Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG

Jl. Urip Sumoharjo no. 34-36 Jombang

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
1. Nama : .........................................................................................................
2. No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
3. Umur* :
a. 0-1 bulan
b. > 1 bulan 1 tahun
c. > 1 tahun 5 tahun
d. > 5 tahun 15 tahun
e. > 15 tahun 30 tahun
f. > 30 tahun 65 tahun
g. > 65 tahun
4. Jenis kelamin* :
a. Laki-laki
b. Perempuan
5. Penanggung biaya pasien* :
a. Pribadi _ Asuransi Swasta
b. ASKES Pemerintah
c.Perusahaan ( PT. .......................)
d. JAMKESMAS
6. Tanggal Masuk RS : ................................................................ Jam .

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden :
Tanggal : ..................................................................................Jam ..................................
2. Insiden: ..............................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
a. Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
b. Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
c. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*:

a. Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 b. Pasien
c. Keluarga / Pendamping pasien
d. Pengunjung
e. Lain-lain .............................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
a. Pasien
b. Lain-lain .............................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien* :
a. Pasien rawat inap
b. Pasien rawat jalan
c. Pasien UGD
d. Lain-lain .............................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden :
Lokasi kejadian .......................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)* :
a. Anak dan Subspesialisasinya
b. Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
c. Anastesi dan Subspesialisasinya
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden :
Unit kerja penyebab ............................................................................... (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
a. Kematian
b. Cedera Irreversibel / Cedera Berat
c. Cedera Reversibel / Cedera Sedang
d. Cedera Ringan
e. Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
a. Tim : terdiri dari : .................................................................................................
b. Dokter
c. Perawat
d. Petugas lainnya .....................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* :
a. Ya
b. Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit
kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
................................................................................................................................................

Pembuat Laporan : ........................................................ Penerima Laporan : .......................

Paraf : ............................................................................. Paraf : ..........................................
Tgl Terima : ................................................................... Tgl Lapor : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

a. BIRU
b. HIJAU
c. KUNING
d. MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

i. Petunjuk pengisian seperti dalam buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien (IKP) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) tahun 2007

halaman 11-23

Alur dan Format Laporan akan terus disempurnakan agar sederhana dan mampu laksana.