DIAGNOSIS DAN TERAPI PULPITIS

No. Dokumen:
DAFTAR SPO/BPG.03 -PKM KJ/2015
TILIK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 September 2015
Halaman : 1 dari 2 Ditetapkan oleh
Puskesmas Kepala Puskesmas : drg. Junaidah
Kecamatan NIP.
Kebon Jeruk 196507171992032009

Unit : .........................................................................................

Nama Petugas : .........................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

1. Apakah dokter gigi melakukan identifikasi pasien dengan

menanyakan nama, tanggal lahir, nomor rekam medis, alamat
pasien (minimal dua data) dan mencocokan dengan data
rekam medis?
2. Apakah dokter gigi melakukan anamnesa, menanyakan
kepada pasien tentang?
3. Apakah petugas mempersiapkan bahan dan alat yang
diperlukan?
4. Apakah dokter gigi menjelaskan rencana tindakan medis yang
akan dilakukan dan indikasi tindakan?
5. Apakah dokter gigi menjelaskan langkah-langkah tindakan,
komplikasi yang mungkin timbul?
6. Apakah dokter gigi memberi kesempatan pasien untuk
bertanya?
7. Apakah dokter gigi poli mempersilakan pasien untuk berbaring
dengan nyaman di dental unit ?
8. Apakah dokter gigi mencuci tangan dan memakai alat
pelindung diri berupa sarung tangan, masker dan kaca mata
jika perlu?
9. Apakah dokter gigi memastikan kembali lokasi gigi yang
dikeluhkan?
10. Apakah dokter gigi memeriksa keadaan gigi di regio yang
dikeluhkan dengan cara melihat caries yang cukup dalam dan
meluas ke jaringan pulpa dan menjelajahi kavitas dengan
sonde, adanya tumpatan besar atau gigi fraktur?
11. Apakah dokter gigi melakukan pemeriksaan penunjang yaitu,
foto rontgent bila diperlukan, yaitu pada keadaan dimana
lokasi karies secara intraoral tidak terlihat , namun anamnesis
(+)?
12. Apakah dokter gigi menentukan diagnosa berdasarkan hasil
anamnesis dan pemeriksaan intraoral dan hasil rontgent gigi
bila perlu?
13. Apakah dokter gigi memberikan premedikasi kepada pasien
berupa antibiotic dan analgesic?
 DIAGNOSIS DAN TERAPI PULPITIS

No. Dokumen:
DAFTAR SPO/BPG. 10 -PKM KJ/2015
TILIK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 September 2015
Halaman : 2 dari 2 Ditetapkan oleh
Puskesmas Kepala Puskesmas : drg. Junaidah
Kecamatan NIP.
Kebon Jeruk 196507171992032009

14. Apakah dokter gigi memberikan instruksi kepada pasien untuk

kembali setelah obat habis untuk dilakukan pencabutan atau
merujuk pasien untuk dilakukan perawatan saluran akar jika
gigi masih dapat dipertahankan?

Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta,........................................

Pelaksana/auditor