi Hak dan tanggung Jawab pasien merupakan
tuntutan salah satu standart akreditasi Rumah Sakit versi 2012.

No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapka
Pertama MENETAPKAN PEMBERIAN INFORMASI HAK DAN TANGGUNG
JAWAB PASIEN SSELAMA DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan Pelayanan pemberian Informasi Hak dan Tanggung
Jawab pasien selama dirawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan
dengan panduan/pedoman dan SPO pemberian Informasi Hak
dan Tanggung Jawab pasien selama dirawat di Rumah Sakit .
Pada tanggal :
1. RSUD Perdagangan menyediakan pernyataan tertulis(Leaflet) tentang hak dan tanggung jawab
pasien dan keluarganya supaya saat pasien dan keluarga memasuki RUMAH SAKIT sebagai
pasien rawat jalan dan rawat inap tidak ketakutan dan kebingungan sehingga sulit untuk
bertindak berdasarkan hak dan memahami tanggung jawab mereka dalam proses asuhan
2. RSUD Perdagangan memberikan leaflet tersebut kepada pasien dan keluarga pada saat
kunjungan atau selama dirawat, dan juga terpampang di RUMAH SAKIT (Ruang Pendaftaran
dan Ruang Tunggu)
3. RSUD Perdagangan membuat pernyataan tertulis tersebut yang mudah dipahami oleh pasien dan
keluarga . Bila diperlukan dapat diberikan penjelasan oleh staf RUMAH SAKIT dengan bahasa
yang lebih mudah dipahami pasien dan keluarga
4. RSUD Perdagangan melaksanakan pemberian informasi tertulis tentang hak dan tanggung jawab
pasien kepada pasien dan keluarganya
PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PEMBERIAN INFORMASI HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Menimbang a. Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan diRumah Sakit
umum perdagangan diperlukan kebijakan Tentang Pemberian
Informasi Hak Dan Tanggung Jawab Pasien
b Pemberian Informasi Hak Dan Tanggung Jawab Pasien
merupakan tuntutan salah satu standar akreditas Rumah Sakit versi
2017.
Surat Pengurus Yayasan Harapan Romora
Surat Keputusan Pengurus RSUD Perdagangan
No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN PEMBERIAN INFORMASI HAK
DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN SELAMA DIRAWAT DIRUMAH
SAKIT
Pada tanggal :
BAB I
DEFENISI
Informasi adalah pesan (ucapan atau ekspresi) atau kumpulan pesan yang terdiri dari order
sekuens dari simbol,atau makna yang dapat ditafsirkan dari pesan atau kumpulan pesan.
Hak adlah kekuasaan seseorang untuk melkukan sesuatu yang telah ditentukan oleh UUD atau
peraturan tertentu.
Tanggung jawab adalah kesdaran akan manusia akan tingkah laku atau perbuatannya yang
disengaja atau tidak disengaja atau tanggung jawab adalah berbuat sesuai perwujudan kesadaran
akan kewajiban.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pemberian informasi hak dan tanggungjawab pasien di RSUD Perdagangan Dimulai dari
pelayanan di:
Petugas pendaftaran dan costumer service dapat melayani atau memberikan informasi
tentang hak dan tanggung jawab pasien selam pasien dilayani di RUMAH SAKIT
dengan memberikan leaflet hak dan tanggung jawab pasien dan memberikan kesempatan
untuk bertanya bilaq ada yang kurang dipahami dalam leaflet tersebut.apabila pasien dan
keluarga tidak bisa membaca,petugas boleh membantu membaca dan menjelaskannya.
2. POLY / IGD
Petugas poly /IGD dapat melayani atau memberikan informasi tentang hak dan tanggung
jawab pasien selama pasien dilayani di RUMAH SAKIT dengan memberikan leaflet hak
dan tanggung jawab pasien dan memberikan kesempatan untuk bertanya bila ada yang
kurang dipahami dalam leaflet tersebut. Apabila pasien dan keluarga tidak bisa
membaca, petugas boleh membantu membaca dan menjelaskan nya prosedur penjelasan
hak dan tanggung jawab pasien terdokumentasi dalam Persetujuan umum (General
Consent) pada pasien rawat inap.
3. RUANG RAWAT INAP
Petugas rawat inap dapat melayani atau memberikan informasi tentang hak dan tanggung
jawab pasien selama pasien dialayani di RUMAH SAKIT dengan memberikan leaflet
hak dan tanggung jawab pasien dan memberikan kesempatan untuk bertanya bila ada
yang kurang dipahami dalam leaflet tersebut, apabila pasien dan keluarga tidak bisa
membaca petugas boleh membantu membaca dan menjelaskan nya.
BAB III
TATALAKSANA
Pedoman / Panduan penjelesan pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
dilaksanakan sesuai dengan SPO PEMBERIAN INFORMASI HAK DAN TANGGUNG
JAWAB PASIEN.
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien dilakukan dengan
pemberian dan penjelasan leaflet hak dan tanggung jawab pasien dan didokumentasikan
dalam pengisian general consent bagi pasien yang rawat inap yang ditanda tangani oleh
pasien dan keluarga pasien serta petugas RUMAH SAKIT dan diamsukkan dalam status
rekam medis pasien.

PERDAGANGAN
PERSETUJUAN UMUN (GENERAL CONSENT)
IDENTITAS PASIEN : .........................................................................................

NAMA PASIEN : .........................................................................................
TANGGAL LAHIR : .........................................................................................
NOMOR REKAM MEDIS : .........................................................................................
ALAMAT : ..........................................................................................
NO HP : ..........................................................................................
PASIEN DAN ATAU KELUARGA PASIEN HARUS MEMBACA,MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini : ............................................................................

Nama : ............................................................................
Hubungan dengan pasien : ............................................................................
Alamat :..............................................................................
No hp : .............................................................................
Menyatakan Persetujuan : .............................................................................
Saya menyetujui untuk di rawat di RSUD sebagai pasien rawat inap sesuai anjuran
dokter jaga ........................................... setelah melakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik ( laboratorium,radiologi) dan dilakukan tindakan pemasangan infus oleh perawat dan
akan mematuhi semua ajaran yang sudah dijelaskan oleh dokter dan perawat demi kesembuhan
penyakit saya dan selanjutnya akan dilayani oleh dokter spesialis .............................. sesuai atas
permintaan saya sebagai pasien atau pilihan keluarga saya atau sesuai jadwal jaga dokter
spesialis yang telaj ditentukan oleh RUMAH SAKIT memilih dirawat di
ruang................................., kelas.....
Persetujuan ini tidak termasuk tindakan invasif operasi ataupun yang beresiko
tinggi (Persetujuan untuk tindakan invasif operasi atau resiko tinggi diisi pada formulir khusus).
Saya pemilik hak untuk menolak /menghentikan semua perawatan medis bila saya
mengisi formulir yang disediakan RUMAH SAKIT setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat
segala konsekuensi akiabat penoalakan tersebut / pengehentian tersebut.
Saya memahami semua informasi yang direkam sejak saya mulai dirawat di
RUMAH SAKIT ini adalah mengenai diri saya sendiri seperti diagnosis, hasil pemerikasaan
diagnostik (laboratorium,radiologi) untuk itu kerahasiaan tentang penyakit saya harus
diajamin oleh RSUD Perdagangan.
Saya memberikan wewenang kepada RSUD Perdagangan untuk memberikan
informasi tentang diagnosis,semua hasil pemerikasaan diagnostik tentang penyakit saya
dengan mengisi formolir membuka rahasia tentang penyakit saya terlebih dahulu kecuali
kepada :
1. .................................... 2. ........................................... 3...........................................
Saya tidak akan memberikan wewenang kepada RUMAH SAKIT untuk membuka informasi
1..........................................2..............................................3...........................................
III. HAK TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya dan keluarga saya memahami hak saya sebagai pasien sesuai regulasi RSUD
menurut UU no 44 tahun 2009 yang akan diabagikan dan dijelaskan oleh petugas RUMAH
SAKIT setiap lembaran saya mau opname.
Saya dan keluarga saya memahami sebagai pasien RUMAH SAKIT memliki
tanggung jawab :
1. Mematuhi semua peraturan umum Rumah Sakit
2. Wajib membawa kartu identitas yang benar (KTP/SIM/paspor) dan berobat RSUD dan
kartu pasilitas kesehatan (BPJS Atau asuransi swasta lainnya)
4. Menjaga pasilitas yang diberikan Rumah Sakit dengan baik terutama kunci dan laci
penyimpanan barang-barang yang saya dan keluarga yang saya bawa
5. Menjaga ketretiban dan kebeRumah Sakitihan disekitar lingkungan saya dirawat
(membuang sampah pada tempatnya,tidak membawa makan ke ruangan karna akan
memancing datangnya binatang seperti kucing,tikus,nyamuk,lalat yang akan
menyebarkan penyakit)
6. Ikut menciptakan keamanan Rumah Sakit dengan melaporkan kepada perawat ruangan
bila ada kecurigaan kejahatan disekitar Rumah Sakit yang saya ketahui supaya bisa
ditindak lanjutin oleg security Rumah Sakit.
7. Wajib mencuci tangan sesuai ajaran perawat (5 moment dan 6 langkah sepeerti di
banner) sebelum dan sesudah menyentuh pasien.
10. Ikut membantu perawat menjaga pasien yang beresiko tinggi dan tidak meninggalkan
pasien bila dalam keadaan gawat ( minimal ada 1 pendamping)
Saya dan keluarga saya memahami dan akan mematuhi peraturan rawat inap RSUD
Perdagangan :
1. Jam berkunjung RSUD : pagi (jam 10.00-13.00), dan sore malam ( jam 17.00-21.00)
demi kenyamanan saya selama di RSUD
2. Setiap mengunjungi pasien dan bertamu ke petugas Rumah Sakit,saya dan keluarga saya
akan mengisi buku pengunjung / tamu, menitipkan kartu identitas yang benar yang
ditukarkan dengan kartu pengunjung / tamu sementara yang setelah berkunjung atau
bertamu kartu identitas akan dikembalikan yang semua nya dilayani costumer service
dan dikontrol oleh securiti Rumah Sakit
3. Tidak membawa anak dibawah 12 tahun kedalam Rumah Sakit mengingat ada faktor
resiko tertular penyakit.
4. Menitipkan barang yang tidak diperkenankan masuk Rumah Sakit pada lowker RUMAH
SAKIT yang di control oleh securiti dan costumer service RUMAH SAKIT yang ada
bukti pengisiian formulir serahterima barang penitipan
5. Wajib mengingat kan petugas kesehatan akan kebeRumah Sakitihan tangan dan
identifikasi pasien sebelum dan sesudah melayani pasien
6. Lingkungan RSUD Perdagangan merupakan area bebas rokok
V. PRIVASI
Saya mengahrapkan Rumah Sakit menjaga privasi dan kerahasiaan diri saya selama
saya dilakukan pemeriksaan oleh dokter atau petugas diagnostik RSUD dengan cara yang
etis barupa..............................................
Saya tidak mengijinkan kepala Rumah Sakit bila ada orang yang mau mengunjungi
saya yaitu :
1. ......................... 2. ............................ 3. ...........................................
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami semua perincian biaya pelayanan terhadap diri saya selama
dirawat dirumag sakit oleh petugas keuangan Rumah Sakit....................... dan akan mematuhi
pemenuhan pembayaran biaya tersebut dengan baik.
Semua Persetujuan umum diatas telah saya dan keluarga saya baca dan pahami
dengan baik,bila ada Persetujuan dengan pihak Rumah Sakit lebih lanjut akan didiskusikan
formulir Persetujuan tambahan/khusus
Perdagangan........................
Ditanda tangani oleh
Petugas Rumah Sakit Pasien Keluarga pasien Saksi

(.........................) (.............) (........................) (...............)
PEMBERIAN INFORMASI HAK DAN TANGGUNG

JAWAB PASIEN

PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Informasi adalah pesan (ucapan atau ekspresi) atau kumpulan pesan yang terdiri
dari order sekuens dari simbol,atau makna yang dapat ditafsirkan dari pesan atau
kumpulan pesan.
Hak adlah kekuasaan seseorang untuk melkukan sesuatu yang telah ditentukan oleh
UUD atau peraturan tertentu.
Tanggung jawab adalah kesdaran akan manusia akan tingkah laku atau
perbuatannya yang disengaja atau tidak disengaja atau tanggung jawab adalah
berbuat sesuai perwujudan kesadaran akan kewajiban.
Tujuan Untuk meningkatkan kualitas pelayanan RUMAH SAKIT dan menghormati hak
mendapatkan informasi hak dan tanggung jawab pasien dalam setiap pelayanan selama
Kebijakan Kebijakan pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
Prosedur 1 Petugas RUMAH SAKIT dapat melayani atau memberikan informasi tentang hak dan
tanggung jawab pasien selama pasien dilayani di RUMAH SAKIT dengan memberikan
diplek hak dan tanggung jawab pasien
2 petugas memberikan kesempatan untuk bertanya bila ada yang kurang dipahami
Dalam liflek tersebut
3 Apabila pasien dan keluarga tidak bisa membaca,petugas boleh membantu memba
Ca dan menjelaskannya
4 prosedur penjelasan hak dan tanggung jawab pasien terdokumentasi dalam
Persetujuan umum (General consen ) pada pasien rawat inap

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
KEBIJAKAN PEMBERIAN INFORMASI TERMASUK RENCANA PENGOBATAN PASIEN RUMAH
SAKIT UMUM PERDAGANGAN

Informasi Termasuk Rencana Pengobatan Pasien
b Pemberian Informasi Termasuk Rencana Pengobatan Pasien
2017.
Mengingat - UU no.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 32
- PMK No 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan tindakan kedokteran
- Keputusan dirjen yanmed HK 00.06.3.5.1866 Tentang peRumah
Sakitetujaun
Tindakan medik (Informet Consent),1999
- UU no.29 Tahun 2009 tentang praktik kedokteran pasal 53
- UU no.39 Tahun 2009 tentang kesehatan
Surat Pengurus Yayasan RSUD Perdagangan
No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN KEBIJAKAN PEMBERIAN INFORMASI TERMASUK
RENCANA PENGOBATAN PASIEN SELAMA DIRAWAT DIRUMAH
SAKIT
Kedua Pelaksanaan pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
pasien selama dirawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan
panduan/pedoman dan SPO manajemen nyeri selama dirawat di
Rumah Sakit.
Pada tanggal :
1 RSUD Perdagangan menghormati dan mendukung hak pasien dan kelurga untuk
menerima penjelasan yang memadai tentang peyakit,saran pengobatan dan para
Pemberi pelayanan,sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan .
2 RSUD Perdagangan melalui DPJP dan PPJP menerangkan dengan jelas tentang
usulan pengobatan atau tindakan kepada pasien dan bila perlu kepada kelurga yang
meliputi :
a. kondisi pasien
b. usulan pengobatan
c. nama individu yang memberikan pengobatan
d. potensi manfaat dan kekurangannya
e. kemungkinan alternatif
f. kemungkinan keberhasilan
g. kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan
h. kemungkinan yang terjadi apabila tidak di obati
3 RSUD Perdagangan juga memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
mengenai nama dekter dan praktisi kesehatan lainnya yang bertanggung jawab
langsung dalam pelayanan atau yang berwenang melakukan prosedur atau
pengobatan kepada pasien.
4 RSUD Perdagangan juga memberikan informasi mengenai praktisi utama yang
melayani ,berapa lama sudah ekerja di RUMAH SAKIT dan sejenisnya
5 RSUD Perdagangan memiliki prosedur untuk merespon bila pasien minta informasi
tntang informasi tambahan tentang praktisi utama yang melayani mereka
6 RSUD Perdagangan mewajibkan staf RUMAH SAKIT melaksanakan prosedur
pejelasan dan rencana pengobatan dan mendokumentasikannya dalam kerem medis
pasien
7 RSUD Perdagangan mewajibkan staf RUMAH SAKIT menetapkan DPJP sehingga
pasien mengenali dokter yang bertanggung jawab dalam pelayanan kesehatan
dirinya
8 RSUD Perdagangan menyediakan informasi yang diperlukan oleh pasien dan
keluarga
PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
SURAT PEMBERLAKUAN PEDOMAN PEMBERIAN INFORMASI TERMAKSUK RENCANA
PENGOBATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM PERDAGANGAN

Informasi Termasuk Rencana Pengobatan Pasien
b Pemberian Informasi Termasuk Rencana Pengobatan Pasien
2017.
Mengingat - UU no.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
- Keputusan dirjen yanmed HK 00.06.3.5.1866 Tentang peRumah
Sakitetujaun
Tindakan medik (Informet Consent),1999
No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUAN PEDOMAN PEMBERIAN INFORMASI TERMAKSUK
RENCANA PENGOBATAN PASIEN SELAMA DI RAWAT DIRUMAH SAKIT
UMUM PERDAGANGAN
Kedua Pelaksanaan pelayanan pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan pasien selama dirawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan
panduan/pedoman dan SPO manajemen nyeri selama dirawat di Rumah
Sakit.
Pada tanggal :
BAB I
DEFENISI
Pemberian informasi adalah proses pemberian informasi menegenai segala hal yang berkaitan
dengan pelayanan pasien selama di rawat di RUMAH SAKIT
Rencana pengobatan adalah rencana pelayanan selanjutnya yang akan diberikan ke pasien setelah
dijelaskan oleh DPJP di dampingi PPJP /BPJP
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP ) adalah dokter yang bertanggung jawab dalam
pelayanan pasien selama di rawat di RUMAH SAKIT
DPJP utama adalah dokter yang paling utama bertanggung jawab dalam pelayanan pasien selama
di awat di RUMAH SAKIT
DPJP tambahan adalah dokter tambahan bertanggung jawab dalam pelayaan pasien selama di
rawat di RUMAH SAKIT
DPJP ambil alih adalah dokter yang mengambil alih tanggung jawab dalam pelayanan pasien
selama di rawat di RUMAH SAKIT
BAB II
RUANG LINGKUP
Pemberian informasi termasuk rencana pengobatan pasien di RSUD perdagangan di mulai dari pelayanan
di :
1. POLI/IGD
Petugas poli /IGD (dokter didampingi perawat/bidan) setelah mengidentifikasi pasien
dengan benar memberikan informasi kepada pasien dan keluarga menegnai siapa nama
petugas yang sedang melayani pasien di poli IGD , termasuk petugas laboratorium,
petugas radiologi, petugas fisioterapi, dsb, dan juga menjelaskan kelanjutan pelayanan
misalnya di rawat inap oleh dokter itu sendiri(bila dari poli spesialis), dikonsulkan ke
DPJP siapa , atau dirujuk kelluar RUMAH SAKIT ke DPJP siapa.
Dokter IGD merupakan DPJP pertama saat pasien dilayani di IGD. Sesuai
kebijakan RUMAH SAKIT, pasien selanjutnya dikonsulkan ke dokter spesialis sesuai
penyakit pasien dan petugas IGD wajib memberikan informasi nama DPJP dan kapan
akan di periksa dan apa rencana pemeriksaan yang dianjurkan DPJP tersebut dan kapan
hasil pemeriksaan akan dijelaskan oleh DPJP tersebut.
Semua proses penjelasan didokumentasikan dalam lembar DPJP dan forulir
pemebrian edukasi dan informasi dan dimasukkan dalam rekam medis pasien .
2. RUANG RAWAT INAP

Petugas ruang rawat inap(DPJP di dampingi PPJP / BPJP) setelah mengidentifiksi
pasien dengan benar memeberikan informasi pada pasien dan keluarga menegenai siapa
nama petugas yang sedang melayani pasien di ruang rawat inap , termasuk petugas
laboratorium , petugas radiologi, petugas fisioterapi,dsb,dan juga menjelaskan kelanjutan
pelayan misalnya dilanjut rawat inap oleh direktur itu sendiri, atau dikonsul rawat
beRumah Sakitama atau dikonsul ambil alih ke DPJP siap, atau dirujuk ke luar RUMAH
SAKIT ke DPJP siapa.
Sebaiknya ada komunikasi yang baik antar DPJP yang melayani pasien dalam
menentukan siapa DPJP utama, dalam bentuk tertulis di lembar konsul atau dalam
bentuk diskusi lisan untuk tim rawat, dan wajib memberikan informasi nama DPJP DAN
kapan akan diperiksa, dan apa rencana pemeriksaan tambahan yang dianjurkan DPJP
tersebut dan kapan hasil pemeriksaan akan dijelaskan oleh DPJP tersebut kepada pasien
dan keluarga .
Semua proses penjelasan didokumentasikan dalam lembar DPJP dan formulir
pemberian edukasi dan informasi dan dimasukkan dalam rekam medis pasien
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman /panduan pemebrian informasi termasuk rencana pengobatan pasien dilaksanakan sesuai
dengan SPO PEMBERIAN INFORMASI TERMASUK RENCANA PENGOBATAN PASIEN
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan pemerian informasi termasuk rencana pengobatan pasien dilakukan dengan baik dan
didokumentasikan dalam lembar DPJP,lembar konsul rawat beRumah Sakitama/ambil rawat antar DPJP,
lembar pemberian informasi dan edukasi dan dimasukkan ke dalam status rekam medis pasien.

PERDAGANGAN
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI DAN INFORMASI DAN RENCANA
PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
Nama Pasien :
No Rekam Medis :
Ruang Pelayanan :
Benar Telah Menerima Informasi sebagai Berikut :
NO INFORMASI PENJELASAN PEMBERI PENERIMA

INFORMASI INFORMASI
1 Diagnosa
2 Hasil pemeriksaan :
a. Laboratorium
b. Radiologi X-Ray
c. USG
d. CT Scan
3 Anjuran pemeriksaan tambahan
4 Obat-obatan yang diberikan ke
pasien
5 Rencana rujuk ke Rumah Sakit
yang lebih kompeten
6 Edukasi Gizi
7 Edukasi PPI
8 Edukasi PMKP
9 Edukasi Lainnya
Formulir ini di isi sebagai bukti pelayanan di atas telah dilakukan dengan benar .
Perdagangan ,...................................
Diketahui oleh :
Pasien keluarga pasien DPJP PPJP
(..................) (.........................) (.............) (.......................)
PEMBERIAN INFORMASI TERMASUK RENCANA

PENGOBATAN PASIEN

PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Pemberian informasi adalah proses memberikan informasi mengenai segala hal
yang berkaitan dengan pelayanan pasien selama dirawat di RUMAH SAKIT
Rencana pengobatan adalah rencana pelayanan selanjutnya yang akan diberikan ke
pasien setelah dijelaskan oleh DPJP didampingi PPJP/BPJP
Dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP) adalah dokter yang bertanggung
jawab dalam pelayanan pasien selama di rawat di RUMAH SAKIT
DPJP utama adalah dokter yang paling utama bertanggung jawab dalam pelayanan
pasien selama dirawat di RUMAH SAKIT.
DPJP Tambahan adalah dokter tambahan bertanggung jawab dalam pelayanan
pasien selama di rawat di RUMAH SAKIT.
DPJP ambil alih adalah dkter yang mengambil alih tanggung jawab dalam
pelayanan pasien selama dirawat di RUMAH SAKIT.
Tujuan meningkatkan kualitas pelayanan pasien terutama dalam pemebrian informasi termasuk
rencana pengobatan pasien
Kebijakan Kebijakan pemberian informasi termasuk rencana pengobatan pasien
Prosedur 1. Petugas poli/IGD (dokter didampingi perawat /bidan)
Setelah mengidentifikasi pasien dengan benar memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga mengenai sapa nama petugas yang sedang melayani pasien
poli / IGD, termasuk petugas laboratorium, petugas radiologi,petugas
fisioterapi,dsb,dan
2. Dokter didampingi perawat/bidan juga menjelaskan kelanjutan pelayanan
misalnya dirawat inap oleh dokter itu sendiri (bila dari poli spesialis), dikonsulkan
ke DPJP siapa , atau dirujuk keluar Rumah Sakit ke DPJP siapa.
3. Dokter IGD merupakan DPJP pertama saat pasien dilayani di IGD
4. Sesuai kebijakan Rumah Sakit, pasien selanjutnya dikonsulkan ke dokter spesialis
sesuai penyakit pasien
5. Petugas IGD wajib memberikan informasi nama DPJP nya dan kapan akan
diperiksa, dan apa rencana pemeriksaan tambahan yang dianjurkan DPJP
tersebut, dan kapan hasil pemeriksaan akan dijelaskan oleh DPJP tersebut
6. Semua proses penjelasan didokumentasikan dalam lembar DPJP dan formulir
pemberian edukasi dan informasi dan dimasukkan dalam rekam medis pasien

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
KEBIJAKAN PERSETUJUAN UMUM(GENERAL CONSENT)

umum perdagangan diperlukan kebijakan Tentang Persetujuan
Umum (General Consent)
b. pemenuhan Hak Persetujuan Umum (General Consent)
2017.
- UU no.29 Tahun 2004 tentang praktik dokter
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran ,KKI,2006

No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN PERSETUJUAN UMUM( GENERAL CONSENT )
Kedua Pelaksanaan pelayanan Persetujuan Umum(General Consent )
selama di rawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan
panduan/pedoman dan SPO Persetujuan umum (General
Consent) selama di rawat di Rumah Sakit.
Pada tanggal :
1. RSUD Perdagangan membuat Persetujuan umum (general consent) yang akan dibaca,dipahami
oleh pasiendan keluarga saat masuk ke RSUD Perdagangan sebagai pasien rawat jalan atau rawat
inap.
2. RSUD Perdagangan memperoleh / menerapkan Persetujuan umun (selain Persetujuan khusus)
untuk pengebotan pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap di RUMAH SAKIT atau
saat pasien didaftar sebagai pasien rawat jalan.
3. RSUD Perdagangan melalui staf RUMAH SAKIT Memberikan penjelasan kepada pasien dan
keluarga tentang lingkup dari Persetujuan umum seperti tes dan pengobatan mana yang termasuk
dalam Persetujuan umum tersebut.
4. RSUD Perdagangan memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang tes dan
pengobatan mana yang memerlukan Persetujuan teRumah Sakitendiri (informed consent).
5. RSUD Perdagangan mencantumkan bila ada orang lasin seperti mahasiswa dan traimees lain
yang terlibat dalam proses pelayanan.
6. RSUD Perdagangan menetapkan bagaimana suatu Persetujuan umum (general consent)
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

umum perdagangan diperlukan kebijakan Tentang Persetujuan
Umum (General Consent)
b. pemenuhan Hak Persetujuan Umum (General Consent)
2017.
- UU no.29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran ,KKI,2006
No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN PERSETUJUAN UMUM
( GENERAL CONSENT ) SELAMA DIRAWAT DI RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan Persetujuan Umum (General Consent )
selama di rawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan
panduan/pedoman dan SPO Persetujuan umum (General
Consent) selama di rawat di Rumah Sakit.
Pada tanggal :
BAB I
DEFENISI
PeRumah Sakittujuan umum (General consent) adalah pernyataan Persetujuan anatara pasein dan
keluarga dengan pihak RUMAH SAKIT dalam beberapa peraturan yang telah dibaca dan
dimengerti sebelunya oleh kedua pihak
BAB II
RUANG LINGKUP
Pelayanan peRumah Sakittujuan umum (general consent) di RSUD dimulai dari
pelayanan :
POLY / IGD
Petugas poli /IGD setelah mengidentifikasi pasien dengan benar dan melakukakan
pemeriksaan dan pasien dianjurkan untuk rawat inap,maka pasien dan keluarga diberikan lembar
Persetujuan umum (general consent) untuk dibackan dan dijelaskan bila ada yang kurang
dipahami lalu diisi dengan baik dan lengkap sebagai kesepakatan awal antara pasien dan
keluarga dengan pihak RUMAH SAKIT Dalam beberapa hal dan peraturan di RUMAH SAKIT.
BAB III
TATALAKSANA
Pedoman panduan penjelasan Persetujuan umum (general consent) dilaksanakan
sesuai dengan SPO PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT).
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan Persetujuan umum (general consent) didokumentasikan dalam
pengisian general consent bagi pasien yang rawat inap yang ditandatangani pasien dan keluaraga
pasien serta petugas Rumah Sakit dan dimasukkan dalam rekam medis pasien.
PERDAGANGAN
PERSETUJUAN UMUN (GENERAL CONSENT)
IDENTITAS PASIEN : .........................................................................................

NAMA PASIEN : .........................................................................................
TANGGAL LAHIR : .........................................................................................
NOMOR REKAM MEDIS : .........................................................................................
ALAMAT : ..........................................................................................
NO HP : ..........................................................................................
PASIEN DAN ATAU KELUARGA PASIEN HARUS MEMBACA,MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini : ............................................................................

Nama : ............................................................................
Hubungan dengan pasien : ............................................................................
Alamat :..............................................................................
No hp : .............................................................................
Menyatakan Persetujuan : .............................................................................

Saya menyetujui untuk di rawat di RSUD sebagai pasien rawat inap sesuai anjuran
dokter jaga ........................................... setelah melakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik ( laboratorium,radiologi) dan dilakukan tindakan pemasangan infus oleh perawat dan
akan mematuhi semua ajaran yang sudah dijelaskan oleh dokter dan perawat demi kesembuhan
penyakit saya dan selanjutnya akan dilayani oleh dokter spesialis .............................. sesuai atas
permintaan saya sebagai pasien atau pilihan keluarga saya atau sesuai jadwal jaga dokter
spesialis yang telah ditentukan oleh RUMAH SAKIT memilih dirawat di
ruang................................., kelas.....
Persetujuan ini tidak termasuk tindakan invasif operasi ataupun yang beresiko
tinggi (Persetujuan untuk tindakan invasif operasi atau resiko tinggi diisi pada formulir khusus).
Saya pemilik hak untuk menolak /menghentikan semua perawatan medis bila saya
mengisi formulir yang disediakan RUMAH SAKIT setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat
segala konsekuensi akiabat penoalakan tersebut / pengehentian tersebut.
Saya memahami semua informasi yang direkam sejak saya mulai dirawat di
RUMAH SAKIT ini adalah mengenai diri saya sendiri seperti diagnosis, hasil pemerikasaan
diagnostik (laboratorium,radiologi) untuk itu kerahasiaan tentang penyakit saya harus
diajamin oleh RSUD Perdagangan.
Saya memberikan wewenang kepada RSUD Perdagangan untuk memberikan
informasi tentang diagnosis,semua hasil pemerikasaan diagnostik tentang penyakit saya
dengan mengisi formolir membuka rahasia tentang penyakit saya terlebih dahulu kecuali
kepada :
2. .................................... 2. ........................................... 3...........................................
Saya tidak akan memberikan wewenang kepada RUMAH SAKIT untuk membuka informasi
1..........................................2..............................................3...........................................
Saya dan keluarga saya memahami hak saya sebagai pasien sesuai regulasi RSUD
menurut UU no 44 tahun 2009 yang akan diabagikan dan dijelaskan oleh petugas RUMAH
SAKIT setiap lembaran saya mau opname.
Saya dan keluarga saya memahami sebagai pasien RUMAH SAKIT memliki
tanggung jawab :
1. Mematuhi semua peraturan umum Rumah Sakit
2. Wajib membawa kartu identitas yang benar (KTP/SIM/paspor) dan berobat RSUD dan
kartu pasilitas kesehatan (BPJS Atau asuransi swasta lainnya)
4. Menjaga pasilitas yang diberikan Rumah Sakit dengan baik terutama kunci dan laci
penyimpanan barang-barang yang saya dan keluarga yang saya bawa
5. Menjaga ketertiban dan kebeRumah Sakitihan disekitar lingkungan saya dirawat
(membuang sampah pada tempatnya,tidak membawa makan ke ruangan karna akan
memancing datangnya binatang seperti kucing,tikus,nyamuk,lalat yang akan
menyebarkan penyakit)
6. Ikut menciptakan keamanan Rumah Sakit dengan melaporkan kepada perawat ruangan
bila ada kecurigaan kejahatan disekitar Rumah Sakit yang saya ketahui supaya bisa
ditindak lanjutin oleg security Rumah Sakit.
7. Wajib mencuci tangan sesuai ajaran perawat (5 moment dan 6 langkah sepeerti di
banner) sebelum dan sesudah menyentuh pasien.
10. Ikut membantu perawat menjaga pasien yang beresiko tinggi dan tidak meninggalkan
pasien bila dalam keadaan gawat ( minimal ada 1 pendamping)
Saya dan keluarga saya memahami dan akan mematuhi peraturan rawat inap RSUD
Perdagangan :
1. Jam berkunjung RSUD : pagi (jam 10.00-13.00), dan sore malam ( jam 17.00-21.00)
demi kenyamanan saya selama di RSUD
2. Setiap mengunjungi pasien dan bertamu ke petugas Rumah Sakit,saya dan keluarga saya
akan mengisi buku pengunjung / tamu, menitipkan kartu identitas yang benar yang
ditukarkan dengan kartu pengunjung / tamu sementara yang setelah berkunjung atau
bertamu kartu identitas akan dikembalikan yang semua nya dilayani costumer service
dan dikontrol oleh securiti Rumah Sakit
3. Tidak membawa anak dibawah 12 tahun kedalam Rumah Sakit mengingat ada faktor
resiko tertular penyakit.
4. Menitipkan barang yang tidak diperkenankan masuk Rumah Sakit pada lowker RUMAH
SAKIT yang di control oleh securiti dan costumer service RUMAH SAKIT yang ada
bukti pengisiian formulir serahterima barang penitipan
5. Wajib mengingat kan petugas kesehatan akan kebeRumah Sakitihan tangan dan
identifikasi pasien sebelum dan sesudah melayani pasien
6. Lingkungan RSUD Perdagangan merupakan area bebas rokok
V. PRIVASI
Saya mengahrapkan Rumah Sakit menjaga privasi dan kerahasiaan diri saya selama
saya dilakukan pemeriksaan oleh dokter atau petugas diagnostik RSUD dengan cara yang
etis barupa..............................................
Saya tidak mengijinkan kepala Rumah Sakit bila ada orang yang mau mengunjungi
saya yaitu :
1......................... 2. ............................ 3. ...........................................
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami semua perincian biaya pelayanan terhadap diri saya selama
dirawat dirumag sakit oleh petugas keuangan Rumah Sakit....................... dan akan mematuhi
pemenuhan pembayaran biaya tersebut dengan baik.
Semua Persetujuan umum diatas telah saya dan keluarga saya baca dan pahami
dengan baik,bila ada Persetujuan dengan pihak Rumah Sakit lebih lanjut akan didiskusikan
formulir Persetujuan tambahan/khusus
Perdagangan........................
Ditanda tangani oleh
Petugas Rumah Sakit Pasien Keluarga pasien Saksi
(.........................) (.............) (........................) (...............)
PERSETUJUAN UMUM(GENERAL CONSENT)


PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Persetujuan umum (General Consent) adalah pernyataan Persetujuan antara pasien
dan keluarga dengan pihak Rumah Sakit dalam beberapa hal peraturan yang telah
dibaca dan dimengerti sebelumnya oleh kedua pihak
Tujuan meningkatkan kualitas pelayanan pasien terutama dalam penejlasan dan kesepakatan
antar pasien dan keluarga dengan pihak RUMAH SAKIT dengan pengisian Persetujuan
umum(General Consent)
Kebijakan Kebijakan Persetujuan umum(General Consent)
Prosedur 1. Petugas POLI/IGD setelah mengedintefikasi pasien dengan benar
2. Petugas POLI/IGD melakukan pemeriksaan dan pasien dianjurkan untuk dirawat
inap
3. Pasien dan atau keluarga diberikan lembar Persetujuan umum(General Consent)
oleh petugas poli atau staf admin IGD untuk dibaca,dipahami
4. Bila ada yang kurang dipahami akan dijelaskan petugas POLI atau Staf IGD
5. Pasien dan keluarga mengisi lembar pesRumah Sakitetujuan umum (General
Consent)dengan baik dan lengkap sebagai kesepakatan awal antara pasien dan
keluarga dengan pihak RUMAH SAKIT dengan beberapa hal dan peraturan di
RUMAH SAKIT
6. lembar pesretujuan umum general consent yg telah di isi dan ditandatangani
dimasukkan dalm rekam medis pasien
BAB I
DEFENIS
Pelayanan pasien terhadap terminal adalah pelayan yang diberikan RUMAH SAKIT melalui staf nya
pasien pada akhir masa hidup nya dengan penuh hormat dan kasih sayang dan memenuhi kebutuhan unit
pasien bila diperlukan .
BAB II
RUANG LINGKUP
Saat melalkukan pelayanan terhadap pasien diharapkan semua petugas tetap diperhatikan pelayanan
pasien tahap terminal pasien di RSUD dimulai dari pelayanan di :
1. POLI/IGD
Petugas POLI/IGD mengasesmen pasien bila telah mendekati tahap terminal
berupaya emberikan pelayanan dengan penuh hormat dan kasih sayang dan berusaha memenuhi
kebutuhan unit pasien pada akhir kehidupannya serta pengobatan gejala primer dan sekunder ,
manajemen nyeri , respon terhadap respek psikologi, sosial, emosional,agama dan budaya pasien
dan keluarganya .
2. RUANG RAWAT INAP
Petugas rawat inap mengasesmen pasien bila telah mendekati tahap terminal
berupaya memberikan pelayanan dengan penuh hormat dan kaksih sayang dan berusaha
memenuhi kebutuhan unit pasien pada akhir kehidupannya seperti pegobatan gejala primer dan
sekunder , mananjemen nyeri,respon terhadap aspek psikologi,sosial,emosional,agama dan
budaya pasien dan keluarganya.
BAB III
TATA LAKSANA
Pedoman /panduan penjelasan pelayanan pasien tahap terminal dilaksanakan dengan SPO PELAYANAN
PASIEN TAHAP TERMINAL
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan pelayanan pasien tahap terminal didokumentasikan dalam pengisian catatan terigretasi dan
follow up pasien yang dirawat inap yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga pasien serta petugas
Rumah Sakit dan dimasukkan ke dalam status rekam medis pasien .
PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL


PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Pelayanan tahap Terminal adalah bentuk pelayanan terhadap pasien yang mengalami
kegawat daruratan pada akhir hidup akibat dari sakit dan penyakitnya ,biasanya berupa
penyakit yang susah disembuhkan (kronis dan degeneratif)
Tujuan - meningkatkan kualitas pelayanan petugas kesehatan kepada pasien-pasien yang
mengalami penyakit kronis /tahap terminal yang susah untuk disembuhkan
- memebrikan pengertian yang baik kepada keluarga pasien bahwa pasien sudah
mengalami tahp terminal karena penyakitnya
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Pelayanan Pasien Tahap Terminal
Prosedur 1. Bila pasien mengalami sakit kritis dan berat (menejelang masa terminal) maka
dokter dan didampingi perawat memanggil anggota keluarga inti untuk mendapat
penjelasan kondisi pasien dan tindakan yang dijelaskan (RJPO/pemakaian
ventilator sesuai indikasi medis)
2. Bila setelah diberikan tindakan gawat darurat pada tahap terminal dan pasien
tidak tertolong maka dokter dan didampingi perawat melakukan tindakan
observasi vital sign sampai pasien waktu meninggalnya dan sebaiknya dokter dan
perawat pendamping memberi penguatan kepada keluarga pasien
3. Bila keluarga meminta dan atau perawat menawarkan pelayanan rohani pasien
tahap terminal, maka petugas rohani dihubungi jauh sebelum pasien meninggal.
Waktu pelayanan rohani tahap terminal pasien dikomunikasikan dengan dokter
kapan waktu yang tepat (karena dokter lagi memberikan pertolongan gawat
darurat tahap terminal)

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
KEBIJAKAN PENYELESAIAN KOMPLAIN , KELUHAN , KONFLIK ATAU
PERBEDAAN PENDAPAT PASIEN DAN KELUARGA

umum perdagangan diperlukan kebijakan Tentang penyelesaian
komplain,keluhan, konflik atau perebedaan pendapat pasien dan
keluarga .
b. penyelasaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga merupakan tuntutan salah satu standar
akreditas Rumah Sakit versi 2017.
Mengingat - UU no.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 32
No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN PENYELESAIAN KOMPLAIN, KELUHAN, KONFLIK
ATAU PERBEDAAN PENDAPAT PASIEN DAN KELUARGA SELAMA
DIRAWAT DI RUMAH SAKIT .
Kedua Pelaksanaan pelayanan penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga selama dirawat di
Rumah Sakit disesuaikan dengan panduan/pedoan SPO
penyelesaian penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
Rumah Sakit.
Pada tanggal :
1. RSUD Perdagangan mendukung Hak Pasien untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan
RUMAH SAKIT dan keluhan itu ditelaah, bila memungkinkan diselesaikan .
2. RSUD Perdagangan menyadari kadang keputusan mengenai pelayanan menimbulkan
pertanyaan, konflik atau dilema lain bagi RUMAH SAKIT dan pasien , keluarga atau pembuat
keputusan lainnya .
3. RSUD Perdagangan menyadari dilema dapat timbul dari masalah akses , pengobatan atau
pemulangan pasien .
4. RSUD Perdagangan menyadari dilema makin sulit diselesaikan bila menyangkut masalah
penolakan pelayanan resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar .
5. RSUD Perdagangan menetapkan cara memberikan solusi terhadap dilema dan keluhan tersebut .
6. RSUD Perdagangan mengidentifikasi dalam kebijakan dan prosedur siapa yang perlu dilibatkan
dalam proses dan bagaimana pasien dan keluarganya ikut berpartisipasi .
7. RSUD Perdagangan memiliki proses penyampaian informasi tentang proses untuk
menyampaikan komplain atau keluhan kepada pasien dan keluarga
8. RSUD Perdagangan memiliki proses investigasi terhadap komplain, keluhan, konflik dan
perbedaan pendapat .
9. RSUD Perdagangan memiliki proses analisis dan telah terhadap hasil investigasi
10. RSUD Perdagangan menyertakan pasien dan keluarga dalam penyelesaian komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat
11. RSUD Perdagangan mengupayakan bagaimana proses tersebut tidak mempengaruhi konsistensi
pelayanan .
PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENYELESAIAN KOMPLAIN, KELUHAN, KONFLIK
ATAU PERBEDAAN PENDAPAT PASIEN DAN KELUARGA
Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang penyelesaian
komplain , keluhan,konflik atau perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
b. penyelesaian komplain, tuntutan, konflik atau perbedaan
pendapat pasien dan keluarga merupakan tuntutan salah satu
Tentang struktur Organisasi RSUD Perdagangan
Surat Keputusan Pengurus Yayasan RSUD Perdagangan
No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN PENYELESAIAN KOMPLAIN,
KELUHAN,KONFLIK ATAU PERBEDAAN PENDAPAT PASIEN DAN
KELUARGA SELAMA DI RAWAT DI RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan penyelesaian komplain, keluhan,konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan keluarga selama di rawat di Rumah
Sakit disesuaikan dengan panduan/pedoman dan SPO penyelesaian
komplain, keluhan,konflik atau perbedaan pendapat pasien dan
keluarga selama di rawat di Rumah Sakit .
Pada tanggal :
BAB I
DEFINISI
Komplain adalah keluhan yang disampaiakn oleh seseorang terhadap pelayanan yang dianggap
kurang memuaskan dan bahkan merugikan dirinya
Konflik adalah suatu masalah sosial yang timbul karena adanya perbedaan pandangan yang
terjadi di dalam masyarakat maupun negara dimana satu pihak berudaha menyingkirkan pihak
lain dengan menghancurkanyya atau membuatnya tidak berdaya
Perebedaan pendapat adalah ketidak setujuan pendapat yang satu terhadap yang lain sehingga
menimbulkan konflik
BAB II
RUANG LINGKUP
Saat melakukan pelayanan terhadap pasien diharapkan semua petugas tetap memperhatikan Penyelesaian
Komplain, tntutan, konflik atau perebdaan pendapat pasien dan keluarga di Rumah Sakit harapan dimulai
dari pelayanan di :
1. PENDAFTARAN DAN CUSTOMER SERVICE
Bila Petugas Pendaftaran dan Customer Service menerima komplain,
keluhan,konflik , perbedaan pendapat saat melayani pasien, dapat meminta pasien dan keluarga
untuk mengisi formulir pelayanan komplain, keluhan, konflik, perebdaan pendapat lalu pasien
dan keluarga ditenangkan terlebih dahulu. Kemudian petuas menghubungi Tim Komplain
RUMAH SAKIT untuk menindaklanjuti komplain, keluhan, konflik, perebdaan pendapat pasien
dan keluarga di tempat yang telah disediakan RUMAH SAKIT untuk membahs masalah dan
solusi yang akan direkomendasikan Tim Komplain RUMAH SAKIT dengan melibatkan
partisipasi pasien dan keluarga . Bila komplain, keluhan , konflik, perbedaan pendapat dapat
diselesaikan langsung oleh Tim Komplain saat pembahasan beRumah Sakitama keluarga
keluarga , Tim Komplain cukup memberikan laporan tertulis kepada Direksi/Manajemen . Bila
komplain , keluhan, konflik,perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan langsung oleh Tim
Komplain, maka solusi yang direkomendasikan Tim Komplain akan diteruskan ke
Direksi/Manajemen untuk ditindak-lanjuti dalam pemeberian Solusi yang lebih baik kepada
pasien dan keluarga .
2. POLI/IGD
Bila petugas Poli/IGD menerima komplain , keluhan,konflik , perbedaan pendapat
saat melayani pasien, dapat meminta pasien dan keluarga untuk mengisi formulir pelayanan
komplain, keluhan, konflik,perbedaan pendapat lalu pasien dan keluarga ditenangkan terlebih
dahulu. Kemudian petugas mmenghubungi Tim Komplain RUMAH SAKIT untuk
menindaklanjuti komplain, keluhan,konflik,perbedaan pendapat pasien dan keluarga di tempat
yang telah disediakan RUMAH SAKIT untuk membahas masalah dan solusi yang akan
direkomendasikan Tim Komplain RUMAH SAKIT dengan melibatkan partisipasi pasien dan
keluarga . Bila Komplain, keluhan, konflik, perebdaan pendapat dapat diselesaikan langsung oleh
Tim Komplain saat pembahasan beRumah Sakitam keluarga , Tim Komplain cukup memberikan
laporan tertulis kepada direksi /manajemen . bila komplain , keluhan, konflik,perebdaan
pendapat tidak dapat diselesaikan langsung oleh Tim komplain, maka solusi yang
direkomendasikan Tim komplain akan diteruskan ke Direksi/Manajemen untuk ditindak-lanjuti
dalam pemberian solusi yang lebih baik kepada pasien dan keluarga .
3. RUANG RAWAT INAP
Bila Petugas Rawat Inap menerima komplain, keluhan, konflik,perbedaan pendapat
saat melayani pasien,dapat meminta pasien dan keluarga untuk mengisi formulir pelayanan
komplain, keluhan,konflik,perbedaan pendapat lalu pasien dan keluarga ditenangkan terlebih
dahulu kemudian petugas menghubungi Tim Komplain RUMAH SAKIT untuk mmenindak-
lanjuti komplain, keluhan ,konflik,perbedaan pendapat pasien dn keluarga di tempat yang telah
disediakan RUMAH SAKIT untuk membahas masalah dan solusi yang akan direkomendasikan
Tim Komplain RUMAH SAKIT dengan melibatkan partisipasi pasien dan keluarga . Bila
komplain, keluhan,konflik,perbedaan pendapat dapat diselesaikan langsung oleh tim komplain
saat pembahasan beRumah Sakitama keluarga, Tim komplain cukup memebrikan laporan tertulis
kepada Direksi/Manajemen . Bila komplain ,keluhan,konflik,perbedaan pendapat tidak dapat
diselesaikan langsung oleh Tim komplain,maka solusi yang direkomendasikan Tim komplain
akan diteruskan ke Direksi/Manajemen untuk ditindak-lanjuti dalam pemberian solusi yang lebih
baik kepada pasien dan keluarga .
Bila petugas Laboratorium menerima komplain, keluhan,konflik,perbedaan
pendapat saat melayani pasien, dapat meminta pasien dan keluarga untuk mmengisi formulir
pelayanan komplain,keluhan,konflik,perbedaan pendapat lalu pasien dan keluarga ditenangkan
terlebih dahulu .kemudian petugas menghubungi Tim komplain RUMAH SAKIT untuk
menindaklanjuti komplain,keluhan,konflik,pebedaan pendapat pasien dan keluarga di tempat
yang telah disediakan RUMAH SAKIT untuk membahas masalah dan solusi yang akan
direkomendasikan Tim komplain RUMAH SAKIT dengan melibatkan partisipasi pasian dan
keluarga . bila komplain ,keluhan,konflik,perbedaan pendapat dapat diselesaikan langsung oleh
tim komplain saat pembahasan beRumah Sakitama keluarga , tim komplain cukup memberikan
laporan tertulis kepada Direksi/Manajemen . bila komplain, keluhan,konflik,perbedaan pendapat
tidak dapat diselesaikan langsung oleh tim komplain, maka solusi yang direkomendasikan Tim
komplain akan diteruskan ke Direksi/Manajemen untuk ditindak-lanjuti dalam pemberian solusi
yang lebih baik kepada pasien dan keluarga .
Bila petugas Radiologi menerima komplain, konflik,perbedaan pendapat saat
melayani pasien, dapat meminta pasien dan keluarga untuk mengisi formulir pelayanan
komplain,keluhan,konflik,perbedaan pendapat lalu pasien dan keluarga ditenangkan terlebih
dahulu . kemudian petugas menghubungi tim komplain Rumah Sakit untuk menindaklanjuti
komplain,keluhan,konflik,perbedaan pendapat pasien dan keluarga di tempat yang telah
disediakan Rumah Sakit untuk membahas masalah dan solusi yang akan direkomendasikan tim
komplain Rumah Sakit dengan melibatkan partisipasi pasien dan keluarga . bila
komplain,keluhan,konflik,perbedaan pendapat dapat diselesaikan langsung oleh tim komplain
saat pembahasan beRumah Sakitama keluarga, tim komplain cukup memberikan laporan tertulis
kepada direksi/manajemen . bila komplain ,keluhan,konflik,perbedaan pendapat tidak dapat
diselesaikan langsung oleh tim komplain, maka solusi yang direkomendasikan tim komplain
akan diteruskan ki direksi/manajemen untuk ditindak-lanjuti tim komplain akan diteruskn ke
direksi/manajemen untuk ditindak-lanjuti dalam pemberian solusi yang lebih baik kepada pasien
dan keluarga .
Bila petugas fisioterapi menerima komplain, keluhan,konflik,perbedaan pendapat
saat melayani pasien,dapat meminta pasien dan keluarga untuk mengisi formulir pelayanan
komplain,keluhan,konflik perbedaan pendapat lalu pasien dan keluarga ditenangkan terlebih
dahulu.kemudian petugas menghubungi tim komplain RUMAH SAKIT untuk menindaklanjuti
komplain,keluhan,konflik,perbedaan pendapat pasien dan keluarga di tempat yang telah
disediakan RUMAH SAKIT untuk membahas masalah dan solusi yang akan direkomendasikan
tim komplain RUMAH SAKIT dengan melibatkan partisipasi pasien dan keluarga. Bila
komplain,keluhan,konflik perbedaan pendapat dapat diselesaikan langsung oleh tim komplain
saat pembahasan beRumah Sakitama keluarga,tim komplain cukup memberikan laporan tertulis
kepada direksi /manajemen . bila komplain, keluhan
1. RSUD Perdagangan memahami nyeri merupakan bagian yang umum dari pengalaman pasien
dan nyeri yang tidak berkurang menimbulkan dampak yang tidak diharapkan kepada pasien
secara fisik maupun psikologis
2. RSUD Perdagangan memahami respon pasien terhadap nyeri seringkali berada dalam konteks
norma social dan tradisi keagamaan
3. RSUD Perdagangan mendorong dan mendukung pasien melaporkan rasa nyeri
4. RSUD Perdaganganmenghormati dan mendukung hak pasien dalam asesmen dan manajemen
nyeri yang sesuai
5. RSUD Perdagangan mewajibkan staf RUMAH SAKIT memahami pengaruh pribadi budaya dan
sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri
secara akurat
6. RSUD Perdagangan merawat pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan
kenyamanan dan martabatnya. Intervensi dilakukan dengan mengatasi rasa nyeri dan gejala
primer dan atau sekunder
7. RSUD Perdagangan memeriksa semua pasien rawat jalan dan rawat inap apakah mengalami rasa
nyeri dan memanagenya dengan baik
8. RSUD Perdagangan memberikan pelatihan kepada staf RUMAH SAKIT sehingga dapat
melakukan asesmen nyeri serta memahami dan melaksanakan tatalaksana nyeri serta dapat
menegedukasi manajemen nyeri kepada pasien dan keluarganya .

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN MANAJEMEN NYERI


Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang manajemen
nyeri.
b. manajemen nyeri merupakan tuntutan salah satu standar akreditas
No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN MANAJEMEN NYERI SELAMA DI
RAWAT DI RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan manajemen nyeri selama di rawat di Rumah
Sakit disesuaikan dengan panduan/pedoman dan SPO manajemen
nyeri selama di rawat di Rumah Sakit .
Pada tanggal :
BAB I
DEFENISI
Manajemen nyeri adalah usaha mengenal dan memberikan solusi terhadap nyeri yang sedang dialami
oleh pasien selama dirawat di RUMAH SAKIT.
BAB II
RUANG LINGKUP
Saat melakukan pelayanan terhadap pasien diharapkan semua petugas tetap memperhatikan manajemen
nyeri di rumah saakit perdagangan dimulai dari pelayanan di :
1. POLY/IGD
Setelah pasien diidentifikasi dengan baik dan benar dan mengeluhkan nyeri maka petugas
IGD/POLY melakukan asesment nyeri yang baik bias dengan skala visual analog pada pasien
dewasa atau gambar wajah pada pasien anak. Berdasarkan skala nyeri perawat berkolaborasi
dengan dokter jaga / DPJP/Dokter syaraf / Dokter anastesi memberikan terapy nyeri yang sesuai
pada pasien. Setelah nyeri pasien teratasi maka dianjurkan pemeriksaan diagnostik tambahan
untuk mencari penyebab nyeri.
2. RUANG RAWAT INAP
Setelah pasien diidentifikasi dengan baik dan benar dan mengeluhkan nyeri maka petugas
IGD/POLY melakukan asesment nyeri yang baik bias dengan skala visual analog pada pasien
dewasa atau gambar wajah pada pasien anak. Berdasarkan skala nyeri perawat berkolaborasi
dengan dokter jaga / DPJP/Dokter syaraf / Dokter anastesi memberikan terapy nyeri yang sesuai
pada pasien. Setelah nyeri pasien teratasi maka dianjurkan pemeriksaan diagnostik tambahan
untuk mencari penyebab nyeri.
BAB III
TATALAKSANA
Pedoman / panduan penjelasan manajemen nyeri dilaksanakan sesuai dengan SPO MANAJEMEN
NYERI
ASESMENT NYERI
P Provokatif Yang memprovokasi/menyebakan nyeri contoh rudapaksa,benturan,apa yang
membuat lebih baik atau lebih buruk
Q Quality Seperti apa rasanya,tertusuk benda tajam,tumpul,berdenyut,dsb
R Regio Radiasi Daerah nyeri
Menyebar kemana nyerinya
S Severe Skala Seberapa berat
0-10
T Tempo Timing Waktu yang berkaitan nyeri,kapan nyeri datang
Apakah nyeri datang terus menerus
NUMERIC RATING SCALE

Indikasi
Digunakan pada pasien dewasa dan anak usia >9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intesitas nyeri yang dirasakan
0 tidak nyeri
1-3 nyeri ringan (sedikit menggangu aktifitas sehari-hari)
4-6 nyeri sedang (gangguan nyata pada aktifitas sehari-hari)
7-10 nyeri berat (tdak dapat melakukan aktifitas sehari-hari)
WONG BAKER FACES PAIN SCALE

Indikasi
Digunakan pad pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intesitas nyeri
dengan angka.
Instruksi
Pasien diminta menunjuk atau memeilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan.
Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.
0-1 sangat bahagia karna tidak merasa nyeri
2-3 sedikit nyeri
4-5 cukup nyeri
6-7 lumayan nyeri
8-9 sangat nyeri
10 amat sangat nyeri (tidak tertahankan)
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan manajemen nyeri didokumentasikan dalam pengisian general konsen bagi pasien yang
rawat inap yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga pasien serta petugas Rumah Sakit dan
diamasukkan kedalam status rekam medis pasien.
ASESMENT DAN MANAJEMEN NYERI


PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Manajemen nyeri adalah prosedur pelayanan kesehatan dengan menilai tingkat dan kualitas
nyeri yang dialami oleh pasien
Tujuan - mengetahui tingkat dan kualitas nyeri pasien
- mengetahui kemungkinan diagnosa pasien berdasarkan keluhan nyeri tersebut
- meningkatkan kolaborasi antara petugas kesehatan dlam memberikan pelayanan
mengurangi nyeri yang dialami oleh pasien beserta seluruh konsekuensi yang akan
muncul
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Asesment Dan Manajemen Nyeri
Prosedur 1. pasien setelah diperiksa oleh dokter jaga / DPJP diketahui mengalami nyeri atau
sakit maka wajib dinilai kualitas nyeri berupa :
a. Bentuk nyeri : - ditusuk - di remas
-dicucuk - di sayat
-ditekan - rasa panas/terbakar
b. Durasi Nyeri : ...............detik
c. Frekuensi Nyeri
d. Lokasi Nyeri
e. Skala Nyeri : visual / numerik
f. Faktor Pencetus Nyeri
2. Perawat memberi pereda nyeri setelah berkolaborasi dengan dokter menurut
skala nyeri bisa berupa obat oral,injeksi atau suppositoria (masuk kedubur) (bila
diperlukan bisa bentuk patch / tempel kulit ).
3. Setelah nyeri pasien tertasi maka dokter menjelaskan dan menganjurkan
pemeriksaan diagnostik yang diperlukan untuk mengatahui penyebab nyeri
kepada pasien dan keluarga.

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

pasien tahap terminal.
b. Pelayanan pasien tahap terminal merupakan tuntutan salah satu
No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL SELAMA DI
RAWAT DI RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan Pelayanan Pasien Tahap Terminal selama di
rawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan panduan/pedoman dan
SPO pelayanan pasien tahap terminal selama di rawat di Rumah Sakit
.
Pada tanggal :
1. RSUD Perdagangan memahami pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai

kebutuhan yang unik untuk pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang.
2. RSUD Perdagangan menyadari perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengrahkan
semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan.
3. RSUD Perdagangan mewajibkan kepada semua staf agar menyadari kebutuhan unik pasien pada
akhir kehidupan seperti
a) Pengobatan terhadap gejala primr dan skunder
b) Manajemen nyeri
c) Respon terhadap aspek psikologis,sosial,emosional,agama dan budaya pasien dan
keluarganya.
PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

pasien tahap terminal.
b. Pelayanan pasien tahap terminal merupakan tuntutan salah satu
No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN PELAYANAN PASIEN TAHAP
TERMINAL SELAMA DI RAWAT DI RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan Pelayanan Pasien Tahap Terminal selama di
rawat di Rumah Sakit disesuaikan dengan panduan/pedoman dan
SPO pelayanan pasien tahap terminal selama di rawat di Rumah Sakit
.
Pada tanggal :
1. RSUD Perdagangan dan profesional pelayanan kesehatan nya memahami dan menghargai hak
pasien dan keluarga pada keputusan yang paling sulit dalam menolong pelayanan resusitasi atau
tidak melanjutkan atau menolak pengobatan bantuan hidup dasar.
2. RSUD Perdagangan memahami tidak ada satupun proses yang dapat mengantisipasi semua
situasi dimana keputusan itu dibuat.
3. RSUD Perdagangan membuat dan mengmebangkan kerangka kerja dalam pembuatan keputusan
yang sulit tersebut yaitu :
a) Petugas membantu RUMAH SAKIT mengidentifikasi posisinya pada masalah ini.
b) Petugas memastikan bahwa posisi RUMAH SAKIT memenuhi norama agama dan
budaya dan kepada syarat masyarakat hukum dan peraturan, khususnya tentang
peRumah Sakityaratan hukum untuk resusitasi tidak konsisten dengan permintaan
pasien.
c) Petugas mencari jalan keluar apabila keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan
sedang berjalan.
d) Petugas memandu profesional kesehatan melalui isu etika dan hukum dalam permintaan
pasien tersebut.
4. RSUD Perdagangan memastikan bahwa proses pengambilan keputusan tentang pelaksanaan
keinginan pasien dilakuan secara konsisten dengan cara mengembangkan kebijakan dan prosedur
melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesional dan sudut pandang.
5. RSUD Perdagangan membuat kebijakan dan prosedur mengidentifikasi garis akuntabilitas dan
tanggung jawab dan bagaimana proses didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
6. RSUD Perdagangan membuat regulasi tentang penolakan resusitasi (DNR) atau pelayanan
bantuan hidup dasar.
7. RSUD Perdagangan mempertimbangkan aspek agama,norma dan budaya masyarakat atas
regulasi RUMAH SAKIT Tentang DNR.

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)

Resusitasi (DNR)
b. Penolakan Resusitasi (DNR) merupakan tuntutan salah satu standar
akreditas Rumah Sakit versi 2012.
No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MEMBERLAKUKAN PEDOMAN PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)
SELAMA DI RAWAT DI RUMAH SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan Penolakan Resusitasi (DNR) selama di rawat
Penolakan Resusitasi (DNR) selama di rawat di Rumah Sakit .
Pada tanggal :
BAB I
DEFENISI
Penolakan Resusitasi (DNR = Do Not Rescucitate) adalah pernyataan menolak dari keluarga
pasien dalam pemberian pertolongan gawat darurat kepada pasien dengan alasan dari pihak
keluarga dan bukan atas indikasi DNR medis.
BAB II
RUANG LINGKUP
Saat melakukan pelayanan terhadap pasien diharapkan semua petugas tetap menghargai hak
keluarga pasien dalam penolakan resusitasi (DNR) di RUMAH SAKIT Perdagangan dimulai dari
pelayanana di :
1. POLY / IGD
Petugas POLY / IGD setelah mengasesment pasien dalam keadaan gawat darurat dan
memerlukan pertolongan gawat darurat bentuk resusitasi jantung,paru,otak tetapi
keluarga pasrah dan menolak dilakukan resusitasi terhadap pasien, maka petugas tetap
menghargai hak keluarga pasien tetapi dengan sopan meminta keluarga pasien untuk
mengisi formulir penolakan resusitasi dengan sebelumnya menjelaskan resiko bila pasien
tidak diresusitasi lalu formulir tersebut ditanda-tangani dan diamsukkan dalam rekam
medis pasien. Petugas TETAP menghormati pasien dimasa akhir kehidupannya dengan
cara yang penuh kasih sayang dan etis.
2. RUANG RAWAT INAP
Petugas rawat inap setelah mengasesment pasien dalam keadaan gawat darurat dan
memerlukan pertolongan gawat darurat bentuk resusitasi jantung,paru,otak tetapi
keluarga pasrah dan menolak dilakukan resusitasi terhadap pasien, maka petugas tetap
menghargai hak keluarga pasien tetapi dengan sopan meminta keluarga pasien untuk
mengisi formulir penolakan resusitasi dengan sebelumnya menjelaskan resiko bila pasien
tidak diresusitasi lalu formulir tersebut ditanda-tangani dan diamsukkan dalam rekam
medis pasien. Petugas TETAP menghormati pasien dimasa akhir kehidupannya dengan
cara yang penuh kasih sayang dan etis.
BAB III
TATALAKSANA
Pedoman / panduan penjelasan penolakan resusitasi ( DNR) dilaksanakan sesuai dengan

SPO PENOLAKAN RESUSITASI (DNR).
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan penolakan resusitasi (DNR) didokumentasikan dalam pengisian general

konsen bagi pasien yang rawat inap yang ditanda-tangani oleh pasien dan keluarga
pasien serta petugas RUMAH SAKIT dan dimasukkan kedalam status rekam medis
pasien.

PERDAGANGAN
FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Hubungan dengan pasien :
No Rekam Medis :
Setelah mendapat penjelasan dari DPJP / dr.jaga tentang perlunya pemberian pertolongan gawat darurat
kepada pasien maka saya menyatakan dengan benar MENOLAK pertolongan gawat darurat berupa
resusitasi jantung,paru dan otak (RJPO)
Segala resiko dan konflikasi yang muncul akibat penolakan ini saya terima dengan baik tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun atau tuntutan ke Rumah Sakit dikemudian hari.
Perdagangan,
DPJP / dr.Jaga Pasien / Keluarga
( ) ( )
Saksi Keluarga Pihak Rumah Sakit
( ) ( )
PENOLAKAN RESUSITASI

PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Penolakan resusitasi adalah bentuk ketidak setujuan oleh pasien/keluarga pasien terhadap
anjuran dokter untuk melaksanakan pertolongan gawat darurat ( bantuan nafas dan pompa
jantung dan pemberian obat gawatbdarurat) terhadap pasien yang sedang gawat darurat
Tujuan Meningkatkan kualitas pelayanan kepada pasien gawat darurat dan sebagai bentuk
kesepahaman antara petugas kesehatan dengan keluarga psien untuk tidak memberikan
lagi pertolongan gawat darurat kepada pasien
Kebijakan Kebijakan Direktur tentang Penolakan Resusitasi (DNR)
Prosedur 1. Setelah dijelaskan DPJP /dr jaga yang sedang bertugas didampingi perawat
tentangkondisi gawat darurat yang sedang dialami pasien maka pasien/keluarga
akan dijelaskan prosedur pertolongan gawat darurat
2. Bila pasien /keluarga pasien menolak untuk diberikan pertolongan gawat darurat
sesuai prosedur berupa resusitasi jantung, paru dan otak (RJPO) maka
pasien/keluarga pasien harus mengisi formulir penolakan resusitasi dan
ditandatangani dengan kesadaran yang baik

PERDAGANGAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
Tentang
KEBIJAKAN MANAJEMEN NYERI

Umum Perdagangan diperlukan kebijakan tentang Manajemen
Nyeri
b. Manajemen Nyeri merupakan tuntutan salah satu standar akreditas
No. / / / /2017
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama MENETAPKAN MANAJEMEN NYERI SELAMA DI RAWAT DI RUMAH
SAKIT
Kedua Pelaksanaan pelayanan Manajemen Nyeri selama di rawat di Rumah
Sakit disesuaikan dengan panduan/pedoman dan SPO Manajemen
Nyeri selama di rawat di Rumah Sakit .
Pada tanggal :

Formulir General Consent

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir General Consent

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

NAMA PASIEN : .........................................................................

TANGGAL LAHIR : .........................................................................

NOMOR REKAM MEDIS : .........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini : ....................................................

Hubungan dengan pasien :.....................................................

Menyatakan Persetujuan :.....................................................

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. ........................ 2. .. ......................... 3. ...................................

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

IV. INFORMASI RAWAT INAP

VI. INFORMASI BIAYA

Petugas Rumah Sakit Pasien Keluarga Pasien Saksi

(...............................) (............................) (.........................) (.........................)

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur

Tujuan Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD. Perdagangan diperlukan

PANDUAN PELAYANAN KEROHANIAN

Pedoman / panduan penjelasan pelayanan kerohanian dilaksanakan sesuai dengan SPO

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ( pasien / keluarga pasien )

Jenis kelamin :...............................................................

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

Pertama MENETAPKAN PRIVASI PASIEN DAN KELUARGA SELAMA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

Pertama MENETAPKAN PRIVASI PASIEN DAN KELUARGA SELAMA

Pedoman/panduan penjelasan hak dan kewajiban pasien dan keluarga

Pelaksanaan privasi pasien dan keluarga didokumentasikan dalam pengisian

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

NAMA PASIEN :.........................................................................

TANGGAL LAHIR :.........................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :........................................................................

Hubungan dengan pasien :........................................................................

Menyatakan Persetujuan :......................................................................

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFOMASI

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

IV.INFORMASI RAWAT INAP

1............ 2............. 3.............. 4.............. 5................

Petugas Rumah Sakit pasien keluarga pasien saksi

PELAYANAN SESUAI KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN

No.Dokumen NO.REVISI HALAMAN

STANDAR Tanggal Terbit DITETAPKAN DIREKTUR

Tujuan Meningkatkan kepuasan pelayanan pasien yang membutuhkan privasi

Kebijakan Kebijakan direktur tentang pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien

No.Dokumen NO.REVISI HALAMAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

MENIMBANG : a. untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan diRumah Sakit umum

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

Pertama :memberlakukan pedoman perlindungan

PERLINDUNGAN HARTA BARANG MILIK PASIEN DAN KELUARGA

No.Dokumen NO.REVISI HALAMAN

STANDAR Tanggal Terbit DITETAPKAN DIREKTUR

6. Penyelesaian masalah sebaiknya didokumentasikan secara kronologis didalam

Unit Kerja 1. Unit pendaftaran

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN PERLINDUNGAN KEKERASAN FISIK TERHADAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

PERLINDUNGAN TERHADAP KEKERASAN FISIK

STANDAR Tanggal Terbit DITETAPKAN DIREKTUR

1. RSUD PERDAGANGAN mengidentifikasi kelompok pasien yang mudah diserang dan