Lampiran 1.

Kuesioner
Lokasi Gol. Nomor

KUESIONER
ANALISIS FAKTOR-FAKTOR PENGARUH STATUS OBESITAS PADA ANAK 7-12
TAHUN DI SEKOLAH DASAR KOTA PONTIANAK

Nama Orang Tua

: ______________________
Nama Anak Tanggal : ______________________
Lahir Jenis Kelamin : ______________________
Alamat rumah :L/P
: _______________________RT/RW________________
Alamat Sekolah
Kelurahan _________________Telp________________
Enumerator Tanggal
: __________________________
Wawancara
: __________________________
: __________________________
 Karakteristik Keluarga

a. Identitas Keluarga
Nama Anggota Hub. Umur Pendidikan
No Kel 3)
JK2) BB4) TB5)
dgn KK1) (bln/th)

Keterangan :
1) 1. Kepala Keluarga; 2. Istri; 3. Anak; 4. Orang Tua; 5. Saudara; 6. Lainnya
2) Jenis kelamin : 1. Laki-laki; 2. Perempuan
3) Kelas/tingkat terakhir pendidikan yang diperoleh
4) Berat Badan (BB) dalam Kg
5) Tinggi Badan (TB) dalam cm

b. Pendapatan Keluarga

Pendapatan (Rp)
Anggota
Status Pekerjaan
Keluarga Per Hari Per Minggu Per Bulan

Suami Utama:
Tambahan:

1..................

2..................
 Istri Utama:
Tambahan:

1. ....

2. ...

Total

c. Karakteristik Anak
No Pertanyaan Jawaban 1)

1 Umur anak ........tahun.........bulan

2 Usia kandungan saat anak dilahirkan ................. Minggu

3 Berat lahir anak ............... gram

Kebiasaan Makan
Riwayat Makan Anak

No Pertanyaan Jawaban 1)
1 Pemberian ASI a. tidak diberikan
b. diberikan mulai usia.......... bln
sampai usia ....................... bln

2 Anak diberi susu formula

Sejak usia................................ bln
sampai.............................. (thn/bln)
3 Makanan selain ASI yang pernah dibeikan sebelum usia 6 bulan a. Sari buah, sejak usia......... bln
b. Teh/kopi, sejak usia........... bln
c. Madu, sejak usia................ bln
d. Bubur tim, sejak usia......... bln
e. Biskuit/roti, sejak usia....... bln
f. ..................... sejak usia....... bln
d. Hanya diberikan ASI saja
selama 6 bulan
Pola Makan Anak

No Pertanyaan Jawaban 1)
1 Frekuensi makan utama/hari ........... kali
Apakah anak terbiasa sarapan setiap
2 a. ya b. tidak
hari
 Apakah abak terbiasa mengkonsumsi
3 a. ya b. tidak
susu

4 Frekuensi konsumsi susu/hari ......... kali

5 Jenis susu yang dikonsumsi a. Susu bubuk,

b. Susu segar/cair

c. Susu Kental manis

5 Apakah anak terbiasa ngemil a. ya b. tidak

jika ya, merk makanan atau

minuman yang biasa dikonsumsi
saat menonton televisi adalah

1 ..........................
2 ..........................
3 ..........................
4 ..........................
Sering dilakukan pada saat : .

9 Frakuensi jajan dalam perhari .......... kali/hari

Jenis jajan yang disukai :

1.....................................

2.....................................

3.....................................
 No Pertanyaan Jawaban 1)
10 Frekuensi minum .................. softdrink kali
perminggu
11 Konsumsi fast food perminggu........ kali
Jenis fastfood yang disukai :
1 .....................................
2 .....................................
3 .....................................
4 .....................................
Keterangan:
1) Silangi salah satu jawaban dan isi jawaban pertanyaan pada titik-titik yang
disediakan

Aktivitas Fisik Anak

Aktifitas fisik anak adalah semua kegiatan yang dilakukan anak dari
mulai bangun pagi, sampai tidur dimalam hari (24 jam). Aktifitas anak
terdiri atas jenis aktifitas yang dilakukan ( tidur malam dan siang, sekolah,
belajar, bermain, di rumah bermain di luar rumah, menonton televisi, dan
kegiatan lainnya yang dilakukan anak bisa berupa olah raga disertai dengan
keterangan jenis olah raga dan lamanya aktifitas dilakukan.

No Jenis aktivitas fisik Lama (jam) Keterangan

1 Tidur malam dan siang
Menonton televisi/bermain
2 game
3 Belajar di rumah
4 Belajar di luar rumah (les)
5 Bermain di luar rumah (aktif)
6 Bermain di dalam rumah
8 Sekolah
9 Lain-lain
a.
b.
c.
d.
Total Alokasi Waktu 24 jam

No Jenis aktivitas fisik Lama (jam) Keterangan

1 Tidur malam dan siang
Menonton televisi/bermain
2 game
3 Belajar di rumah
4 Belajar di luar rumah (les)
5 Bermain di luar rumah (aktif)
6 Bermain di dalam rumah
8 Sekolah
9 Lain-lain
a.
b.
c.
d.
Total Alokasi Waktu 24 jam