Asuhan Keperawatan Pada An.

D dengan Diagnosa Medis Diare

Di Ruang Abimanyu RSUD Sanjiwani Gianyar
Tanggal 25-28 Februari 2014

I. Identitas Pasien

Nama : An.D
No.RM : 478661
Tempat/Tgl lahir : Singakerta/ 15 juni 2008
Umur : 4 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Bali
Bahasa yang dimengerti : Bahasa Indonesia dan Bali
Agama : Hindu
Nama orangtua/wali : Tn.T
Pendidikan orangtua/wali : SMA
Pekerjaan orangtua/wali : Buruh
Alamat./ No.tlp : Singakerta-Ubud

II. Keluhan Utama

a. Saat MRS : Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah dan diare
5 kali sejak jam 8 pagi
b. Saat pengkajian : saat dilakukan pengkajian pasien masih merasa sakit pada
perutnya, skala nyeri 4 (skala wajah)
III. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluarga mengatakan pada pukul 08.00 pagi pasien mengalami muntah 8 kali dan
mencret 5x, sebelumnya keluarga membawa pasien ke Puskesmas II Ubud untuk
mendapatkan pertolongan pertama sebelum dirujuk ke UGD RSUD Sanjiwani sesaat
setelahnya 11.00 (25/2/2014), setelah di UGD pasien sempat mencret lagi dengan feses
cair, tidak nampak darah.
IV. Riwayat Kesehatan Masa lalu
a. Pre Natal
Ketika hamil ibu pasien mengaku tidak pernah merokok atau minum minuman
beralkohol.
b. Intra dan Post Natal
1. Lama persalinan : 5 jam
2. Saat persalinan : Ibu pasien mengatakan persalinannya cukup umur
3. Komplikasi persalinan : Ibu pasien mengatakan tidak ada masalah dalam
persalinan
4. Terapi yang diberikan : Ibu pasien mengatakan lupa obat apa saja yang
telah diberikan
5. Cara melahirkan : Normal
6. Tempat melahirkan : Bidan

Post natal

1. Usaha nafas : Tanpa bantuan

2. Kebutuhan resusitasi : Ibu pasien mengatakan saat pasien lahir tidak
menggunakan alat bantu nafas
3. Apgar skor : 8
4. Bayi langsung menangis : Ya
5. Tangisan bayi : Kuat
6. Obat-obatan yang dibeerikan
Setelah lahir : Ibu pasien mengatakan tidak ingat
7. Trauma lahir : Tidak ada
8. Narkosis : Tidak ada
9. Keluarnya urin/BAB : Ada
10. Respon psikologis atau prilaku yang bermakna : Ibu pasien mengatakan saat
anaknya telah lahir dan disedot cairan dimulutnya langsung menangis

c. Penyakit yang pernah diderita : Ibu pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah
sakit diare sampai MRS, biasanya sembuh setelah berobat di Puskesmas
 d. Hospitalisasi : Ibu pasien mengatakan pasien baru pertama kali
dirawat di Rumah Sakit
e. Operasi : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah di
operasi
f. Injuri/kecelakaan : Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
mengalami kecelakaan
g. Alergi : Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki
alergi terhadap obat ataupun makanan
h. Imunisasi : Ibu pasien mengatakan anaknya telah
mendapatkan imunisasi lengkap sesuai jadwalnya
i. Pengobatan : Ibu pasien mengatakan jika pasien sakit biasanya
akan diajak berobat ke Puskesmas

V. Riwayat Pertumbuhan
Ibu pasien mengatakan pasien lahir cukup bulan yaitu 9 bulan. Berat badan lahirnya 3,6
kg dengan panjang 46 cm. pasien tidak pernah mengalami penurunan berat badan akibat
sakit atau hal lain. Saat ini berat badan dan tinggi badannya (BB=14,3 kg dan TB =
112cm) sesuai dengan usianya. Tidak ada masalah tumbuh kembang
VI. Tingkat Perkembangan
a. Sosial
Ketika pertama-tam datang, pasien terlihat tertutup dan rewel, namun ketika ditanya
oleh perawat maupun keluarga dari pasien, pasien mau menjawabnya. Pasien mampu
menyebutkan nama temannya serta memakai pakaian sendiri
b. Motorik halus
Pasien dapat menggambar bentuk yang diperlihatkan dengan benar
c. Motorik kasar
Pasien mampu berdiri pada 1 kaki selama 5 detik sepeti seharusnya perkembangan
motorik kasar pada usianya
d. Bahasa
Pasien sudah mampu berbahasa dengan benar. Pasien dapat menyebutkan 4 warna dan
seluruh bahasanya dapat dimengerti
VII. Riwayat Sosial
a. Pengasuh : Ibu pasien mengatakan dirinya dan
suaminya yang mengasuh pasien
b. Pembawaaan secara umum : Pasien nampak menangis dan rewel ketika
akan dimasukan infus ataupun dirawat selang infusnya
c. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu pasien mengatakan hubungan pasien
dengan keluarganya harmonis, pasien mempunyai seorang kakak perempuan yang
sering menemaninya bermain/belajar
d. Hubungan dengan teman sebaya : Ibu pasien mengatakan pasien memiliki
cukup banyak teman disekolahnya. Saat di RS pasien belum mampu akrab dengan
teman sebayanya.

VIII. Riwayat Keluarga

a. Sosial Ekonomi
Ibu pasien mengatakan ia dan suaminnya bekerja sebagai buruh namun
penghasilannya tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhannya serta keluarga. Biaya
RS pasien ditanggung oleh JKBM
b. Lingkungan Rumah
Pasien serta keluarga tinggal dalam keluarga besar dengan 4 kepala keluarga
didalamnya serta seorang kakek dan nenek. Keluarga mengaku dirumah telah
menerapkan pola bersih.
c. Penyakit keluarga
Orang tua pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti hipertensi, DM, ataupun asma
IX. Pola kesehatan
a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Orang tua pasien mengatakan ia dan keluarganya selalu berusaha menjaga kesehatan
anak dan keluarga, makanan yang dimasak pun selalu diusahakan untuk memenuhi
nutrisi keluarganya, dan apabila sakit terlebih anaknya, pasien akan langsung mencari
bantuan kesehatan seperti puskesmas/ dokter swasta.
b. Nutrisi (makanan dan cairan)
Sebelum sakit : ibu pasieng mengatakan pasien makan 3x sehari porsi sedikit saat pagi
dan porsi biasa saat siang serta sore hari, pasien minum air kurang lebih
800cc.
Saat sakit : saat sakit ibu pasien mengaku pasien dipaksa untuk makan karena tidak
mau makan, pasien makan 3x namun hanya kurang lebih 1/3 porsi saja,
pasien minum kurang lebih 400 cc air, pasien sempat muntah kurang lebih
60cc (3x).
c. Aktivitas
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan pasien sudah bias makan sendiri, namun pasien
masih dimandikan oleh ibunya, pasien juga masih dibantu untuk memakai
baju.
Saat sakit :
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/ minum
Mandi
Toileting
Berpakian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ ROM
0 = Mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu alat dan orang lain, 4 =
tergantung total
d. Tidur dan istirahat
 Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai masalah tidur, pasien
tidur pada malam hari pukul 21.00 dan bangun pukul 06.00, sedangkan
tidur siang kurang lebih 1-2 jam.
Saat sakit : ibu pasien mengatakan saat di RS pasien tidur lebih cepat, yakni pukul
19.00 dan bangun pukul 06.00 tidak ada keluhan saat bangun.
e. Eliminasi
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan anaknya BAB 1x sehari tanpa keluhan dan BAK
4-5 x sehari.
Saat sakit : ibu pasien mengatakan pasien BAB sampai 6x dengan konsistensi cair
tidak terdapat darah pada feses sedangkan BAK nya kurang lebih 3x
f. Pola hubungan
Sebelum sakit : di rumah pasien tinggal bersama ayah, ibu, saudara perempuan, paman,
bibi, serta sepupu-sepupunya, pasien biasa bermain bersama kakak dan
sepupu-sepupunya tersebut.
Saat sakit : ibu pasien mengatakan pasien biasanya dijenguk oleh kakak maupun
kerabatnya yang lain pasien.
g. Koping
Ibu pasien mengatakan pasien sering bercerita atau menangis kepadanya apabila ada yang
membuatnya kesal.
h. Kognitif dan persepsi
Ibu pasien mengatakan khawatir dengan kondisi anaknya saat ini, ibu pasien mengaku
tidak mengerti kenapa anaknya bias diare seperti ini sampai di opname, karena
sebelumnya tidak pernah sampai seperti sekarang.
i. Konsep diri
Orang tua mengatakan pasien adalah seorang anak berusia 4 tahun, jenis kelamin laki-
laki, dan merupakan anak ke2 dari 2 bersaudara, orang tua mengaku tidak malu dengan
kondisi anaknya, orangtua pasien berharap agar anaknya dapat segera sehat kembali.
j. Seksual
Ibu pasien mengatakan pasien berjenis kelamin laki-laki.
k. Nilai

X. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : pasien Nampak lemas dan berbaring di tempat tidur, terpasang
infus pada tangan kiri, pasien Nampak rewel dan menangis ketika didekati tim medis.
Tingkat kesadaran : composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
BB : 15,3Kg N : 92x/m T : 37oC
TB : 112Cm RR : 20x/m
b. Kulit
Inspeksi : tidak namapak luka/ bekas luka pada kulit,
Tidak terlihat adanya hiperpigmentasi
Kulit berwarna sawo matang.

Palpasi :
- Turgor kulit elastic
- CRT < 2 detik
- Akral teraba hangat
- Tidak teraba nyeri tekan

c. Kepala
Inspeksi :
- Bentuk kepala simetris (normochepali)
- Tidak Nampak lesi
- Tidak Nampak ubun-ubun cekung
- Persebaran rambut merata
Palpasi :
- Tidak teraba nyeri tekan
- Tidak teraba ubun-ubun cekung
- Tidak teraba benjolan/masa
d. Mata
Inspeksi :
- Konjungtiva ananemis
- Sclera anikterik
- Tidak terlihat edema palpebra
- Pupil isokor
 - Tidak terdapat strabismus/nistagmus
Palpasi :
- Tidak teraba nyeri tekan
- Tidak teraba benjolan
- Tidak teraba peningkatan TIO
e. Telinga
Inspeksi :
- Kedua telinga nampak simetris
- Tidak Nampak adanya serumen
- Tidak terlihat adanya benjolan
Palpasi :
- Tidak teraba nyeri tekan pada tragus
- Tidak teraba adanya masa
f. Hidung
Inspeksi :
- Bentuk hidung simetris
- Tidak nampak adanya secret
- Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Palpasi :
- Tidak teraba masa/benjolan
- Tidak teraba nyeri tekan
g. Mulut
Inspeksi :
- Tidak nampak lesi
- Tidak Nampak gusi berdarah
- Mukosa bibir lembab
- Tidak Nampak stomatitis
Palpasi :
- Tidak teraba benjolan/masa
- Tidak terdapat nyeri tekan
h. Leher
 Inspeksi :
- Tidak nampak lesi
- Tidak nampak hiperpigmentasi
- Tidak nampak kemerahan
- Tidak terlihat pembesaran vena jugularis
Palpasi :
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
i. Dada
Inspeksi :
- Pergerakan dada nampak simetris
- Tidak terlihat pernafasan intercosta
- Tidak nampak retraksi dada
- Tidak nampak bekas luka
Palpasi :
- Tidak teraba benkolan/masa
- Tidak teraba nyeri tekan
- Teraba vocal premitus pada kedua lapang paru
Perkusi:
- Terdengar suara sonor di kedua lapang paru
Auskultasi:
- Terdengar suara nafas vesikuler
Jantung :
Inspeksi :
- Tidak terlihat luka/bekas luka

Palpasi :
- Tidak teraba nyeri tekan
- Tidak teraba benjolan/masa
Perkusi :
 - Suara dullness di ICS 3-5
Auskultasi:
- Terdengar suara S1S2 tunggal regular, tidak terdengar suara tambahan
j. Abdomen
Inspeksi :
- Perut nampak simetris
- Tidak nampak luka/bekas luka
Auskultasi :
- Bising usus 35 x/ menit
Palpasi :
- Teraba distensi pada abdomen
- Ketika dilakukan palpasi pasien mengaku nyeri
Perkusi :
- Terdengan suara timpani
k. Genetalia
Inspelsi :
- Genetalia nampak lengkap
- Kebersihan cukup
Palpasi :
- Tidak teraba masa/benjolan
- Tidak teraba nyeri tekan
l. Ekstremitas
Atas dan bawah
Inspeksi :
- Tidak nampak lesi
- Tidak nampak sianosis
- Terpasang infuse di tangan kiri
Palpasi :
- Akral teraba hangat
- Turgor kulit elastic
- CRT < 2 detik
 - Tidak teraba piting edema

XI. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Februari 2014
Result Unit Expected Values
WBC 14,5 10 3/L 3,6 11,0
GRA 12,0 10 3/L 1,8 7,7
HGB 12,0 g/dL 3,2 17,3
HCT 37,3 % 40,0 52,0

XII. Terapi yang Diperoleh

No Nama Obat Dosis Golongan

1 IVFD RL 20 tpm
2 Paracetamol syrup 3 cth x1 Antipiretik
3 L-Bio 2x1 sct 10 mg Probiotik
4 Zinx 1x1 tablet 20 mg