Prinsip-Prinsip Dokumentasi Proses Keperawatan Pada

Asuhan Keperawatan Anak Sakit

PENDAHULUAN
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai
bukti kewenangan individu (Edelstein 1990)
Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara melakukan
pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang
dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990)
Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses
keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/ asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat
dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang
mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan,
merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.
Oleh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada proses
keperawatan meliputi Standard I : Dokumentasi Pengkajian keperawatan, Standard II :
Dokumentasi Diagnosa keperawatan, Standard III : Dokumentasi Perencanaan keperawatan,
Standard IV : Dokumentasi Implementasi, Standard V : Dokumentasi Evaluasi.
Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam proses
dokumentasi. Oleh karena itulah penulis menagmbil dokumentasi keperawatan pada asuhan
keperawatan dengan gangguan rasa aman dan nyaman yang digunakan sebgai bahan kajian dan
untuk meningkatkan pengetahuan penulis serta untuk memnuhi tugas mata ajar dokumentasi
keperawatan

Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan

A. Konsep Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya
tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)
Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai
Alat komunikasi anggota tim
Biling keuangan
Bahan pendidikan
Sumber data dalam menyusun NCP
Audit keperawatan
Dokumen yang legal
Informasi statistik
Bahan penelitian
2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)
Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca)
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada
setiap langkah kegiatan keperawatan
2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang
penting tentang keadaannya
3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat
mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian
sampai evaluasi
5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi
atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat
6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien
mempunyai masalah yang berbeda.
7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus
disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar
tidak mudah dihapus.
9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang
benar kemudian ditanda tangani.
10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis
11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data
terakhir.
12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

3. Proses Dokumentasi Keperawatan

a. Pengkajian
- Mengumpulkan Data
- Validasi data
- Organisasi data
- Mencatat data
b. Diagnosa Keperawatan
- Analisa data
- Identifikasdi masdalah
- Formulasi diagnosa
c. Perencanaan / Intervensi
- Prioritas Masalah
- Menentukan tujuan
- Memilih strategi keperawatan
- Mengembangkan rencana keperawatan
d. Pelaksanaan / implementasi
- Melaksanakan intervensi keperawatan
- Mendokumentasikan asuhan keperawatan
- Memberikan laporan secara verbal
- Mempertahankan rencana asuhan
e. Evaluasi
- Mengidentifikasikan kriteria hasil
- Mengevaluasi pencapaian tujuan
- Memodifikasi rencana keperawatan
4. Prinsip- Prinsip Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Asuhan
Keperawatan Anak Sakit
I. PENGKAJIAN
a. Proses yang berkesinambungan, diterapkan di seluruh tahap penyelesaian masalah.
b. Dasar pengambilan keputusan.
c. Terdiri dari pengumpulan, pengelompokan, dan analisis data.
d. Dilakukan secara menyeluruh (bio-psiko-sosiokultural-spiritual).

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas
terhadap masalah kesehatan/proses hidup yang aktual maupun potensial (NANDA).
Perawat menginterpretasi dan membuat keputusan tentang data yang telah dikumpulkan.
Komponen: PES (problem, etiology, symptom).
Jenis: aktual, risiko, potensial.

III. PERENCANAAN
Prinsip:
1. Memahami konsep dan karakterisik tum-bang anak.
2. Memahami hubungan anak dengan pengasuh
3. Melibatkan keluarga
4. Orientasi
5. Menciptakan lingkungan yang kondusif
6. Meminimalkan trauma fisik
7. Universal precaution
8. Membantu keperluan pasien
Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :
1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.
2. Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.
3. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.
4. Rencana tindakan harus logis dan operasiona
5. Berikan tanda tangan dan nama jelas
IV. IMPLEMENTASI
Menerapkan intervensi yang dipilih dan melakukan umpan balik
Prinsip:
1. Jangan menawarkan pilihan apakah bersedia dilakukan tindakan atau tidak
2. Beri kesempatan anak memilih tempat dilakukannya tindakan
3. Jangan membohongi anak bahwa tindakan yang akan dilakukan tidak menimbulkan rasa sakit
4. Jelaskan tindakan secara singkat dan sederhana
5. Perkenankan anak untuk mengeluh/menangis jika terasa sakit
6. Jangan berbisik kepada perawat lain atau keluarga di depan anak
 7. Berpikir positif dan asertif
8. Waktu tindakan sesingkat mungkin
9. Libatkan keluarga.

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi
Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak
boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang
tidak digunakan
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan
(lupa)
5. Gunakan kata kerLa akbf, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga
tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan.
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang
mempunyai resiko tambahan.
10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi
kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk
memperjelas maksud.
V. EVALUASI
Perawat mengumpulkan, mensortir, dan menganalisis data untuk menentukan apakah
tujuan tercapai, perlu modifikasi rencana, perlu alternatif.
Macam Evaluasi
1. Evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat /
setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ditulis pada catatan perawatan
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit
tanpa pusing
2. Evaluasi Sumatif SOAPIER
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai
waktu pada tujuan
 Ditulis pada catatan perkembangan