BAB 3

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Ny. D
Umur : 21 tahun
Suku/ Agama : Jawa/ Islam
Alamat : Jl. Mangaan 1 line VII Mabar Medan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 5 Nopember 2015
Jam masuk : 17.10 WIB
No.MR : 90.43.33

ANAMNESIS UMUM
Ny. D, 21 tahun, G1P0A0, Jawa, Islam, SMU, IRT, i/d Tn. S, 25 tahun, Jawa, Islam, SMU,
Karyawan. datang ke IGD Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan Os merupakan kiriman rumah
sakit luar dengan diagnose Preeklamsi Berat + Primigravida + Kandungan dalam rahim
Keluhan Utama : Tekanan darah tinggi
Telaah : Hal ini dialami Os sejak usia kehamilan 6 bulan riwayat tekanan darah
tinggi sebelum hamil (-), riwayat sakit kepala (-), riwayat nyeri ulu hati (-
), riwayat nyeri perut kanan atas riwayat pandangan kabur (-), riw mual
muntah (-), riw kejang disangkal. Mules-mules mau melahirkan (+), sejak
tanggal 05 nopember 2013 didahului keluar lendir bercampur darah
riwayat keluar air-air dari kemaluan(-) (-). BAK (+) N, BAB (+) N
RPT : HT (-), DM (-), asma (-)
RPO : MgSO4 20 % 200cc
HPHT : 27 / 1/ 2013
TTP : 03 / 11 / 2013
ANC : Bidan 7 x
RIWAYAT PERSALINAN
1. Hamil ini

STATUS PRESENT
Sens : CM Anemis : (-)
TD : 18/100 mmHg Ikterik : (-)
Pols : 88 x/i Sianosis: (-)
RR : 20 x/i Oedem: (-)
T : 36,5OC Dispnoe: (-)
Refleks patella (+/+) normal

STATUS LOKALISATA
Kepala : Mata : konjungtiva palpebra inf anemis (-/-)
Ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Paru : Suara pernafasan : Vesikuler (+/+)
Suara Tambahan : (-/-)
Jantung : HR : 88 x/i, reguler, murmur (-), gallop (-)

STATUS OBSTETRIKUS
Abdomen : Membesar asimetris, shifting dullness (+), pitting udem (+)
TFU : 4 jari di bawah Proc. Xyphoideus
Teregang : Kanan
Terbawah : Kepala (2/5)
Gerak : (+)
His : (+) 330/10
DJJ : (+) 124 x/i
STATUS GENITALIA
Adekuasi Panggul :
- Promontorium tidak teraba
- Linea inominata teraba 2/3 anterior
- Arcus pubis tumpul (>90o)
- Spina ischiadica tidak menonjol
- Os sakrum cekung
- Os koksigeus mobile
Kesan : Panggul adekuat

VT : Setelah loading dose MgSO4 20%

Cervix axsial, diameter 9cm, eff 100%. sel ket (+), kepala HII-III, UUK arah jam 8

Hasil Lab tanggal 5/11/2013

Hb : 13,9 gr % Na : 135 mEq/L
Leukosit : 21.500mm3 K : 3.0 mEq/L
Ht : 39,8 % Cl : 102 mEqLl
Trombosit : 203000/ mm3 SGOT : 40 U/I
KGD adr : 94 gr % SGPT : 20 U/I
Ureum : 50 mg/dl LDH : 778U/I
Kreatinin : 0,32mg/dl ALP : 230 U/I
PT : 13,8 s ( C= 13,8 ) Fibrinogen : 217U/L
INR : 1,13 Total Bilirubin : 0,27 mg/dL
APTT : 32,5 ( C = 33,4 ) Direk Biliruubin : 0,07 mg/dL

Diagnosa : PEB + PG + KDR + PK + AH + Inpartu

Terapi : - 02 2-4 l/i

- IVFD RL + Maintenance MgSO4 40% 30 cc (12 gr) 14 gtt/i
- Inj. Dexamethason recue 10 mg sudah diberikan di RS HAM
- Nifedipine 4x10 mg
 - Kateter menetap

Rencana : Ekstrasi Vakum

Lapor supervisor dr. Jenius L. Tobing, SpOG dan dr. Ade Taufiq, SpOG ACC

Laporan Ekstrasi Vakum a/i PEB + PG + KDR(36-37) + PK + AH

Lahir bayi Laki-laki, BB : 2500 gr,PB 47 cm, AS 7/98, anus (+)
Tanggal 5 Nopember 2013 pukul 08.00 Wib

- lbu dibaringkan diatas meja ginekologi pada posisi litototomi dengan infuse terpasang
baik
- Dilakukan toilet vulva dan pengosongan kandung kemih.
Cup vakum di pasang sedekat mungkin dengan occiput, kemudian cup vakum di evaluasi
apakah ada bagian jalan lahir yang terjepit
- Tekanan ubun-ubun dimajukan bertahap 0,2 , 0,4 , 0,6 kg/cm
- Dilakukan episiotomy mediolateral kepala janin menetap di introitus vaginadan
peritoneum menipis
Pada his adekuat dan dengan tarikan terkontrol pada cup vakum kepala keluarkan dan
cup dilepaskan, mulut dan hidung bayi dalam batas normal dibersihkan Lahir bayi Laki-
laki, BB : 2500 gr,PB 47 cm, AS 7/98, anus (+)
- Tali pusat diklem di dua tempat dan di gunting diantaranya
- Dengan PTT plasenta dikeluarkan
- Dilalukan inspekulo untuk evaluasi jalan lahir
- laserasi bekas episiotomy dijahit dengan cronic
- cut gut 2.0
- Keadaan umum post partus baik
Follow up pasien tanggal 5 Nopember 2013
Ny. D, 21 tahun, G1 P0 A0

KU : Tekanan darah tinggi

Status present :
Sens : Composmentis Anemis : (-)
TD : 180/100 mmHg Ikterik : (-)
Pols : 82 x/i Sianosis: (-)
RR : 22 x/i Oedem: (+)
T : 37,0 OC Dispnoe: (-)
Protein +3

Status Lokalisata
Kepala : Mata : konjungtiva palpebra inf anemis (-/-), Ikterik (-/-)
Hidung : Dalam Batas Normal
Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Paru : Suara pernafasan : Vesikuler (+/+)
Suara Tambahan : (-/-)
Jantung : HR : 84 x/i, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :Membesar asimetris, supting dulnes (+), pitting odem (+)
TFU : 4 jari di bawah posesus xipoideus, kontraksi (+) kuat
Tegang : Kanan
Terbawah : Kepala (2/5)
Gerak : (+) dijumpai
His : (+) 330/10 menit
DJJ : (+) 124 /menit
Diagnosa : PEB + PG +KDR (PD 2hr) + PK+AH+INPARTU
Terapi : IFVD Rl+MgSO4 40% 30cc 1gr 14 gtt/menit
INF. MgSO4 20% 4gr loading dose
Nifedifine tab 10mg / 30 menit jika tekanan darah > 180/110 mmhg
Follow Up pasien tanggal 6 nopember 2013
Ny. D, 21 tahun, G1 P0 A0

S : Nyeri (+)
O :
Status Present
Sens : Composmentis anemis : (-)
TD : 140/100 mmHg ikterik : (-)
Pols : 100 x/i Sianosis : (-)
RR : 28 x/i Oedem : (+)
T : 36,8 OC Dispnoe : (+)
Protein +3

Status Lokalisata
Kepala : Mata : konjunctiva palpebra inferior anemis (-)
Mulut : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorak : SP : vesikuler (+)
ST : (-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 1 jari bawah pusat
P/V : (+), lochia (+) rubra
BAK : (+)
BAB : (-) flatus (+)

A : Post + PSP + a/i PBK + PEB + Asites + NH2

P : - IVFD RL 20gtt/menit
- Albumin 1 fls / hari selama 3 hari
- Cefadroxil tab 3500mg
 - Metronidazole tab 310mg
- Asam mefanamat tab 3500mg
- B complex tab 21
-Nifedipin tab 3100mg

Follow Up pasien tanggal 7 Nopember 2013

Ny. D, 21 tahun, G1P0A0

S : Nyeri (+)
O :
Status Present
Sens : Composmentis anemis : (-)
TD : 140/100 mmHg ikterik : (-)
Pols : 92x/i Sianosis : (-)
RR : 20 x/i Oedem : (+)
T : 36,8 OC Dispnoe : (-)
Protein +3

Status Lokalisata
Kepala : Mata : konjunctiva palpebra inferior anemis (-)
Mulut : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorak : SP : vesikuler (+)
ST : (-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 1 jari bawah pusat
P/V : (+), lochia (+) rubra
BAK : (+)
BAB : (-) flatus (+)
 A : Post + PSP + a/i PBK + PEB + Asites + NH3
P : - IVFD RL 20gtt/menit
- Albumin 1 fls/hari selama 3 hari
- cefadroxil tab 3500mg
- Asamefanamat tab 21
- Nifedifine tab 310mg
- metronidazole tab 3500mg
- Ketorolac 1amp / 8 jam
- Parasetamol tab 3x 500 mg

Follow Up pasien tanggal 8 Nopember 2013

Ny. D, 21 tahun, G1P0A0

S : Nyeri (+)
O :
Status Present
Sens : Composmentis anemis : (-)
TD : 100/80 mmHg ikterik : (-)
Pols : 90x/i Sianosis : (-)
RR : 20 x/i Oedem : (+)
T : 36,5 OC Dispnoe : (+)
Protein +3

Status Lokalisata
Kepala : Mata : konjunctiva palpebra inferior anemis (-)
Mulut : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorak : SP : vesikuler (+)
ST : (-)
 Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 2 jari bawah pusat
P/V : (+), lochia (+) rubra
BAK : (+)
BAB : (-) flatus (+)
A : Post + PSP + a/i PBK + PEB + Asites + NH4
P : - IVFD NaCl + MgSO4 40% 30cc (12 gr) 14 gtt/i
- Cefadroxil 2500 mg
-
-Asam mefanamat 3500mg
- Vitamin B complex 11

Follow Up pasien tanggal 9 Nopember 2013

Ny. D, 21 tahun, G1P0A0

S :-
O :
Status Present
Sens : Composmentis anemis : (-)
TD : 100/20 mmHg ikterik : (-)
Pols : 100 x/i Sianosis : (-)
RR : 20x/i Oedem : (+)
T : 36,6OC Dispnoe : (-)

Status Lokalisata
Kepala : Mata : konjunctiva palpebra inferior anemis (-)
Mulut : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorak : SP : vesikuler (+)
 ST : (-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 2 jari bawah pusat
P/V : (+), lochia (+) rubra
BAK : (+)
BAB : (+) flatus (+)
A : Post + PSP + a/i PBK + PEB + Asites + NH4
P : - Cefadroxil tab 2500mg
- Metronidazole 3500mg
- Asam mefanamat 31
- Dexametason tab 31
- Vitamin B kompleks 21
- Subsitusi albumin 1 fls/ hari hari (3)
- vulva

Follow Up pasien tanggal 10 Nopember 2013

Ny. D, 21 tahun, G1P0A0

S : (-)
O :
Status Present
Sens : Composmentis anemis : (-)
TD : 160/110 mmHg ikterik : (-)
Pols : 106 x/i Sianosis : (-)
RR : 22x/i Oedem : (+)
T : 36,5 OC Dispnoe : (-)

Status Lokalisata
Kepala : Mata : konjunctiva palpebra inferior anemis (-)
Mulut : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
 Leher : Dalam Batas Normal
Thorak : SP : vesikuler (+)
ST : (-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 2 jari bawah pusat
P/V : (+), lochia (+) rubra
BAK : (+)
BAB : (+) flatus (+)
A : Post + PSP + a/i PBK + PEB + Asites + NH5
P : - Cefadroxil tab 2500mg
- Metronidazole 3500mg
- Asam mefanamat 31
- Dexametason tab 31
- Vitamin B complex 21

Follow Up pasien tanggal 11 Nopember 2013

Ny. D, 21 tahun, G1P0A0

S :-
O :
Status Present
Sens : Composmentis anemis : (-)
TD : 140/100 mmHg ikterik : (-)
Pols : 84x/i Sianosis : (-)
RR : 22 x/i Oedem : (+)
T : 36,OC Dispnoe : (-)

Status Lokalisata
Kepala : Mata : konjunctiva palpebra inferior anemis (-)
 Mulut : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorak : SP : vesikuler (+)
ST : (-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 2 jari bawah pusat
P/V : (-)
BAK : (+)
BAB : (+) flatus (+)
A : Post + PSP + a/i PBK + PEB + Asites + NH6
P : - Cefadroxil tab 2500mg
- Metronidazole 3500mg
- Asam mefanamat 31
- Dexametason tab 31
- Vitamin B complex 21
- Kompres uu

Follow Up pasien tanggal 12 Nopember 2013

Ny. D, 21 tahun, G1P0A0

S : (-)
O :
Status Present
Sens : Composmentis anemis : (-)
TD : 130/100 mmHg ikterik : (-)
Pols : 80 x/i Sianosis : (-)
RR : 22 x/i Oedem : (-)
T : 36,3OC Dispnoe : (-)
Status Lokalisata
Kepala : Mata : konjunctiva palpebra inferior anemis (-)
Mulut : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorak : SP : vesikuler (+)
ST : (-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 2 jari bawah pusat
P/V : (-), lochia (-) rubra
BAK : (+)
BAB : (+) flatus (+)
A : Post + PSP + a/i PBK + PEB + Asites + NH7
P : - Cefadroxil tab 2500mg
- Metronidazole 3500mg
- Asam mefanamat 31
- Dexametason tab 31
- Vitamin B complex 21

Follow Up pasien tanggal 13 Nopember 2013

Ny. D, 21 tahun, G1P0A0

S : Nyeri (+)
O :
Status Present
Sens : Composmentis anemis : (-)
TD : 140/100 mmHg ikterik : (-)
Pols : 100 x/i Sianosis : (-)
RR : 28 x/i Oedem : (+)
T : 36,8 OC Dispnoe : (+)
Protein +3
Status Lokalisata
Kepala : Mata : konjunctiva palpebra inferior anemis (-)
Mulut : Dalam Batas Normal
Hidung : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorak : SP : vesikuler (+)
ST : (-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 1 jari bawah pusat
P/V : (+), lochia (+) rubra
BAK : (+)
BAB : (-) flatus (+)
A : Post + PSP + a/i PBK + PEB + Asites + NH8
P : - IVFD NaCl + MgSO4 40% 30cc (12 gr) 14 gtt/i
- Amlodipine 15mg
- Inj. Ceftriaxone 1gr / 12 jam
- Ketorolac 1amp / 8 jam
- Parasetamol tab 3x 500 mg