1a. Bagaimana prosedur rujuk dan rujuk balik pada kasus Tn Ambu?

Pasien dengan masalah Kesehatan/penyakit yang berobat ke fasilitas pelayanan

Kesehatan perseorangan tingkat pertama, milik pemerintah ataupun swasta dan
memenuhi kriteria/alasan untuk dirujuk, akan dirujuk ke Fasilitas rujukan terdekat
yang mampu memberikan layanan yang dibutuhkan pasien, sebagai solusi atas
penyakit/masalah Kesehatan nya, seperti di Unit Rawat Inap Puskesmas daerah
terpencil, atau RS kelas D Pratama, atau RS Kelas D, atau RS Kelas C, dengan
mempertimbangkan jenis penyakitnya dan kondisi umumnya, serta kemudahan untuk
mengakses fasyankes rujukan terdekat.
Pasien yang akan dirujuk sudah diperiksa, dan disimpulkan bahwa kondisi pasien
layak serta memenuh syarat untuk dirujuk, tanda-tanda vital (vital sign) berada dalam
kondisi baik/stabil serta transportable, memenuhi salah satu syarat berikut untuk
dirujuk:
a. Hasil pemeriksaan pertama sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi secara
tuntas di fasyankes
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata pasien
tidak mampu diatasi secara tuntas ataupun tidak mampu dilayani karena
keterbatas kompetensi ataupun keterbatasan sarana/prasarana.
 c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
d. Apabila telah diobati di fasyankes tingkat pertama dan atau dirawat di
fasyankes perawatan tingkat pertama di Puskesmas perawatan/RS D Pratama,
ternyata masih memerlukan pemeriksaan, pengobatan, dan atau perawatan di
fasyankes rujukan yang lebih mampu, untuk dapat menyelesaikan masalah/
Kesehatan nya dan dapat dikembalikan ke fasyanke perujuk.
Prosedur Standar Merujuk
1. Pada kasus non emergensi, maka proses rujukan mengikuti prosedur rutin
yang ditetapkan. Provider Kesehatan yang berwenang menerima pasien di
fasyankes tingkat pertama, melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang medik yang mampu dilakukan di fasyankes tingkat
pertama, untuk menentukan Diagnosa Utama/Diagnosis Kemungkinan, dan
Diagnosis Banding, disertai kelengkapan kode diagnosis untuk fasyankes
tingkat pertama.
2. Dalam kondisi pasien saat kedatangan dalam kondisi emergensi dan
membutuhkan pertolongan kedaruratan medik, petugas yang berwenang
segera melakukan pertolongan segera (prosedur life saving) untuk
menstabilkan kondisi pasien di fasyankes, sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional (SPO)
3. Menyimpulkan bahwa kasusnya telah memenuhi syarat untuk dirujuk,
sebagaimana tercantum pada salah satu kriteria dalam syarat merujuk pasien
diatas.
4. Untuk mempersiapkan rujukan, kepada pasien/ keluarga perlu diberikan
penjelasan dengan bahasa yang dapat dimengerti pasien/keluarga, dan
informed concent sebagai bagian dari prosedur operasional yang sangat erat
kaitannya dengan prosedur teknis pelayanan pasien harus dilakukan.
5. Penjelasan diberikan berkaitan dengan:
a. Penyakit/masalah Kesehatan pasien dan kondisi pasien saat ini,
b. Tujuan dan pentingnya pasien harus dirujuk,
c. Kemana pasien akan dirujuk,
d. Akibat atau risiko yang mungkin terjadi pada kondisi Kesehatan pasien
ataupun keluarga/lingkungannya apabila rujukan tidak dilakukan, dan
keuntungan apabila dilakukan rujukan,
6. Rencana dan proses pelaksanaan rujukan, serta tindakan yang mungkin akan
dilakukan di fasyankes rujukan.
7. Hal-hal yang perlu dipersiapkan oleh pasien/ keluarga.
8. Penjelasan-penjelasan lain yang berhubungan dengan proses rujukan termasuk
berbagai persyaratan secara lengkap, untuk memberi kesempatan kepada
pasien/keluarga mengambil keputusan secara cerdas dalam mengatasi
penyakit/masalah Kesehatan pasien.
9. Putusan akhir atas rencana pelaksanaan rujukan seperti dijelaskan, ada pada
pasien/ keluarga sendiri, apakah yang berkepentingan setuju ataukah menolak
untuk dirujuk ke salah satu fasyankes rujukan sesuai dengan alur sistem
rujukan yang ditetapkan. Kesepakatan akhir atas hasil penjelasan dinyatakan
dengan pembubuhan tanda-tangan dua belah pihak dalam format Informed
concent sesuai prosedur.
10. Atas persetujuan rujukan dari pasien/keluarga, provider berwenang
mempersiapkan rujukan dengan memberikan tindakan pra rujukan sesuai
kondisi pasien sebelum dirujuk berdasarkan SPO.
11. Menghubungi kembali unit pelayanan di fasyankes tujuan rujukan, untuk
memastikan sekali lagi bahwa pasien dapat diterima di fasyankes rujukan atau
harus menunggu sementara ataupun mencarikan fasyankes rujukan lainnya
sebagai alternatif.
12. Untuk pasien gawat darurat, dalam perjalanan rujukan ke fasyankes yang
dituju, harus didampingi provider yang kompeten dibidangnya yang dapat
memantau kondisi pasien sekaligus mengambil tindakan segera bilamana
diperlukan, dan sedapat mungkin selalu menjalin komunikasi dengan
fasyankes tujuan rujukan. Bagi pasien bikan gawat darurat, perjalanan rujukan
tidak perlu didampingi petugas Kesehatan
13. Selama perjalanan pasien gawat-darurat, dalam kendaraan pengantar petugas
Kesehatan pendamping rujukan perlu melengkapi kebutuhan obat dan
peralatan medis/emergensi yang diperkirakan dibutuhkan pasien selama dalam
perjalanan rujukan
14. Kendaraan Puskesmas Keliling atau ambulans dan Provider pendamping
rujukan harus tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian
pasien tersebut mendapat pelayanan dan keputusan apakah harus dirawat inap
 atau rawat jalan di Fasyankes rujukan, atau dapat dipulangkan langsung
dengan saransaran tindak-lanjut penanganan oleh fasyankes perujuk.
15. Apabila tersedia perangkat Teknologi Komunikasi (Radio medik)/Teknologi
Informasi Komunikasi (Tele Medikine/e-health/u-health) dalam suatu Sistem
Rujukan, dapat dimanfaatkan untuk kelancaran merujuk pasien.

Prosedur Klinis Rujuk Balik

1. Fasyankes tingkat pertama seharusnya sudah menerima informasi tentang
rencana rujukan balik pasien dari fasyankes terujuk.
2. Atas informasi yang didapat dari surat rujukan balik yang diserahkan
pasien/keluarga, fasyankes tingkat petama, menyusun rencana tindak lanjut
pelayanan pasien berdasar saran-saran dalam surat jawaban rujukan balik
3. Dilakukannya pelayanan pasien rujukan balik sesuai rencana
4. Menindak-lanjuti saran fasyankes rujukan yang berkaitan dengan penyakit/
masalah Kesehatan pasien yang kemungkinan berkaitan ataupun berdampak
terhadap Kesehatan masyarakat dan Kesehatan lingkungannya
5. Dalam memantau kondisi perkembangan Kesehatan pasien, maka dokter dan
tenaga keperawatan serta tenaga Kesehatan lainnya di fasyankes tingkat
pertama, akan berkolaborasi dalam pelayanan tindaklanjut pasien dan
lingkungannya, baik pelayanan di fasyankes tingkat pertama ataupun tindak
lanjutnya di rumah pasien. Pada waktu yang ditentukan untuk pasien rujukan
balik yang harus dirujuk ulang, fasyankes tingkat pertama mempersiapkan
pasien/ keluarganya untuk dapat dirujuk ulang ke fasyankes rujukan

1e. Apa saja peranan dokter fungsional di Puskesmas Kecamatan? 1

Peranan dokter fungsional di Puskesmas Kecamatan yaitu sebagai gate

keeper, menangani masalah kesehatan sesuai standar kompetensi, dan melakukan
rujukan berjenjang serta menerima rujukan balik masalah kesehatan di luar standar
kompetensi dokter umum. Melakukan tindakan promotif dan preventif.

2b. Komplikasi klinis apa yang mungkin terjadi pada Tn Ambu? 1

komplikasi DM?
2e. Bagaimana tatalaksana dari scabies berdasarkan prinsip-prinsip pelayanan dokter
keluarga? 1

Penatalaksanaan penyakit
1. Dalam menatalaksana pasien, seorang dokter perlu memperhatikan pasien
seutuhnya, tidak hanya tanda dan gejala penyakit namun juga psikologisnya.
Pembinaan keluarga yang dilakukan pada kasus ini tidak hanya mengenai
penyakit pasien, tetapi juga mengenai masalah-masalah lainnya seperti fungsi
ekonomi dan pemenuhan kebutuhan keluarga, perilaku kesehatan keluarga, dan
lingkungan.
2. Pada kunjungan ke puskesmas pertama kali terapi medikamentosa yang
diberikan adalah Permetrin krim 5% yang dioleskan pada seluruh tubuh
kecuali bagian wajah. Hal ini sesuai dengan tatalaksana skabies.
3. Pasien juga diberikan antihistamin klasik sedatif ringan untuk mengurangi rasa
gatal yaitu klortrimeton sekali sehari pada malam hari. Permetrin sebagai
anti skabies lebih poten jika dibandingkan dengan lindan (gameksan) atau
krotamiton, juga lebih poten dan aman pada bayi dan anak. Obat ini efektif
untuk kasus skabies yang gagal dengan pengobatan skabies lain khususnya
lindan.
4. Penularan skabies terutama melalui kontak langsung yang erat, maka untuk
keberhasilan terapi seluruh keluarga yang tinggal dalam 1 rumah harus
diobati dengan anti skabies secara serentak.
5. Bagi penularan melalui kontak tidak langsung seperti melalui perlengkapan
tidur, pakaian, atau handuk memegang peranan penting, maka dilakukan
edukasi kepada keluarga pasien untuk mencuci pakaian, sprei, gorden dan
menjemur sofa dan tempat tidur. Hal ini dilakukan untuk mematikan semua
tungau dewasa dan telur sehingga tidak terjadi kekambuhan.

Intervensi yang dilakukan terhadap lingkungan adalah :

1. Edukasi terhadap keluarga mengenai skabies (penyebab, gejala, cara
penularan,dan terapi), dan mengenai higiene pribadi serta lingkungan.
2. Keluarga diberikan motivasi untuk mencuci, menjemur, dan menyeterika
pakaian dan seprai yang digunakan dalam 1 minggu terakhir.
 3. Keluarga dimotivasi untuk memperbaiki ventilasi dan penerangan dengan
membuka pintu rumah pada siang hari dan menggunakan kipas angin yang
selalu dibersihkan, serta selalu mencuci dan menyeterika pakaian setelah
digunakan danmenyimpannya dalam lemari.
4. Keluarga dimotivasi untuk menambah sumber pendapatan tambahan melalui
pemanfaatan waktu luang, seperti berdagang atau menjadi pramuwisma paruh
waktu.
5. Mengatasi masalah lingkungan antara lain dengan melakukan penyuluhan
mengenai skabies yang dihadiri oleh kader, wakil dari Puskesmas, dan para
warga. Menyampaikan kepada masyarakat akan pentingnya menjaga higiene
lingkungan dan perilaku berobat yang baik agar tidak terjadinya penularan
skabies.

Penatalaksanaan Permasalahan kesehatan pada keluarga Tn. Ambu dengan

konsep dan prinsip kedokteran keluarga dan mandala of health
1. Bagaimana penatalaksanaan permasalahan kesehatan pada keluarga Tn.
Ambu dan lingkungannya dengan konsep mandala of health?
1. Biologi DM, skabies, gatal-gatal
Rajin kontrol ke dokter untuk mengecek kadar gula darah, rutin dan patuh
mengkonsumsi obat sesuai yang dianjurkan, gatal-gatal jangan di garuk dapat
diberikan bedak pereda gatal. Untuk skabies dapat diberikan krim permetrin
5% pada seluruh tubuh. Edukasi tentang penyebab, gejala, bahaya,
penanganan, dan pencegahan DM & skabies.
2. Perilaku Pemakaian handuk bersama, memakai pakaian berulang kali
Tidak boleh pemakaian barang pribadi bersama seperti baju, celana, handuk.
Rajin merapikan baju, baju yang sudah dipakai langsung di cuci tidak
tingantung atau di pakai berulang kali. Handuk dan pakaian yang lembap di
jemur. Edukasi tentang resiko perilaku buruk yang dapat membahayakan
Tn.Ambu dan keluarga. Penyuluhan tentang phbs.
3. Biopsikososial sosial ekonomi rendah, tetangga menderita skabies,
Edukasi penularan skabies, motivasi untuk lebih giat bekerja
4. Fisik / lingkungan ventilasi dan pencahayaan buruk, rumah sempit, tidak
ada pembuangan sampah.
Memperbaiki ventilasi dan pencahayaan, menyediakan tempat sampah,
rumah rajin dibersihkan dan dirapikan

Gaya Hidup
Penghasilan 700.000/bln untuk 5 anggota
keluarga (pemenuhan kebutuhan primer
merupakan prioritas utama)

KELUARGA

Pasien (Ibu dan anak-anaknya)

- Gatal-gatal >2 tahun yang lalu
- Status generalis dalam batas
Lingkungan Psiko-
normal
Perilaku Sosio-Ekonomi
- Status dermatologik: di seluruh
Kesehatan - Pendapatan keluarga
tubuh terutama daerah lipatan
- Menggunakan rendah
paha dan bokong, sela jari
pakaian yang - Kamar mandi dan jamban
tangan dan kaki terdapat papul
sama berulang menggunakan fasilitas
multipel berukuran milier
kali sebelum umum
sewarna kulit sebagian
dicuci - Dapur digunakan bersama
eritematosa. Juga terdapat
- Menggunakan dengan penghuni
pustul, erosi, dan ekskoriasi yang
handuk kontrakan lain
ditutupi krusta nerah kehitaman.
bergantian
- Tampak bekas garukan (scratch
mark)
- Ditemukan telur sarcoptes
scabiei dari kerokan kulit

Faktor Biologi
Istri dan ketiga Lingkungan Fisik
anaknya menderita - Sinar matahari tidak masuk ke rumah
skabies - Penerangan dengan lampu pijar 25
watt
- Ventilasi kurang
- Rumah terasa lembab
KOMUNITAS - Kebersihan dan kerapian rumah
kurang
Kontrakan padat dengan sanitasi - Sampah berserakan di dalam dan di
buruk luar rumah karena tidak ada tempat
Tetangga sekitar juga menderita sampah
skabies
5b. Bagaimana penatalaksaan permasalahan kesehatan pada kasus berdasarkan konsep
Mandala of Health? 1

The mandala of health(Hancock & Perkins 1985) menyempurnakan bagaimana pola

konsep terjadinya penyakit terhadap individu-individu. Adapun penjelasan untuk pola
konsep mandala of helath :
Body, mind & spirit: kondisi pasien saat ini (usia, diagnosis kerja, DD,
harapan,ketakutan)
Human biology: risiko genetik dan herediter pasien
Personal behavior: perilaku kesehatan pasien
Psycho-socio-economic environment : faktor-faktor psiko-sosio-ekonomi
yang berkontribusi terhadap risiko kesehatan pasien
Physical environment : faktor lingkungan fisik yang berperan dalam risiko
kesehatan pasien
Community: peraturan kesehatan lokal dan nasional, kebutuhan dan
permintaanmengenai kesehatan publik yang berperan dalam risiko kesehatan
pasien
Culture : norma dan budaya

Berdasarkan pola dan penjelasan di atas, Mandala of Health (a model of human

ecosystem) dapat disimpulkan bahwa:
 Manusia terdiri atas 3 bagian meliputi fisik, jiwa, pikiran
Kesehatan pada diri individu dipengaruhi oleh kebiasaan personal, lingkungan,
fisik, unsru biologis, manusia, serta lingkungan pisko-sosio-ekonomi di mana
masing-masing faktor terkait satu sama lain
Kebiasaan personal dan kondisi psiko-sosio-ekonomi mempengaruhi lifestyle
Kebiasaan personal dan unsur psikologis manusia mempengaruhi sick care
system
Kondisi psiko-sosio-ekonomi dan lingkungan fisik mempengaruhi kerja
seseorang
Unsur biologis manusia dan lingkungan fisik mempengaruhi human made
environment