51

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. A

Ruang rawat : Asoka
Diagnosa medik : P3A0PP SPT dengan retensio plasenta

NO HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

KEPERWATAN
1. Senin, Perfusi perifer NOC: Jam 13.00 WIB
21-08-17 tidak efektif Manajemen Cairan S:
berhubungan 10.00 1. Memonitor tanda-tada klien mengatakan badanya lemas
dengan penurunan WIB vital klien mengatakan badanya pucat
konsentrasi O:
hemoglobin 10.00 2. memonitor hasil Lab TTV
ditandai dengan WIB yang relevan dengan TD : 90/60 mmHg
:pengisian kapiler retensi cairan ( ND : 62 x/menit
> 3 detik,nadi misalnya; peningkatan RR : 20 x/menit
perifer menurun berat jenis,peningkatan T : 36,5 x/menit
atau tidak BUN,penurunan Hematokrit : 18 %
teraba,warna kulit hematokrit) Hemoglobin : 6,1 gr/dl
pucat, CRT: lebih dari 3detik
Urin : 350 cc
10.00 3. menjaga intake asupan
WIB yang akurat dan catat
output
 52

10.00 4. memberikan cairan

WIB yang tepat Diviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
- NaCl berat cukup sedang ringan ada
- RL Skala outcome besar deviasi
- Tranfusi PRC 1 1 2 3 4 5
kantong
1.Tekanan 1
11.00 5. memberikan terapi darah sistol
WIB IV,seperti yang
2.Tek.darah 1
ditentukan :
diastol
- Ceftriaxone
- Cefotaxim 3.Tek.Nadi 2
- Asam Tranexamat 4.Urine output 3

11.00 6. memberikan diuretik 5.Capillary 5

WIB yang di resepkan refil

A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi

P : Intervensi 1- 6 dilanjutkan

Perawat Shif Pagi

(Rahmad Azis N & Tri Wulandari)

 53

N HARI/ DIAGNOS JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

O TGL A
KEPERW
ATAN
2. Senin, Nyeri akut NOC: Jam 13.00 WIB
21-08- berhubunga Manajemen nyeri S:
17 n dengan 10.00 1. melakukan klien mengatakan nyeri
agen WIB pengkajian nyeri P : Nyeri karena pasca lahirnya plasenta scera manual.
pencedra komperhensif yang Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
fisiologi meliputi lokasi, R : Klien mengeluh nyeri pada abdomen
ditandai karateristik, S : Skala nyeri 5
dengan frekuensi, kualitas, T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul
tampak dan pencetus.
meringis,gel O:
isa 10.00 2. mengobservasi klien tampak meringis
Frekuensi WIB adanya pentunjuk klien tampak gelisah
nadi nonverbal mengenai TTV
meningkat ketidaknyamanan TD : 90/60 mmHg
terutama pada ND : 62 x/menit
mereka yang yang RR : 20 x/menit
tidak dapat T : 36,5 x/menit
berkomunikasi
secara efektif Tidak Jarang Kadang- Sering Secara
pernah menunjuka kadang menunju konsisten
Skala outcome menunjuka n menunjuka kan menunjukan
10.00 3. memastikan n n
WIB perawatan anelgesik 1 2 3 4 5
bagi pasien di
lakukan dengan 1.Mengenali 4
kapan nyeri
pemantauan yang terjadi
ketat 2.Menggambarka 5
n faktor
peneyebab
3.Menggunakan 4
 54

tindakan
pengurangan
10.00 4. mengevaluasi (nyeri) tanpa
WIB bersama pasien dan analgesik
tim kesehatan 4.Menggunakan 4
analgesik yang
lainnya, mengenai direkomendasikan
efektifitas tindakan 5.Melaporkan 3
pengontrolan nyei nyeri yang
terkontrol
yang pernah di
gunakan
11.00 sebelumnya
WIB A : Masalah nyeri akut belum teratasi
5. memberikan P : Intervensi 1- 5dilanjutkan
informasi mengenai
nyeri, seperti Perawat Shif Pagi
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri di
rasakan,
(Rahmad Azis N & Tri Wulandari)
 55

NO HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

KEPERWATAN
3. Senin, Resiko NOC: Jam 13.00 WIB
21-08-17 ketidakseimbangan Monitor Cairan S:
cairan ditandai 10.00 1. menentukan klien mengatakan terasa darahnya masih banyak keluar
dengan perdarahan WIB jumlah dan klien mengatakan badanya masih terasa lemas
jenis intake klien mengatakan kadang-kadang malas untuk minum
cairan atau O:
asupan cairan TTV
serta kebiasaan TD : 90/60 mmHg
eliminasi ND : 62 x/menit
RR : 20 x/menit
10.00 2. mengecek T : 36,5 x/menit
WIB kembali asupan Hematokrit : 18 %
dan Hemoglobin : 6,1 gr/dl
pengeluaran CRT: lebih dari 3detik
pada semua Urin : 350 cc
pasien dengan Perdarahan 1200 cc
terapi Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
intravena, terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
infuse Skala outcome 1 2 3 4 5
subkutan,
kateter urin, 1.Tekanan darah 2

10.00 3. memonitor 2.Denyut Nadi 2

WIB warna, Radial
kuantitas, dan 3.Keseimbangan 3
berat jenis urin intake dan
output dalam 24
jam
10.00 4. mencatat ada 4.Kelembaban 3
WIB tidaknya membran
 56

vertigo pada mukosa

saat bangun
dari tidur, 5.Hematokrit 2
berdiri
A : Masalah Resiko ketidakseimbangan cairan belum teratasi
P : Intervensi 1- 4dilanjutkan

Perawat Shif Pagi

(Rahmad Azis N & Tri Wulandari)

 57

NO HARI/T DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

GL KEPERWATAN

4. Senin, Risiko syok NOC: Jam 13.00 WIB

21-08- ditandai dengan Manajemen S:
17 kekurangan Hipovolemik klien mengatakan banyak perdarahan
volume cairan 10.00 1. memonitor status klien mengatakan badanya masih terasa lemas
WIB hemodinamik
(meliputi TD, O:
nadi, CVP, TTV
TD : 90/60 mmHg
10.00 2. memonitor ND : 62 x/menit
WIB adanya tanda- RR : 20 x/menit
tanda di hidrasi, T : 36,5 x/menit
misalnya turgor Hematokrit : 18 %
kulit buruk, CRT Hemoglobin : 6,1 gr/dl
terlambat, nadi CRT: lebih dari 3detik
lemah, membrane Urin : 350 cc
mukosa kering Perdarahan 1200 cc
10.00 3. memonitor Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada
WIB adanya sumber- berat
sumber Skala outcome 1 2 3 4 5
kehilangan cairan
1.Tekanan darah 2
10.00 4. memonitor sistolik &
WIB adanya tanda diastolik
reaksi transfuse 2.Nadi lemah 2
darah dengan atau halus
tepat 3.Akral 3
 58

10.00 dingin,kulit
WIB 5. memonitor lembab/basah
rongga mulut dan 4.Pucat 3
kekeringan dan
mukosa yang 5.Lesu 3
pecah

A : Masalah Resiko syok belum teratasi

P : Intervensi 1- 5 dilanjutkan

Perawat Shif Pagi

(Rahmad Azis N & Tri Wulandari)

 59

NO HARI/T DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

GL KEPERWATAN

5. Senin, Intolerasi NOC: Jam 13.00 WIB

21-08- aktivitas Terapi aktivitas S:
17 berhubungan 10.00 1. membantu klien klien mengatakan berkeringat jika bergerak
dengan WIB untuk memilih klien mengatakan belum bisa mandiri jika mau BAB,BAK kekamar mandi
ketidakseimbanga aktivitas dan Klien mengatakan ia juga penggunakan pempers
n antara suplai pencapaian tujuan
dan kebutuhan melalui aktifitas O:
oksigen ditandai yang konsisten Kekuatan tonus otot lemah
dengan frekuensi dengan Klien nampak banyak berbaring di tempat tidur
jantung kemampuan fisik, Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
meningkat lebih fisiologis dan terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
dari 20 persen social Skala outcome 1 2 3 4 5
dari kondisi 10.00 2. membantu klien
istirahat WIB untuk 1.Saturasi 3
mengindetifikasi oksigen ketika
dan memperoleh beraktivitas
sumber-sumber 2.Frekuensi nadi 2
yang diperlukan ketika
untuk aktifitas- beraktivitas
aktifitas yang di 3.Kecepatan 3
10.00 inginkan berjalan
WIB 3. membantu klien 4.Kekuatan 4
untuk tubuh bagian
mengindentifikasi atas
10.00 aktivitas yang 5. Kekuatan 4
WIB bermakna tubuh bagian
4. menciptakan bawah
 60

lingkungan yang
aman untuk dapat A : Masalah Intolerasi aktivitas teratasi sebagian
melakukan P : Intervensi 1,2,4 dilanjutkan
pergerakan otot
10.00 secara berkala Perawat Shif Pagi
WIB sesuia indikasi
5. memberikan
kesempatan
keluarga untuk
terlibat dalam (Rahmad Azis N & Tri Wulandari)
aktivitas dengan
cara yang tepat
 61

NO HARI/T DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

GL KEPERWATAN

6. Senin, Defisit NOC: Jam 13.00 WIB

21-08- penegetahuan Pengajan proses S:
17 tentang retensio 10.00 penyakit klien mengatakan sudah mengetahui penyebab dia sering perdarahan
plaasenta WIB 1. mengkaji tingkat setelah melahirkan karena kurangnya kontraksi
berhubungan pengetahuan klien mengatakan jika hamil lagi,dia akan memeriksakan kehamilannya
dengan kurang pasien terkait Klien mengatakan gejalah penyakitnya lemas dan pucat
terpapar inormasi dengan proses
ditandai dengan penyakit yang O:
menunjukan spesifik TTV
presepsi yang 10.00 2. menjelaskan TD : 90/60 mmHg
keliru terhadap WIB tanda dan gejala ND : 62 x/menit
masalah. yang umum dari RR : 20 x/menit
penyakit sesuai T : 36,5 x/menit
kebutuhan Klien nampak belum mengerti tentang penyakit yang dialaminya
Tidak ada Pengetah Pengetah Pengetah Pengetah
penegtah uan uan uan uan
10.00 3. menjelaskan Skala outcome uan terbatas sedang banyak Sangat
WIB mengenai proses banyak
penyakit sesuai
1 2 3 4 5
kebutuhan
1.Tanda dan gejala 2
penyakit
10.00 4. memberikan
2. Tanda dan gejala 2
WIB informasi pada
komplikasi
pasien mengenai
kondisinya,sesuai 3.Sumber informasi 2
kebutuhan terpercaya terkait
penyakit
4.tahu kapan untuk 2
 62

mendapatkan
10.00 5. memberikan bantuan dari
WIB informasi seorang
mengenai professional
pemeriksaan kesehatan
diagnostic yang 5. pentingnya 2
tersedia sesuai istirahat yang
kebutuhan cukup

A : Masalah Defisit pengetahuan belum teratasi

P : Intervensi 1- 5 dilanjutkan

Perawat Shif Pagi

(Rahmad Azis N & Tri Wulandari)