TATA LAKSANA

IDENTIFIKASI PASIEN

Petugas penanggung jawab

1. Seluruh staf dirumah sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemeriksaan fisik,
pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan specimen
lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang
identitas.
2. Perawat yang bertugas ( perawat penanggung jawab pasien )
a. Bertanggung jawab melakukan pemasangan gelang identitas pasien dan
memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang identitas.
b. Memastikan gelang identitas terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan
data, gelang identitas harus diganti dan bebas coretan.
3. Kepala ruangan.
a. Memastikan seluruh staf di unit kerja memahami prosedur identifikasi pasien
dan menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden
tersebut.
4. Tim Keselamatan Pasien
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik
oleh kepala ruangan
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

1.1. Dokumen / alat terkait yang harus tersedia.

1. Kebijakan
1. PMK No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang keselamatan pasien rumah
sakit.
2. Peraturan direktur tentang kebijakan pelayanan RS
2. SOP Identifikasi Pasien, SOP Pemasangan Gelang Identitas.

1.2. Prosedur pemakaian gelang identitas

a) Persiapan
Alat-alat :
Gelang identitas pasien (Biru untuk pasien laki-laki, merah muda untuk
pasien perempuan)
Berkas rekam medis
Alat tulis
b) Pelaksanaan
Siapkan gelang identitas pasien sesuai jenis kelamin
Isi label gelang tangan dengan identitas pasien ( nama pasien, tanggal lahir,
dan nomer rekam medis ).
Sampaikan salam
Lakukan Enam Langkah Cuci Tangan handwash/ handrub
Perkenalkan diri dan jelaskan maksud dan tujuan

1
 1. Assalamualaikum/ selamat pagi/siang/malam ibu nama saya .....akan
memasangkan gelang tangan identitas di pergelang tangan kiri dengan
tujuan untuk memastikan identitas dan pencegahan kekeliruan dalam
tindakan medis yang akan kami lakukan.
2. Pasangkan gelang identitas pada salah satu pergelangan tangan pasien atau
extremitas lain sesuai kondisi masing-masing pasien.
3. Beritahukan kepada pasien bahwa gelang tangan identitas harus selalu
terpasang selama pasien dirawat di RSIA MUSLIMAT Jombang.
4. Jelaskan manfaat gelang identitas antara lain untuk
a) Sebagai identitas pasien rawat inap RSIA Muslimat
b) Sebagai identitas gender (biru laki-laki, merah muda perempuan)
c) Mencegah kekeliruan identitas diri pasien
d) Mencegah kesalahan pemeriksaan dan tindakan
e) Mencegah kesalahan pemberian obat
f) Mencegah kesalahan pemberian transfusi
5. Jelaskan bahwa berbahaya bila menolak, melepas atau menutupi gelang
identitas tersebut
6. Jelaskan kepada pasien/ keluarga untuk mengingatkan petugas medis
apabila akan melakukan pemeriksaan, tindakan dan pemberian obat tidak
melakukan konfirmasi nama atau pengecekan pada gelang identitas
7. Lakukan Enam Langkah Cuci Tangan handwash/ handrub
8. Ucapkan terima kasih kepada pasien/ keluarga.

1.3. Karakteristik gelang identifikasi

1. Gelang warna biru untuk pasien laki laki, ukuran 2 x 15 cm ( dewasa ), ukuran
1,5 x 10 cm ( neonatus dan anak anak ) dengan 14 lubang penjepit.
2. Gelang warna merah muda untuk pasien perempuaan, ukuran 2 x 15 cm
( dewasa ), ukuran 1,5 x 10 cm ( neonatus dan anak anak ) dengan 14 lubang
penjepit.
3. Kancing gelang warna merah untuk pasien yang memiliki riwayat alergi obat.
4. Kancing gelang berwarna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh.
5. Kancing gelang berwarna ungu untuk pasien yang tidak boleh dilakukan
resusitasi.

1.4. Penggunaan gelang identitas

1. Gelang digunakan dominan dipergelangan tangan, sebelumnya pasien/
keluarganya harus dijelaskan dahulu.
2. Jika tidak bisa dilengan tangan, maka dapt digunakan di ektremitas bawah. Jika
lingkarnya tidak muat maka dapat dikenakan digunakan pasien dengan posisi
yang tampak terlihat, pada kondisi pasien ganti pakaian, maka gelang identitas
harus diikutkan pada pakaian yang baru.
3. Jika pasien dipindahkan ke unit lain, maka petugas medis yang mengantarkan
mengkonfirmasikan ulang identitas dan menginformasikannya kepada petugas

2
 medis pada unit penerima dan menyerahkan rekam medis pasien kepada unit
penerima.
4. Gelang identitas dilepaskan hanya jika administrasi pemulangan pasien telah
lengkap

1.5. Identifikasi pasien secara umum

1. Semua pasien harus diidentifikasi secara tepat sebelum mendapatkan intervensi di
rumah sakit misalnya pengobatan, prosedur tindakan/ operasi, pemeriksaan rutin
dan peresepan obat.
2. Pada gelang pasien harus dicantumkan tiga aspek yaitu:
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir pasien
c. Nomor rekam medis pasien.
3. Nama pasien tidak boleh disingkat dan harus sesuai dengan apa yang tertera pada
rekam medis pasien.
4. Gelang pasien tidak boleh dicoret dalam hal ini penulisan yang salah harus
diganti dengan gelang pasien yang baru.
5. Semua pasien rawat inap harus memakai gelang pasien yang sudah sesuai dengan
prosedur.
6. Identifikasi ditulis tangan jika sistem elektronik tidak bisa digunakan dan tetap
mencantumkan 3 aspek sesuai point 2. Identitas ditulis menggunakan tinta warna
hitam dengan dasar warna putih.
7. Pasien harus mendapat penjelasan mengenai maksud dan tujuan identifikasi
pasien.
8. Sebelum gelang pasien dikenakan pada pasien harus dilakukan pengecekan
terlebih dahulu.
9. Ketika menanyakan identitas pasien, pertanyaan terbuka lebih diutamakan
daripada pertanyaan tertutup misalnya siapa namanya? , bapak/ibu memiliki
riwayat alergi ?
10. Jika pasien tidak dapat diajak komunikasi atau dalam kondisi tidak sadar , maka
identifikasi pasien dapat dilakukan dengan menyesuaikannya dengan kartu
identitas yang ada pada atribut yang dikenakan pasien misalnya KTP atau SIM.
Jika tidak didapatkan kartu identitas maka dapat ditanyakan pada orang yang
membawa pasien tersebut atau keluarga. Ketentuan point ini harus lebih
diperhatikan, sehingga ketika pasien sudah sadar maka ketepatan identifikasi
pasien dapat dikonfirmasikan kembali kepada pasien sendiri dengan syarat
kondisinya layak konfirmasi.
11. Semua gelang identitas pasien hanya mengenakan satu gelang identitas pada salah
satu pergelangan tangan atau ekstremitas lain sesuai dengan kondisi pasien.
12. Untuk pasien neonates yang lahir di RSIA Muslimat , ibu pasien menggunakan 2
gelang identitas yaitu satu untuk identitas ibu dan satunya untuk identitas bayi
sesuai dengan jenis kelamin bayinya.
13. Pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lain tetap harus dilakukan identifikasi
ulang sesuai prosedur yang telah dijabarkan diatas.

3
1.6. Identifikasi pasien secara khusus
1. Prosedur identifikasi neonatus
a. Gelang identitas pasien neonatus berisi identifikasi ibu yang melahirkan pasien
jika nama pasien neonatus belum teregristasi, nomer rekam medis, dan tanggal
lahir.
b. Setelah nama neonatus teregristasi, identifikasi mengenai ibu pasien dapat
digati dengan identifikasi pasien tersebut.
c. Gelang idetifikasi neonatus berukuran panjang 5 cm, lebar 3 cm, dengan
penjepit tunggal dan 14 lubang jepitan atau disesuaikan dengan produk
keluaran pabrik penyedia gelang identifikasi neonatus.
d. Gelang warna biru untuk bayi laki laki dan merah muda untuk bayi
perempuan.
2. Prosedur identifikasi pasien dengan alergi
a. Pasien harus dipastikan memiliki riwayat alergi atau tidak sebelum rawat
inap/diobati.
b. Identifikasi alergi berupa kancing berwarna merah dikenakan di gelang
identitas pasien.
c. Nama obat yang alergi harus dicacat pada rekam medis pasien.

3. Prosedur identifikasi pasien dengan resiko jatuh.

a. Pasien dengan resiko jatuh adalah pasien penurunan kesadaran, kesadaran
berubah (Baby blues sindrom), mendapatkan obat yang memiliki efek sedasi,
pasien post operasi, pasien pernah jatuh sewaktu dirawat.
b. Identifikasi resiko jatuh berupa kancing berwarna kuning dikenakan di gelang
identitas pasien.
c. Asesmen Resiko Jatuh
Setiap pasien rawat inap anak-anak dilakukan asesmen awal resiko jatuh
menggunakan Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty. Resiko rendah jika skor 7-
11 dan resiko tinggi jika skor 12. Pada pasien dengan resiko tinggi
dipasangkan gelang identitas tambahan berwarna kuning. Pada pasien rawat
inap dewasa dilakukan asesmen dengan Skala Resiko Jatuh Morse. Resiko
rendah jika skor 0-24, resiko sedang jika skor 25-44, dan resiko tinggi jika
skor 45. Dan pasien dengan resiko tinggi diberi gelang identitas tambahan
berwarna kuning.
d. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen resiko jatuh saat awal rawat inap
menggunakan skala resiko Morse atau Humpty Dumpty.

4. Prosedur identifikasi pasien yang tidak boleh dilakukan resusitasi

a. Do Not Resusitation adalah dimana pasien atau keluarga tidak mau atau
menolak untuk dilakukan resusitasi
b. Setiap pasien rawat inap yang tidak mau dilakukan resusitasi dipasang kancing
gelang berwarna ungu.
c. Pasien atau keluarga menandatangani lembar DNR yang diketahui dan ditanda
tangani oleh dokter dan perawat.

4
1.7. ALOGARITMA

Pasien MRS

Pasien opname Pasien menjalani

melalui UGD/ Poli Tindakan Khusus
Apakah terdapat Rekam Medis
sebelumnya
Ya Tidak

Periksa kesesuaian identitas Lengkapi data pasien

pasien pada Rekam Medis pada Rekam Medis baru

Lakukan identifikasi warna dan ukuran (bayi/

anak/ dewasa) gelang terhadap pasien
KUNING BIRU MERAH MUDA
MERAH Resiko Jatuh Laki-laki Perempuan
Resiko alergi

Buat gelang identitas berisi nama,

tanggal lahir, dan nomer rekam medis

Periksa kesesuaian data pada gelang identitas dengan pasien

Lakukan prosedur pemasangan gelang identitas pada tangan pasien

Lakukan identifikasi pasien untuk menetahui kesesuaian data pasien dan

gelang identitas sebelum melakukan prosedur tindakan

Pastikan gelang identitas terpasang dengan BAIK, periksa setiap

pergantian jaga perawat/ bidan. Bila ada kesalahan data SEGERA
ganti. JANGAN mencoret atau menimpa tulisan.