BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. F
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Pria
Alamat : Boom Lama IV RT 05/III Kuningan
Pekerjaan : Pelayar
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bangsal : Dahlia 3
No RM : 526714
Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2017 pukul 11.00
Tanggal pemeriksaan : 12 Juni 2017

II. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan di bangsal Dahlia 3 tanggal 12 Juni 2017 pukul
11.00 WIB secara autoanamnesis.
a. Keluhan Utama : Demam Tinggi
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS. Tugurejo Semarang dengan keluhan
demam yang dirasakan semakin tinggi sejak tiga hari SMRS. Demam
dirasakan seluruh tubuh dan berlangsung terus menerus. Sejak tiga hari
SMRS suhu badan berangsur angsur naik. Pasien mengaku sudah minum
obat penurun panas (Paracetamol) tetapi tidak cukup membaik. Selain itu
pasien mengalami batuk kering yang dirasakan satu minggu SMRS. Batuk
yang dirasakan mengganggu aktivitas sehari hari. Pasien juga merasakan
sesak nafas dan sedikit nyeri terutama ketika batuk muncul, terdapat pilek
 (+), nyeri telan (+), nyeri kepala (+), keringat dingin (+), mual dan muntah
(+), badan lemas (+), tidak nafsu makan (+). Pasien pada saat masuk
RSUD sudah muntah 2x yang cair dan bening. BAB dan BAK dalam batas
normal, nyeri otot (-), nyeri perut (-), kembung (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat maag : disangkal
- Riwayat opname sebelumnya : disangkal
- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan serupa : disangkal
- Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat sakit jantung : disangkal
- Riwayat tumor keganasan : disangkal
- Riwayat maag : disangkal

e. Riwayat Pribadi
- Riwayat merokok : diakui, kira-kira sudah 5 tahun
terakhir, satu hari dapat menghabiskan 1-2 bungkus.
- Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
- Riwayat olahraga : disangkal
- Riwayat pengobatan : disangkal
- Riwayat konsumsi obat : disangkal
- Riwayat konsumsi jamu : disangkal

2
 f. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang pelayar yang sekali berlayar lebih dari tiga bulan.
Pasien tinggal bersama keluarganya yang terdiri dari bapak, ibu dan
kedua adiknya. Tetapi pulang kerumah setiap 3-4 bulan sekali. Biaya
pengobatan selama di RS ditanggung oleh BPJS PBI.

g. Anamnesis Sistem
Keluhan utama Demam tinggi
Kepala Sakit kepala (+), pusing (-), jejas (-), tengkuk kaku (-)
Penglihatan kabur (-), mata sembab (-/-),
Mata
pandangan berputar (-), silau (-).
Hidung pilek (+), mimisan (-), tersumbat (-), penghidu berkurang (-)
pendengaran berkurang (-/-), gembrebeg (-), keluar cairan (-),
Telinga
darah (-).
sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah- pecah (-), gusi
Mulut
berdarah (-), mulut kering (-), lidah kotor (+)
Leher Pembesaran kelenjar limfe (-), JVP (-)
Tenggorokan Sakit menelan (+), suara serak (-), gatal (-)
Sistem respirasi Sesak nafas (+), batuk (+), mengi (-) tidur mendengkur (-)
Sistem Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar
kardiovaskuler (-), keringat dingin (+)
Mual (+), muntah (+), BAB cair warna hitam (-), nyeri perut (-),
Sistem
nafsu makan menurun (+), perut kembung (-),BB turun(-),
gastrointestinal
konstipasi (-).
Sistem Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemes (-),
muskuloskeletal badan pegal (-), lemah (-)
Kencing berkurang dan sedikit sedikit (-), nyeri saat kencing (-),
Sistem
sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih (+),
genitourinaria
anyang-anyangan (-).
Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-)
Ekstremitas atas
Luka (-), kesemutan(-), bengkak(-), kaku (-)
Ekstremitas bawah
Sistem Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-) mengigau (-), emosi tidak
neuropsikiatri stabil (-)
Sistem Kulit pucat (-), gatal (-), bercak merah di daerah yang terkena
Integumentum matahari (-), benjolan di lipatan tubuh (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 10 Juni 2017:
A. Keadaan Umum : tampak sakit sedang
B. Kesadaran : Compos mentis , GCS E4M6V5 = 15

3
C. Vital sign
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 75 x/menit regular, isi dan tegangan cukup kanan dan kiri
- RR : 28 x/menit
- Suhu : 39,4 C peraxiler
D. IMT : 32.1 kg/m2 (Obesitas grade I)
- Tinggi badan :170 cm
- Berat badan : 93 kg
- IMT : 32.1 (Obesitas grade I)
E. Status Internus
1. Kepala : kesan mesocephal, alopesia (-)
2. Kulit : kering (-), pucat (-), hiperpigmentasi(-), hipopigmentasi
(-)
3. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil
direct (+/+), reflek pupil indirect (+/+), edem palpebral
(-/-), pupil isokor (3 mm/ 3 mm).
4. Telinga : serumen (-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus
(-/-), gangguan pendengaran (-/-)
5. Hidung : nafas cuping hidung (-), deformitas (-), sekret (+)
6. Mulut : stomatitis (-), gingivitis (-), bercak eritem palatum (-),
depigmentasi bibir (-), sianosis (-), lidah kotor (+),
faring hiperemis (+)
7. Leher : pembesaran limfonodi (-), otot bantu pernapasan (-),
pembesaran tiroid (-)
8. Thoraks :
a. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, pelebaran SIC (-), sudut
arcus costae normal
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, pulsasi epigastrium,
sternal, parasternal, thrill tidak teraba
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

4
 Auskultasi : BJ I-II regular normal di seluruh katup, suara
jantung tambahan (-), bising jantung (-)

b. Pulmo

Dextra Sinistra
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada AP < LL AP < LL
Retraksi ICS (+) (+)
Hemithorak Simetris Simetris
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Ekspansi dada Tidak ada yang tertinggal Tidak ada yang tertinggal
Taktil fremitus meningkat meningkat
3. Perkusi
Sonor seluruh lapang paru (+) (+)
9 cm -
Pekak hepar
4. Auskultasi
Vesikuler Vesikuler
Suara dasar (-) (-)
Suara tambahan
Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada AP < LL AP < LL
Retraksi ICS (-) (-)
Hemithorak Simetris Simetris
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Ekspansi dada Tidak ada yang tertinggal Tidak ada yang tertinggal
Taktil fremitus meningkat meningkat
3. Perkusi
Sonor seluruh lapang paru (+) (+)
Peranjakan diafragma 5 cm 5 cm

4. Auskultasi
Vesikuler Vesikuler
Suara dasar Ronki Basah Halus Ronki Basah Halus
Suara tambahan di puncak inspirasi di puncak inspirasi

5
 Tampak pulmo anterior Tampak pulmo posterior
Suara dasar
vesikuler

RBH RBH

9. Abdomen
Inspeksi : warna sama seperti kulit sekitar, datar (+), Spider Naevi
(-), caput medusa (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi :
Timpani Timpani Timpani
Timpani Timpani Timpani
Timpani Timpani Timpani

Pekak sisi (-) normal, pekak alih (-)

Batas paru hepar : ICS VI linea mid clavikula dextra
Palpasi : Supel, distensi (-), nyeri tekan umbilicalis (-), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba. Nyeri ketok costovertebra
(-/-).

10. Ektremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary Refill <2 detik / <2 <2 detik / <2
detik detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Urin Rutin (Tanggal 12 Juni 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

6
 Urin Makroskopis
Warna Kuning Tua Kuning muda- kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
PH 6,5 4,8 7,4
Berat Jenis (L) 1,010 g/ml 1,015 1,025
Urin Kimia
Protein Urin Negatif /150 mg/dl Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Erotrosit Negatif Negatif
Leukosit Negatif 10-25 sel/uL Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Negatif
Urin Sedimen
Epitel 23 /lpk 5 15
Leukosit 23 /lpk
Eritrosit 02 /lpk 0-5
Kristal Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Silinder Hyalin Negatif Negatif
Silinder Granula Negatif Negatif
Lain-lain Negatif

2. Darah Rutin ( Tanggal 11 Juni 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 11,3 (H) 10^3/ul 3,8 10,6
Eritrosit 4,89 10^3/ul 4,4 5,9
Hemoglobin 13,80 g/dl 13,2 17,3
Hematokrit 41,20 % 40 52
MCV 84,30 Fl 80 100
MCH 28,20 Pg 26 34
MCHC 33,50 g/dl 32 36
Trombosit 251 10^3/ul 150 440
RDW 12,60 % 11,5 14,5
Eosinofil absolute 0,06 10^3/ul 0,045 0,44
Basofil absolute 0,01 10^3/ul 0 0,02
Neutrofil absolute 4,21 10^3/ul 1,8 8
Limfosit absolute 1,47 10^3/ul 0,9 5,2
Monosit absolute 0,54 10^3/ul 0,16 1
Eosinofil 1,00 (L) % 24
Basofil 0,20 % 01
Neutrofil 66,80 % 50 70
Limfosit 23,40 (L) % 25 40
Monosit 8,60 (H) % 2 8

3. Widal (Tanggal 10 Juni 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
S. Thyphi O 1/80 - Negatif

7
 S. Thyphi H 1/80 - Negatif

4. Foto Polos Thorax PA (Tanggal 12 Juni 2017)

Kesan :
1. Cor : Besar, bentuk, dan letak normal, Aorta baik
2. Pulmo : Corakan Bronkovaskuler meningkat, Tampak
lesi fibrotik dan infiltrat pada perihiler kanan, hilus
tidak menebal, diafragma dan sinus costofrenicus kanan
dan kiri baik

Kesan : Bronkopneumonia, Cor dalam batas normal

5. Pemeriksaan BTA Sputum (Tanggal 12 Juni 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
BTA Sewaktu Negatif - Negatif
Pertama
BTA Pagi Negatif - Negatif

V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
1. Demam tinggi 11. RR: 28 x /menit 17. Eosinofil 1,00 (L)
2. Batuk kering 12. Suhu 39,4 C 18. Leukosit 11,3 (H)

8
 3. Sesak nafas 13. Lidah kotor 19. Limfosit 23,40 (L)
4. Pilek 14. Faring hiperemis 20. Monosit 8,60 (H)
5. Nyeri tenggorokan 15. Taktil fremitus meningkat 21. Kesan Foto Thorax:
6. Tidak nafsu makan 16. Ronki Basah Halus di Bronkopneumonia
7. Badan lemas puncak inspirasi kanan
8. Nyeri kepala
9. Mual dan muntah
10. Keringat dingin

VI. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif
1. Bronkopneumonia 1,2,3,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,17,18,19,20,21

2. Br Faringitis
2. 1,2,3,4,5,6,7,8,12,14,17,18,19,20

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

i. Problem 1: Bronkopnuemonia
Assessment :
1. Ass. Komplikasi
Efusi pleura
Empiema
Pneumothorax
2. Ass. Faktor resiko
Lingkungan (paparan asap / merokok)
Penyakit kronik (ginjal dan paru)
3. Ass. Etiologi
Infeksi bakteri
Infeksi virus
Infeksi protozoa
Infeksi jamur
Aspirasi
Bronkiektasis
Initial plan

a. Ip Dx
- Kultur bakteri
- Spirometri, Analisa Gas Darah

b. Ip Tx
Non farmakologi :

9
 - Edukasi tentang pentingnya mengurangi hingga
menghentikan rokok
- Edukasi mengenai etika batuk
- Istirahat
Farmakologik :
- Infus RL 20 tpm
- Kanul O2 2L/menit
- Inj. Ranitidin 150 mg IV tiap 12 jam
- Paracetamol 500 mg tiap 8 jam p.o (jika demam)
- Inj Cefriaxone 2 vial 1 gram tiap 12 jam
- Erdostein kap 300 mg 3x1

c. Ip Mx
- KU, vital sign dan klinis penderita
- Elektrolit

d. Ip Ex
- Istirahat
- Menjelaskan penyakit pasien dan penyebabnya
- Menjelaskan perlunya melakukan pemeriksaan penunjang
- Menjelaskan terapi yang akan dilakukan
- Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari perilaku yang
dapat memperburuk kondisi pasien seperti merokok
2. Problem II : Faringitis
Assesment
Etiologi : Mikroorganisme ((virus: Rhinovirus, adenovirus, EBV,

virus Influenza), bakterial (grup A streptokokus beta hemolitikus),

fungal))
Faktor resiko : Merokok, Lingkungan kerja yang banyak polusi,
Konsumsi makanan yang dapat mengiritasi faring, paparan udara yang
dingin, menurunnya daya tahan tubuh
Komplikasi : Tonsilitis, Abses peritonsilar, Abses retrofaringeal,
Sinusitis, Laringitis, Epiglotitis

10
Innitial Plan
Diagnosis : Pemeriksaan mikroskopik dengan pewarnaan Gram, Pada

dugaan infeksi jamur, dapat dilakukan dengan pemeriksaan

mikroskopik swab mukosa faring dengan pewarnaan KOH
Terapi :
- Amoksisilin 500 mg 3x1 selama 6-10 hari
- Paracetamol 500 mg 3x1
- Erdostein 300 mg 3x1
- Deksametason 3x0,5 mg selama 3 hari
Monitoring :
- KU
- TTV

Edukasi :
- Edukasi mengenai penyebab penyakit.
- Menjaga daya tahan tubh dengan mengkonsumsi makanan
bergizi dan olahraga teratur
- Berhenti merokok
- Menghindari makan makanan yang dapat megiritasi tenggorok
- Selalu menjaga hygiene mulut dan tangan

11
 PROGRESS NOTE
Problem 13 Juni 2017

S Demam (-), batuk sudah bisa dikeluarkan, sesak sedikit, pilek (-), nyeri
tenggorok (-), nyeri kepala (-), mual muntah (-), keringat berlebih (+),
gatal pada dada dan lengan tangan kanan kiri (+)

O
Kesadaran : CM
TD 130/80mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,4 oC
Thorax : Ronki Basah Halus di basal paru ketika inspirasi
Abdomen : -
Ekstremitas atas kanan kiri dan dada : bercak milier kemerahan

A
Bronkopneumonia, Miliaria

P - Infus RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 150 mg tiap 12 jam
- Paracetamol 500 mg tiap 8 jam p.o (jika demam)
- Inj Cefriaxone 2 vial 1 gram tiap 12 jam
- Erdostein kap 300 mg 3x1
MILIARIA
- Cetirizin tab 10 mg 2x1/hari
- Metilprednisolon 8 mg 3x1
- Mometason oles 2x1

Problem 14 Juni 2017

S Demam (-), batuk sudah bisa dikeluarkan, sesak sedikit, pilek (-), nyeri
tenggorok (-), nyeri kepala (-), mual muntah (-), keringat berlebih (+),
gatal pada dada dan lengan tangan kanan kiri (+)

O
Kesadaran : CM
TD 120/90mmHg
HR : 93 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,4 oC

12
 Thorax : Ronki Basah Halus di basal paru ketika inspirasi
Abdomen : -
Ekstremitas atas kanan kiri dan dada : bercak milier kemerahan

Bronopneumoni
A
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin tiap 12 jam
P
- Paracetamol 500 mg tiap 8 jam p.o (jika demam)
- Inj Cefriaxone 2 vial 1 gram tiap 12 jam
- Erdostein kap 300 mg 3x1
MILIARIA
- Cetirizin tab 10 mg 2x1/hari
- Metilprednisolon 8 mg 3x1
- Mometason oles 2x1

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton, Hall. Buku Ajar Fisiologi

Kedokteran. Edisi 2. EGC, Jakarta: 2006. hal 554.

13
2. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi 3.
Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI, Jakarta: 2000. hal 465.

3. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di

Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Bandung: 2005.

4. Soeparman, Waspadji S. Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 1999. hal: 695-705.
5. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.
Pneumonia Komuniti. Pedoman Diagnosis dan Penalaksanaan di Indonesia.
Jakarta, 2011 (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011)
6. Mandell Al, Wunderink RG, Bartlett JG,
Campbhell GD, Dean NC, Dowell SE, etc. Infectious disease society of
America thoracic society consensus guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Disease 2007;
44:S27-72 (Mandell, et al., 2007)

14