REFLEKSI KASUS

Stroke Hemoragik

Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh :

Muhammad Hasbi Nur

30101206669

Pembimbing :

dr. Sri Suwarni, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Nama : Muhammad Hasbi Nur

Judul : Stroke Hemoragik

Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas : Kedokteran UNISSULA

Pembimbing : dr. Sri Suwarni, Sp.S

Semarang, November 2017

Pembimbing,

(dr. Sri Suwarni, Sp.S)

 STATUS PASIEN
I. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Demak
No. RM : 174xxx
Di rawat di : Soka (HND & Stroke)
Tanggal Masuk RS: 8 November 2017
II. Data Subyektif
Anamnesa
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Kualitas:
Pasien tidak bisa membuka mata, mengerang, dan menggerakkan anggota
badan, asupan makanan menggunakan NGT, aktivitas tergantung kepada
orang lain
II. Kuantitas:
Pasien tidak sadar sejak awal kejadian
III. Onset: sejak pukul 17.30
IV. Kronologi: Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Sunan
Kalijaga Demak pada tanggal 8 November 2017 pukul 17.30 dengan
penurunan kesadaran setelah pasien beraktifitas sejak pukul 16.00 WIB,
sebelumnya pasien mengeluhkan tangan dan kaki sebelah kanan tidak bisa
digerakkan, nyeri kepala, dan muntah. Keluarga pasien juga mengeluhkan
bicara pasien menjadi pelo dan mulutnya miring ke kiri sejak tangan dan
kaki kanannya lemas. Keluhan gangguan buang air kecil, gangguan buang
air besar, dan trauma disangkal oleh keluarga pasien.
V. Gejala Penyerta: Nyeri kepala (+), muntah (+).
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : pasien belum pernah mengeluhkan hal
serupa
Riwayat Hipertensi :+
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Stroke : disangkal
Riwayat Kejang : disangkal
Riwayat penyakit maag : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(-)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan pasien ditanggung BPJS
III. Data Obyektif
1. Status Present
Kesadaran : Pre-Koma
Tekanan Darah : 210/100 mmHg
Nadi : 98x/m, reguler, isi tegangan cukup
RR : 22x/m
Suhu : 36,8oC
GCS : E1 M1 V1
2. Status Internus
Kepala : mesocephale
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)
Leher
Kaku kuduk :-
Pembesaran KGB :-
 Thorax
Inspeksi : simetris kanan kiri
Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
3. Status Neurologis
Pemeriksaan Motorik
Inspeksi : tidak ada kelainan di ekstremitas superior et inferior,
dx. Et sin.
Palpasi : otot kenyal, tidak ada nyeri atau oedem.
Badan dan Anggota Gerak
1. BADAN
MOTORIK
Respirasi : Dalam batas normal
Duduk : Sulit dinilai
SENSIBILITAS
Taktil : Sulit dinilai
Nyeri : Sulit dinilai
Thermi : Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan
Lokasi : Tidak dilakukan
REFLEK
Reflek kulit perut : Tidak dilakukan
Reflek kremaster : Tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan - -
Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

REFLEK
Dx Sx
Biceps + +
Triceps + +
Hoffman - -
Trommer - -
3. ANGGOTA GERAK BAWAH
MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan - -
Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
REFLEK
Dx Sx
Patella + +
Achilles + +
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechtrew - -

a. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

a. Cara berjalan : Tidak dilakukan
b. Tes Romberg : Tidak dilakukan
b. Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor :-
b. Athetosis :-
c. Alat Vegetatif
a. Miksi : Dalam batas normal
b. Defekasi : Dalam batas normal
Pemeriksaan N. Cranialis
1. N.I ( OLFAKTORIUS) : Tidak dilakukan
2. N II ( OPTIKUS)
tajam penglihatan : Tidak dilakukan
 lapang penglihatan : Tidak dilakukan
melihat warna : Tidak dilakukan
funduskopi : Tidak dilakukan
3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI
(ABDUCENS )
Dx Sx
PERGERAKAN BOLA Sulit dinilai Sulit dinilai
MATA
NISTAGMUS Sulit dinilai Sulit dinilai
EKSOFTALMUS Sulit dinilai Sulit dinilai
PUPIL bulat,isokor, bulat,isokor,
3mm 3mm
STRABISMUS Sulit dinilai Sulit dinilai
MELIHAT KEMBAR Sulit dinilai Sulit dinilai

4. N V ( TRIGEMINUS )
Dx Sx
MEMBUKA MULUT Sulit dinilai Sulit dinilai
MENGUNYAH Sulit dinilai Sulit dinilai
MENGGIGIT Sulit dinilai Sulit dinilai
SENSIBILITAS MUKA Sulit dinilai Sulit dinilai
REFLEK KORNEA Sulit dinilai Sulit dinilai
REFLEK MASSETER Sulit dinilai Sulit dinilai
5. N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DAHI Sulit dinilai Sulit dinilai
MENUTUP MATA Sulit dinilai Sulit dinilai
LIPATAN NASOLABIAL Sulit dinilai Sulit dinilai
MENGGEMBUNGKAN Sulit dinilai Sulit dinilai
PIPI
MEMPERLIHATKAN Sulit dinilai Sulit dinilai
GIGI
 MENCUCUKAN BIBIR Sulit dinilai Sulit dinilai
PENGECAPAN 2/3 Sulit dinilai Sulit dinilai
ANTERIOR LIDAH
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
DETIK ARLOJI Sulit dinilai Sulit dinilai
SUARA BERBISIK Sulit dinilai Sulit dinilai
TES WEBER Sulit dinilai Sulit dinilai
TES RINNE Sulit dinilai Sulit dinilai
TES SCHWABACH Sulit dinilai Sulit dinilai
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Sulit dinilai
Sensibilitas faring : Sulit dinilai

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring : Simetris
Berbicara : Sulit dinilai
Menelan : Sulit dinilai
Nadi : Sulit dinilai
9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : Sulit dinilai
Memalingkan kepala : Sulit dinilai

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : Sulit dinilai
Tremor lidah : Sulit dinilai
Artikulasi : Sulit dinilai

IV. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratotium
Hb : 14,4 g/dl Trombosit : 298 ribu/uL
Ht : 42,2 %
Leukosit : 19,9 ribu /uL
Ureum : 26,3 mg/dl Kalium : 3,43
Creatinin : 0,8 mg/dl Natrium : 144,92
Cholesterol : 248 mg/dl Calsium : 8,49
HDL : 42 mg/dl Klorida : 102,06
LDL : 131,1 mg/dl Magnesium : 2,0
Trigliserida :460 mg/dL
SGOT : 25 mg/dL
SGPT : 22 mg/dL
Asam urat : 8,0 mg/dL.
B. CT-SCAN Kepala
Siriraj Stroke Score (SSS)

Kesadaran (x2,5) CM 0
Somnolen 1
Coma 2
Muntah (x2) Tidak 0
Ya 1
Nyerikepala (x2) Tidak 0
Ya 1
Diastolic blood pressure 0,1 0,1xd
(x0,1)
Atheroma (x-3) Terdapathipertensi 0
1
Konstante -12

SSS > 1 : Stroke hemoragik

SSS -1 s/d 1 : Meragukan CT scan
SSS < -1 : Stroke non hemoragik
SSS : (2,5 x 2) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) (3x1) - 12) =4 (Stroke
Hemoragik)

Algoritma Gajah Mada

1. Penurunan kesadaran : (+)
2. Nyeri kepala : (+)
3. Reflex babinsky : (-)
Skor Hasanuddin
1 Tekanan darah
1. Sistole 200, diastole 110 7,5
2. Sistole 200, diastole 110 1
2 Waktu terjadinya serangan
3. Sedang bergiat 6,5
4. Tidak sedang bergiat 1
3 Sakit kepala
5. Sangat hebat 10
6. Hebat 7,5
7. Ringan 1
8. Tidak ada 0
4 Kesadaran menurun
9. Langsung beberapa menit s/d 1 jam 10
10. 1 jam s/d 24 jam setelah onset 7,5
11. Sesaat tapi pulih kembali 6
12. 24 jam sesudah onset 1
13. Tidak ada 0
5 Muntah proyektil
14. Langsung beberapa menit s/d 1 jam 10
sesudah onset
15. 1 jam s/d 24 jam sesudah onset 7,5
16. 24 jam sesudah onset 1
17. Tidakada 0
Interpretasi :7,5 + 6,5 + 7,5 + 7,5 + 7,5 = 36,5 (Stroke hemoragik)
V. Assesment
1. Diagnosa utama
a. Diagnosa Klinis
Penuruna kesadaran
b. Diagnosa Topis
Subkorteks serebri hemisfer sinistra
 c. Diagnosa Etiologi
Stroke Hemoragik /DD: perdarahan disekitar kapsula interna dan
korona radiata

VI. Initial Plan

a. Masalah
Penuruan kesadaran
VII. Terapi
Medikamentosa
1. O2 3 liter/menit
2. Inf. RL 20 tpm
3. Injeksi asam traneksamat 6 x 1 gram
4. Injeksi piracetam 3x3 gram
5. Injeksi citicolin 2x500 mg
6. Injeksi omeprazole 1x1 amp
7. Injeksi vit. K 3x1 amp
8. Sucralfat Syrup 3x1 C
VIII. Edukasi
A. Keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakit pasien.
B. Pasien dipantau untuk minum obat secara teratur, istirahat total, menjaga
kondisi tubuh.
C. Pasien dipantau melatih menggerakkan tangan dan kaki yang mengalami
kelemahan.
D. Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah dan jangan makanan
makanan berlemak.
E. Pasien diminta untuk kontrol kembali dan disarankan untuk melakukan
fisioterapi.

IX. Prognosis
Ad sanam : dubia ad malam
Ad vital : ad malam
Ad fungsional : dubia ad malam