ASUHAN KEPERAWARTAN PADA KLIEN ...........

DENGAN DIAGNOSA MEDIS...................... DI RUANG.........

RUMAH SAKIT

Tgl. Masuk : ..
Jam : ..
No. RM : ..
Tgl. Pengkajian : ..

A.IDENTITAS

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :
Penanggung :
jawab
:

Cat :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1.KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

4. RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi Penyakit pembuluh darah
Diabetes Militus Penyakit Darah
TBC Lain - lainnya

Cat :

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1.POLA MANAJEMEN KESEHATAN PERSEPSI KESEHATAN
Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :

Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :

Cat :

2. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : Mandiri
Eliminasi 1 : Dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur 2 : Perlu bantuan orang lain
Berpindah 3 : Bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
Ambulasi
Selama Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : Mandiri
Eliminasi 1 : Dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur 2 : Perlu bantuan orang lain
Berpindah 3 : Bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
Ambulasi
Cat
3. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Pola istirahat Sebelum sakit Selama Sakit
a. Waktu tidur

b. Jumlah

c. insomnia

Cat :

4. POLA NUTRISI METABOLIK

Pola Nutrisi Sebelum Sakit Selama Sakit
a. Jenis

b. Porsi

c. Frekuensi

d. Diet Khusus

e. Makanan yg
disukai

f. Pantangan

g. Kesulitan
menelan

h. Gigi Palsu

Cat :
5.POLA ELIMINASI
Pola Eliminasi Sebelum Sakit Selama Sakit
a. BAB
Frekuensi

Konsistensi

Warna

b. BAK
Frekuensi

Warna

Cat :

6. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Pola Sebelum Sakit Selama Sakit
a. Berbicara

b. Bahasa

c. Tingkat Ansietas

d. Perubahan
Sensasi

Cat :
7.POLA TOLERANSI STRES-KOPING
Sebelum Sakit Selama Sakit

Cat :

8. POLA HUBUNGAN PERAN

Pola Sebelum Sakit Selama Sakit
a. Status Perkawinan

b. Pekerjaan

c. Kualitas bekerja

d. Hub. Dengan orang

lain

e. Sistem dukungan

Cat :
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum

Kesadaran
GCS
TD : Suhu : RR : Nadi :
Berat Badan Tinggi Badan

2. Pernafasan
Kualitas :

Batuk :

Sputum :

Bunyi Jantung :

Catatan:

3. Metabolik - integumen
Warna : Suhu Kulit :

Lesi : Turgor :

Gatal-gatal: Memar :

Mulut : Edema :

Gusi: Gigi :

Kulit: Mukosa :

Catatan:
 4. Dada /Thorak
Bentuk dada :

Suara pernafasan :

Abnormalitas Suara :

Nyeri tekan :
Catatan :

5. Payudara
Ukuran dan bentuk:

Warna aerola:

Kelainan payudara dan puting:

Aksila:

Catatan :

6. Abdoment
Bising usus :

Kembung:

Teraba massa/tumor :

Ascites:

Nyeri tekan :

Hepar :

Catatan :
 7. Genetalia

8. EKSTREMITAS
Kekuatan otot :

Pergerakan sendi :

Kelainan Ekstrimitas :

Edema :

Catatan:

9. Neuro sensori
Pupil :

Keseimbangan gaya berjalan :

Genggaman tangan :

Otot kaki :

Kondisi emosi :

Proses berpikir (ingatan,keputusan) :

Catatan:
 10. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :

Radiologi:

ECG :

Usg :

Lain-lain :

11. Terapi /pengobatan / penatalaksanaan

 ANALISA DATA

Nama Pasien :
Umur :
No register :
DATA FOKUS MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien :
Umur :
No register :
No Diagnosa Keperawatan Tgl Tgl Paraf
Dx ditemukan Teratasi
 PELAKSANAAN TINDAKAN (Implementasi)

Nama Pasien :
Umur :
No register :
Waktu No
Implementasi Paraf
Hari/tgl DX
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Umur :
No register :
Waktu No
Evaluasi (Hasil) Paraf
Hari &Tgl DX