BAB III

ANALISIS KASUS

Penderita, perempuan berumur 53 tahun, datang ke poliklinik bagian

neurologi RSMH dikarenakan gemetar pada kedua lengan dan tungkai disertai
kesulitan berjalan yang disebabkan kekakuan yang terjadi secara perlahan-lahan.

Berdasarkan keluhan utama, dapat dirangkum gejala yang dialami pasien

yaitu tremor dan rigiditas yang terjadi secara perlahan-lahan. Usia pasien (53 tahun,
dikelompokkan dalam usia tua) merupakan salah satu faktor risiko penyakit
Parkinson, di mana insidensi meningkat dari 20 kasus per 100.000 populasi kurang
dari 70 tahun menjadi 120 kasus per 100.000 pertahun pada populasi di atas 70
tahun.

Dari anamnesis, kronologis gejala yang dialami pasien yaitu: Sejak 2 tahun
yang lalu, penderita mengalami gemetar pada tangan kiri, terutama saat istirahat
dan berkurang saat beraktivitas serta hilang ketika penderita tidur. Penderita juga
mulai merasakan kekakuan di lengan kiri. Sejak 1 tahun yang lalu, gemetar pada
kedua tangan semakin parah, Penderita juga mulai merasakan gemetar di kedua
tungkai, gerakan kedua tangan dan tungkai menjadi lambat dengan langkah kecil-
kecil, disertai kekakuan sehingga penderita sukar berjalan karena saat berjalan
seperti mau jatuh ke depan. Sejak 3 bulan yang lalu penderita merasa gemetar pada
kedua tangan dan kedua tungkai, kekakuan, dan gerakan yang melambat belum
mengalami perbaikan, penderita mulai mengalami kesulitan saat memulai langkah
dan saat akan bangun dari kursi sehingga semakin mengganggu aktivitas penderita
sehari-hari

Berdasarkan kronologis, pada awal onset penyakit pasien mengalami resting

tremor unilateral pada tangan kiri. Selain itu, pasien juga mulai mengalami
kekakuan/rigiditas pada kedua tangan. Gejala ini mengalami progresivitas seiring
dengan berjalannya waktu. Progresivitas ditandai dengan tremor yang juga terjadi
pada tangan kiri dan kedua kaki. Tremor terasa pada tangan kanan juga dirasakan

45
 46

semakin parah. Tanda-tanda bradikinesia juga ada, yang dimulai dari gerakan kedua
tangan dan tungkai menjadi lambat, gangguan gait dengan langkah kecil-kecil,
kemudian diikuti kesulitan untuk memulai berjalan dan bangkit dari duduk. Gejala
rigiditas yaitu keluhan kekakuan juga ditemukan pada pasien ini. Selain itu, ada
pula keluhan penderita sukar berjalan karena saat berjalan seperti mau jatuh ke
depan.

Pada pasien ini fungsi otonom masih baik, hal ini didapat dari riwayat BAB
dan BAK normal. Tanda-tanda gangguan neurokognitif juga belum ditemukan.

Dari riwayat penyakit, penderita tidak pernah mengalami demam yang

diikuti gerakan yang cepat, terpatah-patah dan terus menerus pada keempat
ekstremitas. Penderita tidak pernah mengalami gerakan lambat, terus-menerus,
melentik-lentik seperti penari. Penderita juga tidak pernah mengalami gerakan
seperti melempar cakram. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
Riwayat darah tinggi tidak ada. Riwayat kencing manis tidak ada. Riwayat penyakit
jantung tidak ada. Riwayat stroke tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat
penggunaan obat-obatan antipsikotik jangka panjang dan alkohol tidak ada. Dari
riwayat ini, kemungkinan terjadinya Parkinson sekunder dapat disingkirkan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya kekakuan pada wajah, resting

tremor (+) disertai dengan pill rolling, kekakuan (+) pada kedua tangan dan kaki,
bradikinesia (+), propulsion gait (+), serta gait yang abnormal dengan langkah kaki
yang kecil.

Berdasarkan kriteria Hughes (1992), diagnosis Parkinson dapat ditegakkan

dengan ditemukannya gejala motorik utama antara lain tremor pada waktu istirahat,
rigiditas, bradikinesia dan hilangnya refleks postural. Kriteria diagnosisnya adalah
sebagai berikut:

1. Possible : didapatkan 1 dari gejala-gejala utama

2. Probable : didapatkan 2 dari gejala-gejala utama (termasuk postural
instability) atau 1 dari 3 gejala pertama yang tidak simetris
 47

3. Definite : didapatkan 3 dari gejala-gejala utama atau 2 dari gejala tersebut

muncul dengan salah satunya tidak simetris.

Pada pasien ini didapatkan gejala tremor pada waktu istirahat, rigiditas,
akinesia, dan hilangnya refleks postural. Maka, kriteria Hughes pada pasien ini
adalah definite untuk penyakit Parkinson.
Berdasarkan kriteria klinis yang telah dibuat UK Parkinsons Disease
Society Brain Bank, diagnosis Parkinson dapat ditegakkan apabila memenuhi 3
langkah diagnostik (Tabel 1).

Tabel 1. Kriteria Diagnostik UK Parkinsons Disease Society Brain Bank

 48

Pada pasien ini, ketiga langkah diagnosis telah terpenuhi. Pada langkah 1,
pada pasien didapatkan tanda-tanda bradikinesia, yaitu gerakan kedua tangan dan
tungkai menjadi lambat, gangguan gait dengan langkah kecil-kecil, pasien
mengalami kesulitan untuk memulai berjalan dan bangkit dari duduk. Didapatkan
pula gejala rigiditas, tremor istirahat, serta instabilitas postural. Pada langkah
kedua, beberapa kriteria eksklusi terpenuhi melalui data yang diperoleh dari
anamnesis. Namun, diperlukan pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan
beberapa kemungkinan penyebab lain dari gejala Parkinson pada pasien ini.
Langkah ketiga juga telah terpenuhi, melalui anamnesis yang menunjukkan pada
awal onset penyakit pasien mengalami resting tremor unilateral pada tangan kanan.
Selain itu, pasien juga mulai mengalami kekakuan/rigiditas pada tangan kanan yang
kemudian kekakuan juga terjadi pada kedua lengan dan kaki. Gejala-gejala tersebut
mengalami progresivitas seiring dengan berjalannya waktu. Progresivitas ditandai
dengan tremor yang juga terjadi pada tangan kiri dan kedua kaki. Tremor terasa
pada tangan kanan juga semakin parah. Tanda-tanda bradikinesia juga ada, yang
dimulai dari gerakan kedua tangan dan tungkai menjadi lambat, gangguan gait
dengan langkah kecil-kecil, kemudian diikuti kesulitan untuk memulai berjalan dan
bangkit dari duduk. Gejala rigiditas, yaitu keluhan kekakuan, juga ditemukan pada
pasien ini. Terdapat juga keluhan penderita sukar berjalan karena saat berjalan
seperti mau jatuh ke depan. Namun, penderita menderita mengalami penyakit ini
untuk pertama kalinya, sehingga beberapa kriteria klinis pada langkah ketiga tidak
terpenuhi. Perlu dilakukan pengamatan lebih lanjut pada pasien ini mengenai
respon terapi dan perjalanan penyakit selanjutnya.

Menurut Kriteria Hoehn & Yahr (1967), untuk kepentingan klinis

diperlukan adanya penetapan berat ringannya penyakit dalam hal ini digunakan
stadium klinis.
1. Stadium 1: Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan,
terdapat gejala yang mengganggu tetapi menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat
tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat
(teman)
 49

2. Stadium 2: Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara

berjalan terganggu
3. Stadium 3: Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu
saat berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang
4. Stadium 4: Terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk
jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat
berkurang dibandingkan stadium sebelumnya
5. Stadium 5: Stadium kakhetik (cachectic stage), kecacatan total, tidak
mampu berdiri dan berjalan walaupun dibantu.2
Pada pemeriksaan saat ini, pada pasien ini didapatkan tremor bilateral yang
semakin parah (pada kedua tangan dan kaki), gerakan tubuh yang melambat,
keseimbangan mulai terganggu saat berjalan/berdiri. Maka, berdasarkan temuan-
temuan tersebut, dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini mengalami penyakit
Parkinson stadium klinis 4.
Diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium, CT-Scan, dan MRI untuk menyingkirkan diagnosis banding pada
pasien ini. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan
kadar T3, T4, dan TSH untuk mengevaluasi kemungkinan adanya hipertiroidisme.
Pemeriksaan CT-Scan dan MRI dapat dilakukan untuk mengevaluasi adanya tumor
otak, hidrosefalus, dan tanda-tanda stroke. Diagnosis pasti penyakit Parkinson
dapat ditegakkan melalui pemeriksaan histologis postmortem.
Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini meliputi tatalaksana
nonfarmakologis dan farmakologis. Tatalaksana nonfarmakologis yaitu melalui
komunikasi, informasi, dan edukasi, yaitu dengan menginformasikan kepada pasien
dan keluarga pasien tentang penyakitnya, baik proses penyakit, kondisi yang terjadi
pada pasien, medikasi yang dibutuhkan, pentingnya meminum obat teratur, serta
menganjurkan kepada penderita untuk olahraga yang teratur. Terapi lain yang dapat
dilakukan berupa latihan fisioterapi, terapi okupasi dan psikoterapi. Fisioterapi
dapat berguna untuk mencegah atau mengurangi beberapa efek kekakuan sekunder
dan postur menekuk seperti bahu, pinggul, dan punggung. Fisioterapi juga dapat
meningkatkan keseimbangan dan koordinasi motorik.
 50

Pada pasien ini diberikan terapi farmakologis berupa Levodopa

dikombinasikan dengan Benserazide. Levodopa merupakan golongan obat yang
mengganti dopamine dan merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson.
Pemberian Levodopa bertujuan untuk mengurangi tremor, kekakuan otot dan
memperbaiki gerakan. Penderita penyakit Parkinson ringan bisa kembali menjalani
aktivitasnya secara normal. Terapi farmakologis diberikan karena gejala Parkinson
telah mengakibatkan gangguan fungsional yang cukup berarti pada pasien ini.
Pasien berusia >60 tahun, sehingga pilihan terapinya adalah levodopa. Penderita
dianjurkan untuk kontrol ulang untuk mengevaluasi respon terhadap pengobatan
untuk menentukan diagnosis dan terapi selanjutnya.
Prognosis quo ad vitam pasien ini adalah dubia ad bonam. Hal ini
dikarenakan penyakit Parkinson tidak mengancam jiwa, dan apabila ditatalaksana
dengan tepat progresivitas gejala pada Parkinson dapat berlangsung 20 tahun atau
lebih. Prognosis quo ad functionam pasien adalah dubia, mengingat progresivitas
penyakit Parkinson. Selain itu, respon terhadap terapi pada pasien ini belum
dievaluasi, sehingga prognosis pasien untuk quo ad functionam masih diragukan.
Meskipun demikian, dengan tatalaksana yang tepat, kebanyakan pasien Parkinson
dapat hidup produktif hingga beberapa tahun setelah diagnosis.