Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMITO
Alamat :Desa,LemitoKec.Lemito, Kab.Pohuwato

RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS


Lemito, ..

Kepada Petugas :
Poli Umum/ Poli Gigi/ Poli KIA-KB/ Gizi/ PKPR/ Kesling/ MTBS/ P2TB & KUSTA

Dengan ini kami kirimkan pasien :


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :

Mohon diberikan penanganan dan konsultasi selanjutnya

TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai