Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD KAMPAR
No. SEP : 0402R00102170003604
Tgl. SEP : 26/02/2017
No.Kartu : 0000289933277 No.MR : 059624 Peserta : PBI (APBN)
Nama Peserta : ABU YAZID
Tgl.Lahir : 01/02/1956 COB :
Jns.Kelamin : L Jns.Rawat : Rawat Inap
Poli Tujuan : Kls.Rawat : Kelas III
Asal Faskes Tk. I : RSUD BANGKINANG
Diagnosa Awal : Tuberculosis of lung, bacteriologically and histologically Pasien/ Petugas
negative Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan :
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 2/27/2017 1:57:29 PM

Anda mungkin juga menyukai