YAYASAN EFATA

RS. SANTO ANTONIUS JOPU

PENILAIAN KEBUTUHAN
Jln. Wolowaru Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 Ende NTT EDUKASI
Telp: +6281319656784 Email: jopurssantoantonius@gmail.com

Nama pasien : Tanggal lahir :

Jenis kelamin : Laki laki/perempuan No. Rekam medis :
Kemampuan berbahasa : 1. .............................................................................................. ( baik/cukup/kurang )
2. ............................................................................................. (baik/cukup/kurang)

KEBUTUHAN EDUKASI TUJUAN KEMAMPUAN BELAJAR KESIAPAN BELAJAR

1. Tindakan pencegahan 1. Mulai 1. Dapat mengubah prilaku 1. Siap
2. Intervensi diet menggunakan 2. Dapat menguasai informasi 2. Tertarik
3. Peralatan khusus informasi yang 3. Tidak jelas pada saat ini 3. Tidak tertarik/tidak
4. Pencegahan resiko jatuh didapat mampu
5. Manajemen nyeri 2. Dapat
6. Penyakit khusus mengungkapkan
7. Pengobatan secara lisan
8. Warfarin informasi yang
9. Edukasi diabetes didapat
10. Lain lain :............

HAMBATAN INTERVENSI METODE HASIL

TERHADAP PEMBELAJARAN
HAMBATAN
1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Demontrasi 1. Menunjukan
2. Takut 2. Membatasi materi 2. Diskusi tingkat
3. Tidak tertarik 3. menggunakan 3. Leafleat/handout pengetahuan yang
4. Nyeri/tidak nyaman diharapkan
 2. Membutuhkan
petunjuk
tambahan
5. Gangguan kognitif Penerjemah
6. Hambatan bahasa 4. Mengulangi edukasi
5. Mengedukasi
keluarga
Topik edukasi :............................................. diberikan kepada :....................................................................

Tgl Kebutuha Tujuan Kemampuan Kesiapan hambatan intervensi Metode Hasil Nama/ ttd
n Belajar belajar
Edukasi
Catatan (apabila ada) :..................................................................................................

Topik edukasi :............................................................................................... diberikan kepada :............................................................................

Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Hambatan intervensi Metode Hasil Nama/ttd
Edukasi belajar Belajar

Catatan (apabila ada) :...................................................................................................................