STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa : Bellinda Paterasari Dokter Pembimbing : dr. Hery Susanto, Sp.A

NIM : 030.09.046 Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN

DATA PASIEN AYAH IBU

Nama An. A Tn. J Ny. Y

Umur 7 bulan 29 tahun 28 tahun

Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Perempuan

Alamat Ketanggungan, Brebes

Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan - SMP SMP

Pekerjaan - Karyawan Ibu Rumah Tangga

Penghasilan - Rp4.000.000 -
Rp5.000.000

Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi Umum

No. RM 761532

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ayah kandung pasien pada tanggal
9 Desember 2014, pukul 13.00 WIB, di ruang Wijaya Kusuma Atas.
a. Keluhan Utama : demam

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSU Kardinah diantar oleh kedua orang tuanya dengan
keluhan demam sejak 2 hari sebelum masuk RS. Demam dirasakan naik-turun
tidak menentu waktunya dan dirasakan tinggi dengan perabaan tangan ibu pasien.
Pasien juga menjadi tidak nafsu makan sejak timbulnya demam. Ayah pasien

1
 mengatakan sudah membawa pasien berobat ke dokter spesialis anak di Brebes,
dijadwalkan untuk pemeriksaan darah dan diberi obat, namun pasien tampak
semakin lemas dan demam tak kunjung turun, sehingga orang tua pasien
membawa pasien ke RS. Keluhan BAB cair, mual, muntah, nyeri tenggorok,
mimisan, dan gusi berdarah disangkal.
Di IGD pasien ditangani sebagai observasi febris. Pasien dipasang infus dan
obat-obatan suntik. Pasien lalu diprogram untuk rawat inap di ruang Wijaya
Kusuma Atas.
Pada hari perawatan pertama demam pasien menurun, namun timbul bintik-
bintik kemerahan pada tangan dan kaki pasien. Bintik kemerahan tidak gatal dan
tidak menghilang bila ditekan. Keesokan harinya pasien kembali demam. Siang
harinya, ayah pasien mengatakan terdapat darah pada BAB pasien, darah
berwarna merah kecoklatan, bercampur dengan feses, tidak menetes. Pasien juga
tampak sesak dan ujung-ujung kedua tangan dan kaki pasien teraba dingin,
sehingga pasien dipasang O2 kanul dan cairan infus diganti dengan cairan Haes
dan diberikan 150ml dalam 1 jam.
Pada saat anamnesis (hari perawatan ketiga) pasien masih tampak lemas dan
sesak, terpasang O2 kanul. Ayah pasien mengatakan sudah tidak tampak darah
pada BAB pasien. Makan sedikit dan pasien lebih banyak minum susu/air putih.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Ayah pasien mengatakan
pasien dalam keadaan sehat sebelumnya. Riwayat sakit kuning, malaria, kusta,
penyakit tumor disangkal.
- Tidak ada riwayat operasi
- Tidak ada riwayat trauma
- Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan tertentu
- Adanya riwayat penyakit lain, seperti asma, penyakit jantung, dan sebagainya
disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga di rumah yang mengalami hal yang sama seperti
pasien.

e. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak sedang mengonsumsi ataupun dalam pengobatan tertentu. Saat
keluhan demam timbul, pasien sudah dibawa oleh orang tua pasien berobat ke
dokter spesialis anak di Brebes dan dijadwalkan untuk pemeriksaan darah lusa

2
 harinya. Namun orang tua pasien merasa keadaan pasien semakin memburuk
sehingga memutuskan untuk membawa pasien ke RS.
Kesan: riwayat pengobatan pasien baik karena ibu pasien memiliki perhatian
yang cukup tinggi akan kesehatan pasien.

f. Riwayat Lingkungan Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah pribadi
Keadaan rumah :
Rumah berukuran 8 x 14 m2, berada di wilayah padat penduduk, beratap genteng,
berlantai keramik, dan berdinding tembok. Dasar atap terpasang plafon. Kamar
tidur berjumlah 3, kamar mandi berjumlah 1, terdapat dapur, ruang makan, ruang
tamu, serta teras yang berjumlah 1, berada di depan rumah. Penerangan rumah
bersumber listrik dan dan air minum dari PAM. Jarak septic tank dengan rumah
sekitar 10 meter. Limbah rumah tangga tersalur di selokan. Selokan dibersihkan 1
minggu sekali, tidak ada sampah yang tergenang. Cahaya matahari dapat akses
masuk ke dalam rumah. Ventilasi baik dan rumah tidak terasa lembab. Tempat
bermain anak lebih sering di dalam rumah atau di teras rumah. Lingkungan rumah
terdapat banyak pot tanaman pada tiap-tiap rumah, pada beberapa rumah memiliki
kolam ikan. Ayah pasien mengatakan dalam 1 bulan ini di sekitar rumahnya sudah
ada 2 orang yang terkena DBD dan dirawat di RS.
Kesan : keadaan lingkungan dan sanitasi rumah baik, kemungkinan adanya
genangan air sebagai tempat penyarangan nyamuk Aedes aegypty belum dapat
disingkirkan.

g. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien adalah seorang karyawan. Berpenghasilan kurang lebih
Rp4.000.000,- sampai dengan Rp5.000.000,- per bulan. Ayah menanggung nafkah
untuk istri dan satu orang anaknya. Biaya pengobatan ditanggung lewat oleh diri
sendiri (umum)
Kesan : riwayat ekonomi cukup

h. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kehamilan

Perawatan Antenatal : Pasien merupakan anak pertama. Rutin periksa ke bidan

dan puskesmas 1x/bulan, imunisasi TT2x

Penyakit Kehamilan : tidak ada

3
Kelahiran

Tempat kelahiran : Bidan

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan : Partus normal (spontan)

Masa gestasi : 40 minggu

Keadaan bayi

Berat badan lahir : 3700 gram

Panjang badan lahir : 51 cm

Lingkar kepala : ibu tidak tahu

Langsung menangis : Ya

Nilai APGAR : ibu tidak tahu

Kelainan bawaan : tidak ada

Kesan : Neonatus aterm, lahir spontan, sesuai masa kehamilan. Riwayat

pemeliharaan prenatal dan postnatal baik

4
i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan:

Berat badan lahir 3700 gram. Panjang badan lahir 51 cm.

Berat badan sekarang 7.6 kg. Panjang badan 68 cm. LK 43 cm

(Lihat pemeriksaan khusus)

Perkembangan:

Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan

Psikomotor

Senyum : ibu lupa

Miring : 3 bulan

Mengangkat kepala : 3 bulan

Tengkurap dan berbalik sendiri : 6 bulan

Merangkak : ibu lupa

Duduk : 7 bulan

Berdiri : belum bisa

Berjalan : belum bisa

Berbicara : belum bisa

Gangguan perkembangan :-

Kesan : Saat ini anak berusia 7 bulan. Berdasarkan anamnesis, keadaan

pasien sebelum keluhan saat ini timbul pasien adalah anak yang aktif, pasien
sudah dapat duduk tanpa disanggah. Tidak terdapat gangguan
pertumbuhan dan perkembangan.

j. Riwayat Makan dan Minum Anak

Ibu mengaku memberikan ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan
Usia 6 bulan anak diberikan ASI dan susu formula.
Saat ini (usia 7 bulan) pasien diberikan ASI/PASI dalam sehari kurang lebih 6-
8 kali minum susu, pasien juga diberikan pisang atau wortel yang dilumatkan
oleh ibu pasien, diberikan 2x dalam sehari.

5
 Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan baik.

k. Riwayat Imunisasi

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 2 bulan - - - - -
DPT/ 2 bulan 3 bulan 4 bulan - - -
DT/HB
POLIO 0 , 1 bulan 2 bulan 3 bulan - - -
CAMPAK - - - - - -
HEPATITIS 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
HB0
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

l. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengaku saat ini sedang menggunakan kontrasepsi KB suntik setiap 3
bulan.

m. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Perempuan Laki-laki Pasien

Meninggal Meninggal
Kesan : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 9 Desembet 2014, pukul 13.35 WIB, di ruang Wijaya
Kusuma Atas.

a. Kesan Umum
Kesadaran compos mentis
b. Tanda Vital
- Tekanan darah : -
- Nadi : 124x/menit, reguler, isi dan ketegangan cukup
- Laju nafas : 36x/menit
- Suhu : 37.8 oC (aksila)
c. Data Antropometri

6
 Berat badan sekarang : 7.6 kg
Panjang badan sekarang : 68 cm
Lingkar kepala : 43 cm

d. Pemeriksaan Umum
Kulit : warna putih, tampak petekiae pada kedua tungkai bawah
KGB : tidak teraba adanya pembesaran KGB
Otot, sendi, tulang : tidak ada deformitas, cacat, maupun krepitasi. Tidak ada
tanda radang pada persendian, normotonus, eutrofi.

e. Status Internus
Kepala : mesosefali, UUB teraba datar.
Rambut : Hitam, tampak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (+/+),
mata cekung (-/-)
Hidung : Bentuk normal, simetris, sekret (-/-)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-)
Tenggorok: Faring hiperemis (-). Tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-),
granulasi (-)
Leher : Simetris, pembesaran KGB (-)
Axilla : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Dinding thorax normothorax dan simetris
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, retraksi (+)
subcostal dan supraklavikula
Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan
Perkusi : redup pada ICS IV midclavikula kanan
Auskultasi: Suara nafas vesikuler kanan melemah, rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :

7
 o Inspeksi : datar dan simetris.
o Auskultasi: Bising usus (+) 4x/menit
o Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan epigastrium (-).
Hepar teraba membesar 1/3BH, kenyal, tepi rata, NT(-), Lien tidak teraba.
o Perkusi : timpani di ke 4 kuadran abdomen. Shifting dullness (+)
Inguinal : KGB tidak teraba
Genitalia : Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan
Anorektal : Eritema perianal (-)
Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Hangat +/+ +/+
Akral Sianosis -/- -/-
CRT <2 <2
Oedem -/- +/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 07/12/2014

Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Leukosit 3.7 1000/ul 6.0 17.5
Eritrosit 4.6 1000.000/ul 3.6 5.2
Hemoglobin 10.9 g/dl 10.7 10.1
Hematokrit 31.1 % 31 41
RDW 13.5 % 11.5 14.5
MCV 67.5 U 74 106
MCH 22.6 Pcg 23 31
MCHC 35.0 g/dl 28 32
Trombosit 112 1000/ul 217 497
Netrofil 16.4 % 25 60
Limfosit 74.0 % 25 50
Monosit 9.3 % 1 6
Eusinofil 0 % 15
Basofil 0.3 % 01
LED 1 jam 5 mm/jam 0 15
LED 2 jam 12 mm/jam 0 25
Seroimunologi (dengue blot)
Anti Dengue IgG NEGATIF Negatif
Anti Dengue IgM NEGATIF Negatif
Laboratorium 08/12/2014
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Leukosit 4.0 1000/ul 6.0 17.5

8
Eritrosit 4.6 1000.000/ul 3.6 5.2
Hemoglobin 11.3 g/dl 10.7 10.1
Hematokrit 31.8 % 31 41
RDW 13.6 % 11.5 14.5
MCV 66.1 U 74 106
MCH 23.5 Pcg 23 31
MCHC 35.5 g/dl 28 32
Trombosit 17 1000/ul 217 497
Laboratorium 09/12/2014
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Leukosit 6.8 1000/ul 6.0 17.5
Eritrosit 4.8 1000.000/ul 3.6 5.2
Hemoglobin 11.3 g/dl 10.7 10.1
Hematokrit 31.1 % 31 41
RDW 13.4 % 11.5 14.5
MCV 65.1 U 74 106
MCH 23.6 Pcg 23 31
MCHC 36.3 g/dl 28 32
Trombosit 14 1000/ul 217 497
FESES 09/12/14
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

MAKROSKOPIS

Konsistensi Lembek

Warna Kuning

Lendir NEGATIF

Darah NEGATIF

MIKROSKOPIS

Eritrosit NEGATIF Negatif

Leukosit NEGATIF Negatif

Epitel - Negatif

Silinder NEGATIF

Yeast NEGATIF

9
Amoeba NEGATIF Negatif

Telur cacing NEGATIF

Karbohidrat - Negatif

Lemak -

Protein -

Bakteri NEGATIF

Laboratorium 10/12/2014
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Leukosit 5.5 1000/ul 6.0 17.5
Eritrosit 3.9 1000.000/ul 3.6 5.2
Hemoglobin 9.2 g/dl 10.7 10.1
Hematokrit 25.9 % 31 41
RDW 13.1 % 11.5 14.5
MCV 67.1 U 74 106
MCH 23.8 Pcg 23 31
MCHC 35.5 g/dl 28 32
Trombosit 22 1000/ul 217 497
Laboratorium 11/12/2014
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Leukosit 6.2 1000/ul 6.0 17.5
Eritrosit 3.4 1000.000/ul 3.6 5.2
Hemoglobin 8.1 g/dl 10.7 10.1
Hematokrit 23.2 % 31 41
RDW 13.1 % 11.5 14.5
MCV 67.6 U 74 106
MCH 23.6 Pcg 23 31
MCHC 34.9 g/dl 28 32
Trombosit 44 1000/ul 217 497

Foto rontgen thorax 10/12/2014

10
 Kesan: edema pulmo dengan efusi pleura dextra
V. PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Data Antropometri

11
 Anak laki-laki usia 7 bulan
Berat badan 7.6 kg
Panjang badan 68 cm
Lingkar kepala 43 cm

b. Pemeriksaan Status Gizi

Pertumbuhan persentil anak menurut NCHS adalah sebagai berikut:

BB/U= 7.6/8.4 x100% = 90.47% (Berat badan cukup menurut umur)

TB/U = 68/68.5 x 100% = 99.27% (Tinggi badan normal menurut umur)

BB/TB = 7.6/8.1 x 100% = 93.82% (Gizi baik)

Kesan : Status gizi baik

c. Lingkar Kepala (Kurva Nellhaus)

12
 Kesan: anak laki-laki 7 bulan dengan lingkar kepala 43 cm, mesosefali

VI. DAFTAR MASALAH

- Demam
- Sesak
- Trombositopenia
- Hepatomegali
- Edema paru dan efusi pleura

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN

Pemeriksaan NS-1
Laboratorium darah rutin
Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan GDT
Fungsi hepar (SGOT/SGPT)
Pemeriksaan seroimunologi IgM dengue (ulang)
Uji HI
Foto rontgen thorax AP/RLD

VIII. DIAGNOSIS BANDING

- Demam, trombositopenia, hepatomegali
a. Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)
Derajat 2
Derajat 1
Derajat 3
b. Demam dengue
c. Chikungunya
- Sesak, edema paru, efusi pleura
a. Transudatif
i. Kebocoran plasma karena kerusakan endotel
ii. Malnutrisi

13
 iii. Sindrom nefrotik
iv. Glomerulonephritis
v. Sirosis hepatis
vi. CHF
b. Eksudatif
i. Infeksi pada paru (pneumonia, TBC, dst)
ii. Penyakit kolagen (SLE, rheumatoid arthritis)
iii. Hipotiroid
iv. Keganasan
- Anemia mikrositik normokrom
a. Faktor Nutrisi defisiensi besi
b. Faktor penyakit hemolitik
c. Perdarahan akut
d. Aplastik
- Status gizi baik

IX. DIAGNOSIS KERJA

a. Demam berdarah dengue derajat 2 dengan efusi pleura
b. Status gizi baik

X. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan tanggal 9 Desember 2014, di ruang Wijaya Kusuma Atas
a. Medikamentosa
- IVFD RD 6tpm
Kebutuhan cairan: BB = 7.6 kg
= 100 cc x 6 = 760 cc
Total = 760/32/8tpm
- Inj. Lasix 3x 6mg
- PO PCT 3x 0,8ml
- PO Ambroxol 3x 1/2cth
- PO Psidii 2x 1cth

b. Non-medikamentosa
- Rawat inap ruang biasa
- Pengawasan keadaan umum, tanda vital, dan urin.
- Diet :
Kalori yang dibutuhkan = 7.6 x 100 kkal = 760 kkal
3 x bubur Total Kalori: 760 kkal
8 x 15cc susu Protein : 15 gram
- Edukasi :
a. Menjelaskan mengenai penyakit pasien saat ini, serta rencana
manajemen yang akan diberikan
b. Perbanyak istirahat dan meningkatkan frekuensi minum serta makan-
makanan bergizi sesuai usia dan berat badan.

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

14
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
XII. FOLLOW UP
Tanggal 7 Desember 2014 Rawat hari I
S Demam menurun, terdapat bintik-bintik
kemerahan pada kedua tungkai bawah.
O Nadi: 136x/m, RR: 28x/m, S: 38,5 oC
Leuko: 3700 KU: compos mentis, tampak lemas
Hb: 10.9 Kepala : mesosefali, mukosa bibir dan lidah
basah, UUB datar, mollase (-)
Ht: 31.1
Mata : konjungtiva tidak anemis
Tromb:
112000 Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), wh(-/-)
Anti-dengue Jantung : S1/S2 regular, M (-), G (-)
IgG: (-) Abdomen: datar, BU(+), hepar 1/3BH, lien tidak
teraba, NT epigastrium (-), turgor baik
IgM: (-)
Ekstremitas: oedem (-), akral hangat
A Dengue Hemorrhagic Fever derajat II
P Infus RL 10 tpm
Inj. Cefotaxime 2x 400mg
PCT drop 4x 0.8ml
Ambroxol 3x 1/2cth
Tanggal 9 Desember 2014 Rawat hari III
S Demam (+), perut terasa kembung, sesak (+),
BAB lembek, darah (-), mimisan (-), bintik-
bintik kemerahan (+), rumple leed (+)
O Nadi: 124x/m, RR: 36x/m, S: 37,4 oC
Leuko: 4000 KU: compos mentis, tampak lemas
6800
Kepala : mesosefali, mukosa bibir dan lidah
8 Desember 2014 Rawat hari II
Demam (+), makan-minum (+), sesak (+),
batuk (+) mimisan (-), BAB darah (+)
Nadi: 136x/m, RR: 40x/m, S: 38 oC
KU: compos mentis, tampak lemas
Kepala : mesosefali, UUB datar, mollase (-)
Mata : konjungtiva tidak anemis dan tidak
ikterik. Oedem palpebra (+/+)
Paru : SN Vesikular kanan melemah, Rh(+/+)
halus, wh(-/-)
Jantung : S1/S2 regular, M (-), G (-)
Abdomen: datar, BU(+), hepar teraba 1/3BH,
lien tidak teraba, NT epigastrium (-), turgor
baik
Ekstremitas: oedem (-), akral dingin, petekiae
(+)
Dengue Hemorrhagic Fever derajat II
Inj. Cefotaxime STOP
Infus Haes 6% 150ml selama 1 jam
Sore ulang darah rutin, cek feses rutin
Terapi lanjut
10 Desember 2014 Rawat hari IV
Demam (+), perut tampak mengecil, BAB (+)
darah (-), BAK (+), makan minum (+), sesak (<)
Nadi: 144x/m, RR: 45x/m, S: 37,6 oC
KU: compos mentis, tampak lemas
Kepala : mesosefali, UUB cekung, mollase (-)
15
Tromb: kering, UUB cekung, mollase (-) Mata : konjungtiva tidak anemis, oedem (-/-)
17000
14000 Mata : konjungtiva tidak anemis, mata cekung Paru : SN Vesikular kanan melemah, Rh(+/+)
+/+ basah halus, wh(-/-)
Hb: 11.3
Paru : SN Vesikular kanan melemah, Rh(+/+) Jantung : S1/S2 regular, M (-), G (-)
Ht: 31.8 basah halus, wh(-/-), perkusi redup pada ICS IV
31.1 midclav Abdomen: BU(+), hepar teraba 1/3BH, lien tidak
teraba, shifting dullness (+)
Feses rutin Jantung : S1/S2 regular, M (-), G (-)
Ekstremitas: oedem (-), akral hangat
Leuko: - Abdomen: BU(+), hepar teraba 1/3BH, lien
tidak teraba, shifting dullness (+)
Eritro: -
Ekstremitas: oedem (-), akral hangat
Bakteri: -

A Dengue Hemorrhagic Fever derajat II Dengue Hemorrhagic Fever derajat II

P IVFD RL RD 6tpm Terapi lanjut

Inj lasix 3x 6mg
Foto R Thorax AP/RLD
Terapi lanjut

Tanggal 11 Desember 2014 Rawat hari V 12 Desmber 2014 Rawat hari VI

S Sesak (<<), demam naik turun tidak terlalu Demam (-), sesak (-), buncit (-), BAB (+), BAK
tinggi, BAB (+), BAK (+), makan-minum (+) (+), makan-minum (+)

O Nadi: 128x/m, RR: 40x/m, S: 37,1 oC Nadi: 112x/m, RR: 26x/m, S: 37,6 oC

Leuko: 5500 KU: compos mentis, tampak lemas KU: compos mentis, tampak lemas
6200
Kepala : mesosefali, UUB cekung, mollase (-) Kepala : mesosefali, UUB datar, mollase (-)
Tromb:
22000 Mata : CA (-/-), SI (-/-) Mata : konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik
44000
Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), wh(-/-) Paru : SN Vesikular, Rh(-/-), wh(-/-)
Hb: 9.2
8.1 Jantung : S1/S2 regular, M (-), G (-) Jantung : S1/S2 regular, M (-), G (-)

Ht: 25.9 Abdomen: buncit, BU(+), hepar teraba 1/3BH, Abdomen: datar, BU(+), hepar teraba 1/3BH, lien
23.2 lien tidak teraba, NT epigastrium (-), turgor baik tidak teraba, NT epigastrium (-), turgor baik

R thorax: Ekstremitas: oedem (-), akral hangat Ekstremitas: oedem (-), akral hangat
efusi pleura
dextra

A Dengue Hemorrhagic Fever derajat II Dengue Hemorrhagic Fever derajat II (perbaikan)

Efusi pleura dextra

P Inj. Lasix STOP PO PCT 4x 0.8ml (bila demam)

Terapi lanjut PO Ferriz syr 1x 1cth
PO Ambroxol syr 3x cth

16
 Edukasi
Acc Pulang

XIII. ANALISA KASUS

Dengue Hemorrhagic Fever

Kriteria diagnosis DBD ialah dua atau lebih tanda klinis ditambah tanda laboratoris, yaitu
trombositopenia dan hemokonsentrasi (kedua hasil laboratorium tersebut harus ada) dan
dikonfirmasi lagi dengan pemeriksaan serologi.

Anamnesis

Demam sejak 2 hari SMRS, demam menurun pada hari ke-3 dan kembali demam
keesokan harinya pola demam pelana kuda.
Timbul bintik-bintik kemerahan pada kedua tungkai bawah yang tidak terasa gatal dan
tidak hilang pada penekanan.
Hari perawatan : ditemukan keluhan bintik-bintik kemerahan, sesak, BAB darah.

Pemeriksaan fisik

Suhu tubuh >37.4 oC

Rumple leed (+)
Penumpukan cairan pada jaringan interstitial: oedem palpebra, SN kanan melemah,
perkusi thorax redup pada ICS IV midclavikula kanan, rh (+/+) basah halus, teraba
hepar 1/3BH, shifting dullnes (+).
Gangguan perkusi jaringan: akral dingin
Perdarahan spontan di kulit: petekiae pada kedua tungkai bawah

Pemeriksaan penunjang

Leukopenia (3700 4000): viral infection

Trombositopenia: 112000 17000 14000 22000 44000
Anti-dengue: IgG (-), IgM (-)

17