DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

SURAT KETETAPAN KARUMKIT TK. IV 04.07.03

NOMOR : SK / / VI / 2015

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. A. Kardinto, Sp. PD

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

Menimbang :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar
diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. dr. A.
Kardinto, Sp. PD sebagai staf medis rumah sakit
sebagaimana surat Nomor : ..............................
tanggal.............................. perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan rincian dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit.
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Karumkit Nomor : .................... tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit san
Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital
ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. A. Kardinto, Sp. PD

sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. A.

Kardinto, Sp. PD sebagai dokter spesialis radiologi di rumah
sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Karumkit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir

dr. Sumanta Sembiring, Sp.B

Mayor Ckm NRP 11980020301271
 Lampiran SK No : /
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03 Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR
Kewenangan Klinis

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

dr. A. Kardinto, Sp. PD

Disetujui Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4
RONGEN
1. THORAX AP/LAT/OBLIQ 4
2. SCHEDEL AP/LAT 4
3. SCHULLER & STENVER 4
4. WATERS 4
5. TMJ 4
6. CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL 4
7. CLAVICULA 4
8. SHOULDER AP/LAT 4
9. HUMERUS AP/LAT 4
10. ELBOW JOINT AP/LAT 4
11. ANTHEBRAHII AP/LAT 4
12. WRIST JOINT AP/LAT 4
13. MANUS AP/LAT 4
14. THORACULUMBAL AP/LAT 4
15. LUMBOSACRAL AP/LAT 4
16. BNO POLOS 4
17. ABDOMEN 3 POSISI (AP, 1/2 DUDUK, LLD) 4
18. PELPIS AP/LAT 4
19. HIP JOINT AP/LAT 4
20. FEMUR AP/LAT 4
21. GENU AP/LAT 4
22. CRURIS AP/LAT 4
23. ANKLE JOINT AP/LAT 4
24. PEDIS AP/LAT 4
USG
25. KEPALA ( ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA) 4
26. CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS 4
27. MAMMAE 4
28. HEPAR 4
29. GALL BLADDER 4
30. PANCREAS 4
31. LIEN 4
32. ILIACAL 4
33. REN 4
34. URETER 4
35. VESICA URINARIA 4
36. PROSTAT 4
37. APPENDIX 4
38. COLON/ MASSA INTRA ABDOMEN 4
39. TESTIS/SCROTUM 4
40. HERNIA INGUINAL/FEMORAL 4
41. UTERUS 4
42. AGNEXA 4
43. KEHAMILAN 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenal gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosa klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu membuat diagnosa klinis, memberi terapi,
pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 :Mampu membuat diagnosa klinis, memutuskan dana dan
mampu menangani problem tertentu secara mandiri hingga
tuntas

Disetujui Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4
PROSEDUR
1. BNO IVP 4
2. COLON IN LOOP 4
3. CYSTOGRAFI 4
4. URETROCYSTOGRAFI 4
5. FISTULOGRAFI 4
6. MAAG DUODENUM 4
7. ESOFAGOGRAFI 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat, atau didemonstrasikan ketrampilan ini
Tingkat Kemampuan 3 : menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Karumkit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir

dr. Sumanta Sembiring, Sp.B

Mayor Ckm NRP 11980020301271