SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD BANGKINANG

No. SEP : 0402R00107160000498

Tgl. SEP : 12/07/2016 7:50:21
No. Kartu : 0001441081765 No. MR : 036264 Peserta : PEKERJA MANDIRI
Nama Peserta : ERIZAL COB :
Tgl. Lahir : 08/08/1958 Jenis Rawat : Rawat Jalan
Jenis Kelamin : Laki-Laki Kelas Rawat : Kelas II
Poli / Ruangan Tujuan : Klinik Syaraf
Asal Faskes TK .I : RSUD KAMPAR
Pasien/ Petugas
Diagnosa Awal : Follow-up examination after other Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan treatment for ot
:

_________________ _________________

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Cetakan ke 1
CATATAN :
* Warna Pink = Untuk Farmasi
* Warna Kuning = Untuk Laboratorium
* Warna Hijau = Untuk Radiologi