REFLEKSI KASUS

Bells Palsy
Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)
Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh :
Muhammad Hasbi Nur
30101206669

Pembimbing :
dr. Sri Suwarni, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Nama : Muhammad Hasbi Nur

Judul : Bells Palsy
Bagian : Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas : Kedokteran UNISSULA
Pembimbing : dr. Sri Suwarni, Sp.S

Semarang, November 2017

Pembimbing,

(dr. Sri Suwarni, Sp.S)

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. A
Umur : 19 th
Alamat : Balerejo RT2/RW3 Dempet Demak
Pekerjaan : Karyawan Wiraswasta
No. CM : 174xxx
Pemeriksaan tgl : 10 November 2017
II. DAFATAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal No Masalah pasif Tanggal

1 Paresis N.VII sinistra perifer 10/11/2017

III. SUBYEKTIF

A. Anamnesis (autoanamnesis)

Keluhan Utama : Perot wajah sisi kanan

RPS

Lokasi : Wajah sisi kanan

Onset : Keluhan muncul sejak 2 hari SMRS
Kualitas : Pasien mengeluh saat bercermin wajahnya perot ke kanan dan
kelopak mata kiri tidak dapat menutup sempurna sehingga mata kiri terasa
perih.
Kuantitas : Setiap saat. Pasien merasa malu dengan wajahnya yang perot,
rasa pedih di mata membuat pasien tidak nyaman.
Kronologis : Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluh perot pada wajah sisi
kanan ketika bangun tidur pagi hari. Sebelumnya penderita mengeluh kelopak
mata kiri sulit dikedipkan dan mata kiri terasa perih. Saat ini kelopak mata kiri
tidak dapat menutup rapat. Bibir atas bawah tertarik ke kanan namun bisa
tertutup rapat. Bicara lancar, lidah tidak deviasi, masih bisa merasakan
makanan. Tidak ada gangguan pendengaran. Kemudian pasien periksa ke poli
saraf RSUD Sunan Kalijaga Demak.
Pasien mempunyai kebiasaan sering mengendarai sepeda motor tanpa helm
dan pasien menggunakan kipas angin yang menghadap ke wajahnya saat tidur
malam hari.
Faktor yang memperberat : Terkena angin
Keluhan penyerta : Mata sebelah kiri pedih

RPD : Pasien sebelumnya belum pernah sakit seperti ini. Riwayat trauma kepala
disangkal, Riwayat hipertensi disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat
diabetes mellitus disangkal, riwayat kejang disangkal, riwayat maag disangkal,
riwayat alergi obat disangkal, riwayat merokok disangkal, riwayat konsumsi alcohol
disangkal
 RPK : Riwayat keluarga yang mempunyai sakit dengan keluhan yang sama seperti
pasien disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal,
riwayat diabetes meliitus disangkal.

R. Sosek : Pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya pengobatan ditanggung

oleh keluarga. Kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

Tekanan darah : 120/80

Nadi : 80x

Frekuensi nafas : 20x

Temperatur : 36,8

Kepala dan Leher

Bentuk & posisi : Mesocephal

Conjungtiva anemis : -/-

Sclera ikterik : -/-

Rongga mulut & gigi : dbn

Kelenjar getah bening : dbn

Rongga Dada dan Abdomen

Rongga dada Rongga abdomen

Inspeksi : Simetris Simetris

Palpasi : Stem Fremitus Ka=Ki Supel

Perkusi : Sonor Timpani

Auskultasi : Ronki (-) Peristaltik (+) normal

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Sensorium : GCS E4V5M6

Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : -

Tanda Kerniq : -/-

Tanda Brudzinski

Neck sign : -
Chick sign : -
Symphisis sign : -
Leg sign : -/-

Nn. Craniales

NERVUS I

Subyektif : dbn
Dengan Bahan : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS II Kanan Kiri

Tajam penglihatan : dbn

Lapang penglihatan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Melihat warna : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS III, IV, VI Kanan Kiri

Kelopak mata : dbn dbn

Gerak bola mata : dbn dbn
Strabismus : - -
Nistagmus : - -
Eksoftalmus : - -
Bentuk pupil : isokor isokor
Ukuran pupil : 2,5 mm 2,5 mm
Refleks cahaya : dbn dbn
Diplopia : - -

NERVUS V

Membuka mulut : dbn

Mengunyah : dbn
Menggigit : dbn
 Sensibilitas wajah
- Taktil : normal
- Nyeri : normal
- Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS VII Kanan Kiri

Motorik

Mimik : 100% 70%

Mengerutkan dahi : 100% 30%
Menutup mata : 100% 30%
Tersenyum : 100% 70%
Bersiul : 100% 70%

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Produksi kelenjar Ludah : dbn dbn

NERVUS VIII Kanan Kiri

Suara berbisik : dbn dbn

Detik arloji : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes webber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS IX

Pengecapan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sensibilitas faring : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS X

Arcus faring : simetris

Berbicara : dbn
Menelan : dbn
Nadi : regular
Ocullo cardiac : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : + +
Memalingkan kepala : + +

NERVUS XII

Lidah

Tremor : (-)
Atropi : (-)
 Fasikulasi : (-)
Artikulasi : (-)

Ujung lidah sewaktu Istirahat : normal

Ujung lidah sewaktu Dijulurkan : normal

Sistem Motorik

Trofi : Eutrofi
Tonus otot : Normotonus
Kekuatan otot : 5 / 5
5 / 5
Gerakan : B / B
B/ B
Refleks

Refleks Fisiologis

Kanan Kiri

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)
Patella : (+) (+)
Akhiles : (+) (+)

Refleks Patologis

Babinski : (-) (-)

Oppenheim : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Hoffman-trommer : (-) (-)
Klonus lutut : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Skala Ugo Fisch

n.VII sinistra

Istirahat 20 x 70% =14

Mengerutkan dahi 10 x 30% =3

 Menutup mata 30 x 30% =9

Tersenyum 30 x 70% = 21

Bersiul 10 x 70% =7

Total = 54 (Derajat Sedang)

VI. RESUME PEMERIKSAAN

Telah diperiksa pasien laki-laki 19 tahun dengan keluhan wajah perot ke

kanan, mata kiri perih, dari pemeriksaan ditemukan kelemahan n.VII perifer
sinistra

STATUS PRESENS
Sensorium Sadar penuh
Tekanan Darah 170/100 mmHg
Heart Rate 80 x/menit
Respiratory Rate 20 x/menit
Temperatur 36,8
STATUS NEUROLOGIS
Sensorium GCS E4 V5 M6 = 15
NERVI KRANIALIS
N. VII Paresis N VII perifer sinistra
REFLEKS FISIOLOGIS
Kanan Kiri
Biceps / Triceps
+/+ +/+
Patella/Achilles +/+ +/+
REFLEKS PATOLOGIS
Babinsky Kanan Kiri
 - -
Kanan Kiri
Hoffman / Tromner
-/- -/-
KEKUATAN MOTORIK
5 5
5 5

VII. DIAGNOSIS

Diagnosa Klinis : Paresis N. VII perifer sinistra

Diagnosa Topis : N. VII perifer sinistra
Diagnosa Etiologi : idiopatik
VIII. PENATALAKSANAAN

i. IPTx
Metil prednisolon 2 x 16 mg
Neurotropik vit 3 x 1
Mecobalamin 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Aziclovir 5 x 400 mg
Fisioterapi (latihan otot-otot wajah dan massage wajah)
Memakai kacamata untuk pelindung mata, menggunakan obat
tetes mata
ii. IPMx
Monitoring KU dan TTV
Monitoring gerakan
Monitoring kekuatan
Monitoring reflek fisiologis dan patologis
Monitoring N. Craniales

IX. PROGNOSIS

Qua ad Vitam : dubia ad bonam

Qua ad Sanam : dubia ad bonam

Qua ad Fungsionam : dubia ad bonam