Pengkajian Dasar Keperawatan

A . pengkajian

a. Identitas Pasien : Tn A
b. Usia : 38 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki

B . Keluhan Utama

Klien mengalami diare (3-4X) sehari tak kunjung sembuh

C. lama Keluhan

25 hari

D. Riwayat kesehatan saat ini

Tn A usia 38 tahun dirawat dirumah sakit dengan keluhan diare (3-4x) sehari tak kunjung
sembuh selama 25 hari. Dari hasil anamnesa diketahui berat badan klien berkurang 6 kg
dalam dua bulan terakhir, timbul keluhan mual, nafsu makan turun drastic , badan lemas
dan mudah ngantuk. Hasil pemeriksaan fisik perawat diperoleh data TB : 176 cm, BB : 45 kg,
TD : 110/70 mmHg, N : 98x/menit, RR: 18x/menit, T : 37 c. Mata klien tampak cowong ,
dengan mukosa bibir Nampak kering, turgor kulit yang buruk. Produksi urine klien 15cc/jam.
Hasil pemeriksaan didapatkan lab leukosit 500 sel/mm3 , CD4: 70 sel/mm3 test ELISA klien
menunjukkan hasil positif. Saat ini klien sedang menjalani program VCT.

F. Pemeriksaan Fisik

TB : 176 cm, BB : 45 kg, TD : 110/70 mmHg, N : 98x/menit, RR: 18x/menit, T : 37 c.

G. Pemeriksaan Penunjang

Lab. Leukosit : 500 sel/mm3 CD4: 70 sel/mm3 , test ELISA klien menunjukkan hasil positif
 Analisa data

Analisa data etiologi Masalah keperawatan

Ds : NAPZA dan gonta-ganti Kekurangan volume cairan

- Mata klien tampak pasangan
cowong ,
- dengan mukosa bibir Resiko terpapar HIV
Nampak kering,
- turgor kulit yang Menyerang system imun
buruk
Leucopenia dan CD4+
Do :
- Lab. Leukosit : 500 Mudah terpapar penyakit
sel/mm3

- Produksi urine klien
Cairan banyak keluar
15cc/jam.

Kemampuan tubuh Turgor kulit buruk

mempertahankan cairan Mukosa bibir kering, mata
cowong

Kekurangan volume
cairan
DS NAPZA dan gonta-ganti Ketidak seimbangan nutrisi :
- Diare (3-4x) sehari pasangan kurang dari kebutuhan
tak kunjung sembuh tubuh
selama 25 hari Resiko terpapar HIV
- berat badan klien
berkurang 6 kg Menyerang system imun
dalam dua bulan
terakhir,
- Leucopenia dan CD4+
timbul keluhan

mual,
- Mudah terpapar penyakit
nafsu makan turun
drastic ,
- Diare tidak sembuh-sembuh
badan lemas dan
mudah ngantuk
Nafsu makan turun, badan
lemas, rasio BB,TB
underweight

Ketidak seimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan
tubuh
Ds, Resiko infeksi
- klien memiliki tato NAPZA dan gonta-ganti
di punggung dan pasangan
kaki

- klien mengaku
Resiko terpapar HIV
sudah 6 tahun
sebagai pengguna
NAPZA bersama Menyerang system imun
teman-temannya
Leucopenia dan CD4+
Do
- CD4: 70 sel/mm3 Resiko infeksi
- test ELISA klien
menunjukkan hasil
positif.
- Program VCT

Ds NAPZA dan gonta-ganti

- Klien gonta-ganti Perilaku kesehatan
pasangan
pasangan seksual cenderumg berisiko

- Memiliki tato di Perilaku kesehatan
punggung dan kaki cenderumg berisiko
- Menggunakan
NAPZA 6 tahun
 Daftar prioritas diagnosa keperawatan

No Tanggal muncul Diagnose Keperawatan ttd

1 Kekurangan volume cairan

2 Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh

3 Resiko infeksi

4 Perilaku kesehatan cenderumg berisiko

 Rencana Asuhan Keperawatan

Dx 1 :

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output cairan yang berlebihan (diare) dan
kekurangan cairan yang ditandai dengan kelemahan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan pasien
terpenuhi

Kritreria hasil : seperti indicator NOC di bawah ini

NOC : FLUID BALANCE

No Indicator 1 2 3 4 5
1 Tekanan darah
2 Intake dan output selama 24 jam
3 Turgor kulit
4 kelemahan
Keterangan

1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal

Intervensi Nic : Fluid Management

1. Hitung intake dan output makanan serta cairan

2. Kaji status cairan yang keluar
3. Kaji hasil Lab
4. Monitor TTV
5. Monitor status
 Rencana Asuhan Keperawatan

Dx 2

Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis ditandai dengan berat badan 20% atau lebih dibawah ideal

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan 7x24 jam diharapkan BB pasien naik

Kritreria hasil : seperti indicator NOC di bawah ini

NOC : nutritional status: nutrient intak

No Indicator 1 2 3 4 5
1 Intake nutrisi
2 Intake makanan
3 Intake cairan
4 Energy
5 Resiko berat badan

Keterangan

1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal

NIC : nutrition monitoring

1. BB pasien dalam batas normal

2. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa lakukan
3. Monitor lingkungan selama makan
4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
5. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
6. Monitor kadar albumin, total protein, Hb
7. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
8. Monitor kalori dan intake nutrisi
 Rencana Asuhan Keperawatan

Dx 3

Resiko infeksi berhubungan dengan pengetahuan yang tidak cukup untuk

menghindari pajanan pathogen

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan 2x24 jam risiko infeksi pada klien
terkendali/terkontrol

Kritreria hasil : seperti indicator NOC di bawah ini

NOC : Risk control

No Indicator 1 2 3 4 5
1 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
3 Jumlah leukosit dalam batas normal
4 Menunjukkan perilaku hidup sehat
Keterangan

1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Normal

NIC : Infection control

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung jika perlu
4. Intruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Infection protection

1. Kaji tanda gejala infeks

2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
3. Intruksikan pasien untuk minum obat
4. Ajarkan cara menghindari infeksi
5. Ajarkan pasien dan keluarga untuk tanda dan gejala infeksi
 Rencana Asuhan Keperawatan

Dx 4

Perilaku kesehatan cenderumg berisiko berhubungan dengan kurang pemahaman

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan x24 jam pemberian pengetahuan tentang
HIV dapat dimengerti klien

Kritreria hasil : seperti indicator NOC di bawah ini

NOC : kesadaran diri dan Health promoting behavior

No Indicator 1 2 3 4 5
1 Mengingat diri dimasa lalu
2 Menyadari penggunaan obat-obatan terlarang
3 Perilaku mencari zat

Keterangan

1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal

Intervensi NIC : Behavior modification

1. Mengidentifikasi masalah klien

2. Member motivasi pada klien agar dapat merubah perilaku
3. Mengembangkan program perubahan perilaku