PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)

POKJA JASA KONSULTANSI DAN JASA LAINNYA
Gedung Kantor Bupati Penajam Paser Utara Lt. 4
Jl. Propinsi Km. 9 Nipah-Nipah, Penajam

Penajam, 14 Juli 2011

Nomor : 027/ULP/PJK.JL05.8/SS-PU/V/2011 Kepada:

Sifat : Penting Yth. Direktur :
Lampiran : 1 (Satu) Lembar 1. CV. Prima Jaya Konsultan
Perihal : Undangan Pembuktian Kualifikasi 2. CV. Pasertama Konsultan

Di -
Tempat

Berdasarkan Hasil Evaluasi Dokumen Kualifikasi Nomor: 027/ULP/PJK.JL

04.8/SS-PU/VII/2011 tanggal 14 Juli 2011. Perusahaan Saudara Memenuhi
Syarat untuk dilakukan pembuktian kualifikasi pada kegiatan pengadaan
jasa konsultansi Paket Pekerjaan Pengawasan Oprit Jembatan Sesumpu maka
dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Diharapkan mengikuti pembuktian kualifikasi yang akan dilaksanakan

pada :
Hari : Jumat s/d Selasa
Tanggal : 15 Juli s/d 19 Juli 2011
Jam : 09.00 s/d 16.00 Wita
Tempat : Sekretariat Unit Layanan Pengadaam (ULP) Kantor
Bupati Lantai.1 Jl, Propinsi Km 9. Nipah-Nipah Kab.
Penajam Paser Utara

2. Diharapkan membawa semua dokumen asli beserta salinannya

sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan.
3. Panitia akan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit
dokumen apabila diperlukan.

Demikian Undangan ini disampaikan, kehadiran Saudara sangat

diharapkan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Kelompok Kerja (POKJA)

Jasa Konsultansi dan Jasa
Lainnya
ULP Kab. Penajam Paser Utara
Lampiran
Nomor Surat : 027/ULP/PJK.JL05.8/SS-PU/VII/2011
Perihal : Undangan Pembuktian Kualifikasi

FORM DAFTAR CEKLIST PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

NO. URAIAN YANG DIVERIFIKASI

1. Ijin Usaha pada bidang :

a. IUJK Jasa Inspeksi Teknis ( Pengawasan)
b. SBU Sesuai Bidang yang dipersyaratkan

2. Akte Pendirian perusahaan dan perubahan terakhir serta pengesahan Perseroan

Terbatas dari Departemen Kehakiman dan HAM
3. Pengurus Perusahaan :
Kartu
a. Tanda Penduduk
Komisaris (untuk PT) (KTP)
b. Direktur Utama (untuk PT)
c. Direktur / Direktur Cabang
4. Data Keuangan
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
b. Tanda Pelunasan Pajak (SPT/PPh) Tiga bulan terakhir (yang dipersyaratkan) :
1. Laporan PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak)
2. Laporan PPh Pasal 21
3. Laporan PPh Pasal 23
4. Laporan PPN
5. Surat Keterangan Fiskal
5. Data Personalia:
a. Sertifikat Keahlian (SKA/SKT)
b. Ijazah
c. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
6 Pengalaman Perusahaan :
a. Kontrak dan Kontrak Addendum
b. Berita Acara Serah Terima (PHO dan FHO)
7. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (bila ada):
a. Kontrak
b. Progres Terakhir