DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

SURAT KETETAPAN KARUMKIT TK. IV 04.07.03

NOMOR : SK / / VI / 2015

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Yuni, Sp. THT

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

Menimbang :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan penugasan klinis an. dr. Yuni, Sp. THT sebagai staf
medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : ..............................
tanggal.............................. perihal : Permohonan surat penugasan
klinis dan rincian dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit.
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik
di Rumah Sakit.
2. Keputusan Karumkit Nomor : .................... tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit san Peraturan Internal Staf Medik
Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah
Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Yuni, Sp. THT sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Yuni, Sp. THT
sebagai dokter spesialis THT di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal

ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan &
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Karumkit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir

dr. Sumanta Sembiring, Sp.B

Mayor Ckm NRP 11980020301271
 Lampiran SK No : /
Tentang
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03 Surat Penugasan Klinis dan Rincian
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR Kewenangan Klinis

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT

dr. Yunie Wulandari,Sp.THT

Disetujui Kemampuan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6
1 Mastoiditis Khronika 3
2 Tumor Hidung 2
3 Tonsilitis 4
4 Tumor Laring 2
5 Ca. Naso Pharing 2

Keterangan Kemampuan Klinis Dokter Spesialis :

Tingkat Kemampuan 1 : mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : mampu mendiagnosis klinis, member terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6
1 Benda Asing dibagian THT 4
2 Perichondritis 4
3 Otitis Eksterna 4
4 Otitis Media 4
5 Cerumen 4
6 Keloid Telinga 4
7 Abses Septum Nasi 4
8 Sinusitis 4
9 Polyp Nasi 4

Disetujui Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6
10 Epistaksis 4
 11 Rhinitis 4
12 Pharingitis 4
13 Peristonsiler Abses 4
14 Laringitis 4

Keterangan Keterampilan Klinis Dokter Spesialis :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervise
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Kepala Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03

dr. Sumanta Sembiring,Sp.B

Mayor Ckm NRP 11980020301271