Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KEHILANGAN TRANSKIP NILAI

Kepada Yth.
Kepala Bagian Akademik Universitas Respati Yogyakarta
Di
Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya:


Nama Mahasiswa : Rizaldy Wahyudi Hartono Sitohang
NIM : 08110304
Fakultas : Ilmu Kesehatan
Program Studi : S1 Kesehatan Masyarakat
Tahun Masuk : 2008

Dengan ini menyatakan bahwa Saya pernah menerima Transkip Nilai, tetapi
karena kelalaian dokumen tersebut hilang.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat, atas Perhatiannya Saya ucapkan
terimakasih.

Kupang ( NTT), 24 Mei 2012

Yang Membuat Pernyataan

Rizaldy W. H. Sitohang

Tembusan
1. Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
2. KPS Prodi S1 Kesehatan Masyarakat

Anda mungkin juga menyukai