DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

SURAT KETETAPAN KARUMKIT TK. IV 04.07.03

NOMOR : SK / / VI / 2015

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Pipit Pudja Yananta,Sp.OT
KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

Menimbang :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar
diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. dr. Pipit
Pudja Yananta,Sp.OT sebagai staf medis rumah sakit
sebagaimana surat Nomor : ..............................
tanggal.............................. perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan rincian dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit.
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Karumkit Nomor : .................... tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit san
Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital
ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Pipit Pudja

Yananta,Sp.OT sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Pipit

Pudja Yananta,Sp.OT sebagai dokter spesialis orthopedi di
rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Karumkit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir

dr. Sumanta Sembiring, Sp.B

Mayor Ckm NRP 11980020301271
 Lampiran SK No : /
Tentang
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03 Surat Penugasan Klinis dan Rincian
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR Kewenangan Klinis

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER BEDAH ORTHOPAEDI

dr. Pipit Pudja Yananta,Sp.OT

TIDAK
No KEWENANGAN KLINIS SETUJU KET
SETUJU
1 2 3 4 5
1 Dislokasi Bahu
2 Fraktur Klavikula
3 Fraktur Humerus
4 Fraktur Cruris
5 Fraktur Galeazi
6 Fraktur Montegia
7 Fraktur Radius-Ulna
8 Fraktur Colles
9 Patah Tulang Terbuka
10 Fraktur Kompresi Vertebra
11 Dislokasi Siku
12 Dislokasi Panggul
13 Fraktur Femur
14 Fraktur Patela
15 Ruptur Tendon Achiles
16 Fraktur Olekranon
17 Fraktur Suprakondiler Siku
18 Patah Tulang Terbuka
19 Infeksi tulang (kecuali costae dan skull
20 Arthritis joint (Rheumatoid, Crystal
Deposition, Osteoarthritis, Calsification)
21 Kelainan congenital tubuh (CTEV, dll)
22 Tumor tulang (kecuali costae dan skull)
23 Kelainan otot & saraf tepi (CTS, De
Quervain, HNP, Ganglion, Trigger Finger,
Tumor digiti/wrist/manus)
24 Trauma saraf tepi, otot & tendon
25 Trauma tulang dan sendi lainnya (kecuali
costae dan skull)
26 Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
27 Debridement Fraktur terbuka gr I-II-III
28 Fiksasi eksternal

1 2 3 4 5
29 Amputasi ekstremitas
30 Disartikulasi sendi kecil dan sedang
31 Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson)
32 Tendon repair
33 Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu,
lutut
34 Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF)
33 Nailing : Femur, Tibia
35 Plate & Screw : Femur, Tibia, radius, Ulna,
Humenus, Clavicula
36 K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia,
Tarsalia, Phalanx)
37 Tension band Wiring (tbw) : Olecranon,
Patella, Ankle
38 Biopsi Tulang
39 Perawatan CTEV konservatif
40 Sekwesterektomi / guttering

Karumkit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir

dr. Sumanta Sembiring, Sp.B

Mayor Ckm NRP 11980020301271