YAYASAN EFATA

RS. SANTO ANTONIUS JOPU

Jln. Wolowaru Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 Ende NTT MR 10
Telp: +6281319656784 Email: jopurssantoantonius@gmail.com

*Berilah tanda pada pernyataan yang benar

INFORMED CONSENT
PEMASANGAN SELANG NAPAS (INTUBASI ENDO TRACHEAL TUBE)
No. Rekam Medis : ...
Nama Pasien : .. L / P
Tanggal Lahir/Umur : ......Umur : ..

Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberi Informasi : Tanggal
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Diagnosis ( WD dan DD )* Gagal Napas, Gangguan sirkulasi berat, Kondisi Penyakit
kritis yang lain.

2 Dasar Diagnosis* Anamnesa, Tanda Vital, Keadaan Umum, Pemeriksaan fisik,

hasil laboratorium analisa gas darah arteri, maupun
pemeriksaan laboratorium lainnya.

3 Tindakan Kedokteran* Pemasangan Selang Napas ( Endo Tracheal Tube)

4 Indikasi Tindakan* 1. Gangguan/sumbatan jalan napas utama yang tidak bisa

diatasi dengan alat jalan napas biasa.
2. Gangguan kesadaran berat yang menyebabkan pasien tidak
bisa menjaga jalan napas sendiri.
3. Keadaan gagal pernapasan oleh karena gangguan/penyakit
berat di paru-paru.
4. Gangguan sirkulasi berat yang menyebabkan kondisi yang
kritis pada pasien.
5. Penyakit/keadaan kritis lainnya yang mencetuskan keadaan
gagal napas pada pasien.

5 Tata Cara* 1. Memberikan obat bius yang cukup dan tepat untuk
memberikan rasa nyaman kepada pasien selama
pemasangan selang napas.
2. Memberikan pernapasan buatan dengan Ventilasi Tekanan
Positif (bagging) selama pasien dibius.
3. Memasukkan selang napas dengan ukuran yang sesuai
dengan kondisi pasien.
4. Menyambungkan selang napas (ETT) tersebut dengan
bagging dan memberikan pernapasan buatan secara manual
5. Langkah selanjutnya dilakukan sesuai tujuan dan indikasi
pemasangan ETT< misalnya :
a. Bila akan dipasang ventilator, maka segera transfer
pasien ke ruang ICU dan menyambungkan selang ETT
dengan mesin ventilator
b. Bila pemasangan selang ETT hanya untuk menjamin
jalan napas, maka disambungkan dengan alat pemberi
oksigen dinding biasa.

6 Tujuan* Memberikan jalan napas yang lancar dan paten, serta

memberikan pernapasan yang cukup kepada pasien yang
sedang mengalami kegagalan fungsi pernapasan yang berat,
sehingga dapat menjamin kecukupan oksigen bagi seluruh
jaringan dan sel tubuh pasien tersebut

7 Risiko* 1. Perlukaan ringan mulut bagian dalam

2. Risiko infeksi dari luar ke dalam saluran napas
3. Penurunan kondisi lebih lanjut karena kesulitan selama
proses pemasangan selang napas
 YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 Ende NTT MR 10
Telp: +6281319656784 Email: jopurssantoantonius@gmail.com

8 Komplikasi * 1. Henti jantung

2. Refleks vagal
3. Infeksi paru-paru

9 Prognosis * Tergantung kondisi pasien saat itu dan tergantung variasi

anatomi, susunan organ, dan fungsi tubuh yang sangat
berbeda-beda untuk setiap pasien

10 Alternatif* -

11 Lain lain* -

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter....... telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien .... telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama umur ..tahun, L / P *,
alamat , dengan ini menyatakan :
PERSETUJUAN/MENOLAK untuk dilakukannya TINDAKAN terhadap saya /
saya*, bernama ......umur tahun, L / P *, alamat
.. Saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Jopu, .. Jam ..WITA

Yang Menyatakan Saksi Pertama Saksi Kedua

Perawat keluarga

( ) ( ) ( )
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
*Coret yang tidak perlu