Lampiran 6

SURAT KETERANGAN
Nomer:

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama : .............................................................................................................

Jabatan : .............................................................................................................

Nama Rumah Sakit : .............................................................................................................

Alamat Rumah Sakit : .............................................................................................................

Selaku atasan Langsung

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : .............................................................................................................

Alamat Rumah : .............................................................................................................

Adalah benar benar bekerja di rumah sakit ............................... sebagai Dokter Spesialis Konsultan bedah Onkologi.

Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus rawat jalan, rawat inap, Operasi, konsultasi dan jumlah tindakan yang
sudah ditangani oleh yang bersangkutan selama 1 ( satu ) tahun terahir, sebagai berikut:

Periode (Bln/thn/ s/d Jumlah Pasien Jumlah Pasien Jumlah pasien Jumlah Tindakan
Bln/thn Rawat Jalan Rawat Inap operasi

Surat keterangan ini dibuat dalam rangka penilaian kegiatan Bedah Onkologi yang bersangkutan sebagai Spesialis
Bedah Onkologi Rumah sakit.

.........................,...................,.............

...........................................................
Nama: